入院前:二甲双胍0.53/日,甘精胰岛素20U,FPG11.0mmol/L,PPG11.8-17.9mmol/l。入院后改用二甲双胍0.53/日,吡格列酮15mg1/日入院后第5天（9月26日）改用门冬胰岛素30早12U-午8U-晚7U日期早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前二甲双胍0.53/日,吡格列酮15mg1/日9.216.410.411.212.19.111.38.99.226.49.47.210.412.38.67.39.236.211.68.98.59.78.29.89.246.711.77.59.56.913.77.49.257.18.57.811.39.37.27.2冬胰岛素30早12U-午8U-晚7U9.266.99.36.68.210.27.05.8冬胰岛素30早13U-午8U-晚7U9.276.17.64.68.45.711.610.59.286.18.77.97.78.08.95.6IMPROVETM研究亚组数据1为期26周、开放、非随机、多中心、观察性研究PRESENT研究亚组数据2为期6个月、前瞻性、观察性研究1、GumprechtJ,etal.IntJClinPract.2009;63(6):966-9722、JangHC,etal.IntJClinPract.2008;62(7):1013-10181、GumprechtJ,etal.IntJClinPract.2009;63(6):966-9722、JangHC,etal.IntJClinPract.2008;62(7):1013-1018空腹早餐后餐后午餐后血糖变化值与基线相比p<0.0001-1.60%HbA1cPRESENT-5.86-3.79-4.6-2.38-3.52-3.73-1.83%晚餐后IMPROVE0.0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-6.0重度低血糖（事件/患者-年）P=0.03521、GumprechtJ,etal.IntJClinPract.2009;63(6):966-9722、JangHC,etal.IntJClinPract.2008;62(7):1013-1018Qayyumetal.AnnInternMed.2008;149:549-60比较平均HbA1c差值(95%CI),%研究总数(患者例数),nWoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007;77:280-5HbA1c(%)时间(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%TidHbA1c改变:2.82%BidHbA1c改变:2.52%诺和锐?30每日二次注射诺和锐?30每日三次注射Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856每日2次注射N（%）Event每日3次注射N（%）Event暴露的患者人数160161重度低血糖1（1%）13（2%）5轻度低血糖37（23%）9130（19%）65不同治疗方案低血糖的风险没有显著性差异Yangetal.DiabetesCare2008;31:852-856Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66Yoshiokaetal.Diab.Res.Clin.Pract.2009;85:47-52Yangetal.DiabetesCare2008;31:852-856HbA1c＜7%达标率（%）77.039.402040608010070.048.5中国2针3针41.021.2美国1-2-3日本1-2-351.365.8每日2次注射每日3次注射中国2型糖尿病防治指南推荐预混胰岛素可作为胰岛素的起始治疗方案在基础胰岛素联合口服降糖药治血糖控制仍不能达标时，转为预混胰岛素治疗可使血糖水平优化，提高血糖达标率预混胰岛素尤其是预混胰岛素类似物只需通过改变注射次数就能实现血糖控制相信各位老师在临床中经常会遇这样的情况，患者在诊断糖尿病之后进行口服降糖药的治疗，随着β细胞功能的不断下降以及病情的进展需要起始胰岛素治疗。开始胰岛素治疗后血糖控制满意，但随着β细胞功能进一步下降，又需要开始胰岛素胰岛素强化治疗方案以达到血糖的长期控制。因此，可以说，起始胰岛素治疗之后，因为β细胞功能的不断下降还需要适时强化胰岛素治疗。新版指南对胰岛素起始治疗方案做出了新的建议,明确指出胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。将每日1-2次预混胰岛素与每日一次基础胰岛素同级推荐，可根据患者具体情况选择胰岛素治疗。BackgroundAddinginsulintooraltherapyintype2diabetesmellitusiscustomarywhenglycemiccontrolissuboptimal,thoughevidencesupportingspecificinsulinregimensislimited.MethodsInanopen-label,controlled,multicentertrial,werandomlyassigned708patientswithasuboptimalglycatedhemoglobinlevel(7.0to10.0%)whowerereceivingmaximallytolerateddosesofmetforminandsulfonylureatoreceivebiphasicinsulinasparttwicedaily,prandialinsulinaspartthreetimesdaily,orbasalinsulindetemironcedaily(twiceifrequired).Outcomemeasuresat1yearwerethemeanglycatedhemoglobinlevel,theproportionofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orless,therateofhypoglycemia,andweightgain.ResultsAt1year,meanglycatedhemoglobinlevelsweresimilarinthebiphasicgroup(7.3%)andtheprandialgroup(7.2%)(P=0.08)buthigherinthebasalgroup(7.6%,P<0.001forbothcomparisons).Therespectiveproportionsofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlesswere17.0%,23.9%,and8.1%;respectivemeannumbersofhypoglycemiceventsperpatientperyearwere5.7,12.0,and2.3;andrespectivemeanweightgainswere4.7kg,5.7kg,and1.9kg.Ratesofadverseeventsweresimilaramongthethreegroups.ConclusionsAsingleanalogue-insulinformulationaddedtometforminandsulfonylurearesultedinaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlessinaminorityofpatientsat1year.Theadditionofbiphasicorprandialinsulinaspartreducedlevelsmorethantheadditionofbasalinsulindetemirbutwasassociatedwithgreaterrisksofhypoglycemiaandweightgain.糖尿病病程中位数9年不论是研究第一年还是研究终点（第三年），仅补充基础胰岛素组需要加用餐时胰岛素治疗组的比例均最大（1st年17.9%、3th年81.6%），而餐时胰岛素或预混胰岛素组需要加用第二种胰岛素的比例明显低于基础胰岛素组。可以看出，仅补充基础胰岛素控制空腹血糖并不能实现血糖长期达标。另外，如图是新版指南也明确肯定了胰岛素类似物的临床优势：胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。可以说，胰岛素类似物的推出的胰岛素发展史上的又一个里程碑，它克服了人胰岛素的固有缺陷，为医生和患者提供了更为安全方便的治疗选择。相信您一定已经想到，仅补充基础胰岛素不能长期控制血糖是因为基础胰岛素无法针对餐后高血糖。另一项研究告诉我们同样的结果，在空腹血糖<5.6mmol/L的病人中，仅有64％的病人HbA1c<7%，而同时控制空腹及餐后血糖均达标的患者中，高达94％的患者其HbA1c达到了<7％的控制目标。因此，同时针对空腹和餐后血糖的治疗方案是保证患者血糖全面达标的最佳选择。关小宏教授女性、54岁糖尿病病史8年，无明显三多一少症状诊断糖尿病神经病变2年近一月出现视物模糊目前用药：二甲双胍0.5g,3/日;瑞格列奈2mg,3/日;阿卡波糖50mg,3/日身高:156cm;体重:49kg;BMI:20.13kg/m2血压:150/80mmHg心肺腹无异常专科查体：视力减退，双股、腘动脉搏动正常，双足背动脉搏动减弱；10g尼龙丝示痛觉减退。周围血管超声示足背动脉血流量减少,双下肢动脉硬化伴斑块形成24小时尿微量白蛋白:103mg/LFBG:10mmol/L;PBG15.4mmol/L;糖化血红蛋白:9.7%眼科会诊：糖尿病视网膜病变IV期2型糖尿病糖尿病周围血管病变糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变高血压高脂血症女性,相对偏瘦,病史8年,多种口服降糖药治疗空腹及餐后血糖水平较高,糖化血红蛋白:9.7%合并多种糖尿病慢性并发症尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式，减少血糖波动全面的血糖控制达标减少低血糖的风险……快速有效控制血糖治疗方案简单，可以依从治疗方案经济可以接受治疗方案对生活方式的影响小……医生的观点患者的要求继续优化口服药治疗——难以达标开始基础胰岛素联用口服药优点：每日一次注射缺点：口服药疗效有限；药物种类多方案复杂；体重增加开始预混胰岛素BID优点：简单，经济，同时补充基础与餐时胰岛素，有效降糖缺点：多一次注射，体重增加,预混人胰岛素可能增加低血糖风险开始基础-餐时强化治疗优点：强化治疗，有效降糖缺点：四次注射，体重增加,难以依从加强糖尿病教育严格控制饮食、运动停口服药改门冬胰岛素30：20u/早，14u/晚日期早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前入院当日，口服药物治疗6.1014.210.111.7106.119.715.411.012.112.016.99诺和锐?30注射液20u/早，14u/晚，晚餐前开始执行6.129.314.38.911.89.710.78.36.138.110.27.39.56.88.97.76.147.49.47.110.87.710.17.3诺和锐?30注射液22u/早，18u/晚,早餐前开始执行6.157.18.37.011.16.87.96.7日期早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前6.166,28.27.19.36.47.25.96.175.79.07.510.17.16.26.2诺和锐?30注射液24u/早，18u/晚，早餐前开始执行6.185.86.77.09.26.26.75.56.195.26.86.59.55.46.26.16.205.47.96.910.87.17.46.4诺和锐?30注射液24u/早，18u/晚,阿卡波糖50mg/午，早餐前开始执行6.215.37.36.38.15.86.35.96.225.16.66.47.76.06.66.5时间(年)诊断糖尿病生活方式干预口服降糖药物胰岛素强化治疗胰岛素起始治疗β细胞功能T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492更好地模拟生理性胰岛素分泌应用更方便CSII胰岛素类似物基础-餐时方案人胰岛素基础-胰岛素类似物餐时方案人胰岛素基础-餐时方案预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日两次预混人胰岛素每日两次基础胰岛素类似物每日一或两次NPH每日一或两次胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素起始治疗可使用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。p=NSvs.餐时胰岛素#p<0.001vs.预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素基础组治疗8.68.68.4-1.4-0.8#-1.3-1.5-1.0-0.50HbA1c(%)变化基线A1cHolmanetal.NEJM2009;361:1736-471741.723.98.1#27.8#010HbA1c?7.0%HbA1c?6.5%302040预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素HbA1c达标率(%)p=NSvs.餐时胰岛素#p<0.001vs.预混胰岛素和餐时胰岛素Holmanetal.NEJM2009;361:1736-475.7#12.02.30246812Holmanetal.NEJM2007;357:1716-30低血糖发生率(次/人/年)10总低血糖p=0.002vs.预混胰岛素,p<0.001vs.基础胰岛素#p=0.01vs.基础胰岛素预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素类似物速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物P-value研究第1年8.9%4.2%17.9%<0.001研究第3年67.7%73.6%81.6%<0.002Holmanetal.NEJM2009;361:1736-47研究第1及第3年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素治疗的关键：加强总体血糖控制，降低HbA1c加强血糖监测尽量减少体重增加相应措施：开始胰岛素类似物更有利血糖控制，降低HbA1c继续调脂、降压治疗该患者病史8年，多种口服药失效，应开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗方案的选择起始基础胰岛素联合口服降糖药治疗，仍有可能餐后血糖不能达标，且治疗费用较为昂贵该患者病史较长，基线HbA1c水平为9.7%，推测β细胞功能较差，应该选择预混或多次胰岛素治疗，而预混胰岛素每日两次注射是实现有效性和方便性平衡的一个较为合理的选择与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物可更好的模拟生理性胰岛素分泌及减少低血糖的发生男性患者,40岁糖尿病病史3年,平时有心悸、出汗现象祖母患有糖尿病无烟酒嗜好，阑尾切除术后育一子体健血压110/90mmHg,心率86次/分身高172cm,体重75kg,BMI25kg/m2神清,心肺无异常,下肢及脊柱无畸形,双下肢无浮肿,双膝反射正常,未引出病理反射。生化检查正常血沉正常糖化血红蛋白10.5%甘油三脂1.77mmol/L,LDL2.65mmol/L24小时尿微量白蛋白正常甲功回报：TT35.13nmol/L,TT4187.01nmol/L,FT31.84Pmol/L,FT439.18pmol/L,TSH0.01uIU/ml,抗甲状腺过氧化物抗体87.35U/ml,抗甲状腺球蛋白抗体160.33u/ml甲状腺超声示甲状腺非均质改变甲状腺ECT示甲状腺双叶放射性分布弥漫性改变轻度均匀增高下肢动脉超声及肢体动脉测量未见异常心电图及平板运动试验正常2型糖尿病高血压1级（极高危组）阑尾切除术后补充诊断：甲状腺功能亢进患者糖尿病饮食，固定三餐主食量餐后30分钟慢步活动监测血糖根据血糖情况调整口服药或胰岛素用量相信各位老师在临床中经常会遇这样的情况，患者在诊断糖尿病之后进行口服降糖药的治疗，随着β细胞功能的不断下降以及病情的进展需要起始胰岛素治疗。开始胰岛素治疗后血糖控制满意，但随着β细胞功能进一步下降，又需要开始胰岛素胰岛素强化治疗方案以达到血糖的长期控制。因此，可以说，起始胰岛素治疗之后，因为β细胞功能的不断下降还需要适时强化胰岛素治疗。新版指南对胰岛素起始治疗方案做出了新的建议,明确指出胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。将每日1-2次预混胰岛素与每日一次基础胰岛素同级推荐，可根据患者具体情况选择胰岛素治疗。BackgroundAddinginsulintooraltherapyintype2diabetesmellitusiscustomarywhenglycemiccontrolissuboptimal,thoughevidencesupportingspecificinsulinregimensislimited.MethodsInanopen-label,controlled,multicentertrial,werandomlyassigned708patientswithasuboptimalglycatedhemoglobinlevel(7.0to10.0%)whowerereceivingmaximallytolerateddosesofmetforminandsulfonylureatoreceivebiphasicinsulinasparttwicedaily,prandialinsulinaspartthreetimesdaily,orbasalinsulindetemironcedaily(twiceifrequired).Outcomemeasuresat1yearwerethemeanglycatedhemoglobinlevel,theproportionofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orless,therateofhypoglycemia,andweightgain.ResultsAt1year,meanglycatedhemoglobinlevelsweresimilarinthebiphasicgroup(7.3%)andtheprandialgroup(7.2%)(P=0.08)buthigherinthebasalgroup(7.6%,P<0.001forbothcomparisons).Therespectiveproportionsofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlesswere17.0%,23.9%,and8.1%;respectivemeannumbersofhypoglycemiceventsperpatientperyearwere5.7,12.0,and2.3;andrespectivemeanweightgainswere4.7kg,5.7kg,and1.9kg.Ratesofadverseeventsweresimilaramongthethreegroups.ConclusionsAsingleanalogue-insulinformulationaddedtometforminandsulfonylurearesultedinaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlessinaminorityofpatientsat1year.Theadditionofbiphasicorprandialinsulinaspartreducedlevelsmorethantheadditionofbasalinsulindetemirbutwasassociatedwithgreaterrisksofhypoglycemiaandweightgain.糖尿病病程中位数9年不论是研究第一年还是研究终点（第三年），仅补充基础胰岛素组需要加用餐时胰岛素治疗组的比例均最大（1st年17.9%、3th年81.6%），而餐时胰岛素或预混胰岛素组需要加用第二种胰岛素的比例明显低于基础胰岛素组。可以看出，仅补充基础胰岛素控制空腹血糖并不能实现血糖长期达标。另外，如图是新版指南也明确肯定了胰岛素类似物的临床优势：胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。可以说，胰岛素类似物的推出的胰岛素发展史上的又一个里程碑，它克服了人胰岛素的固有缺陷，为医生和患者提供了更为安全方便的治疗选择。相信您一定已经想到，仅补充基础胰岛素不能长期控制血糖是因为基础胰岛素无法针对餐后高血糖。另一项研究告诉我们同样的结果，在空腹血糖<5.6mmol/L的病人中，仅有64％的病人HbA1c<7%，而同时控制空腹及餐后血糖均达标的患者中，高达94％的患者其HbA1c达到了<7％的控制目标。因此，同时针对空腹和餐后血糖的治疗方案是保证患者血糖全面达标的最佳选择。Sheet1
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