目前关于降压目标是否存在J型曲线的讨论很多,新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理想目标的前瞻性研究有限,已完成的仅
HOT、ACCORD研究,其他均为回顾性分析,因此无法得出确切答案,尤其是研究结果在不同人群的可应用性。在欧洲、中国
和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT研究(注:卒中后血压优化管理研究)和SPRINT研究都意图回答高危人群的理想血压
控制目标问题,中国进行的CHINOM研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。根据以上的介绍和中国特有
的国情及特点，以大规模的随机临床实验为依据，参考国内外有关研究进展，历时2年终于完稿人群中诊室血压水平呈连续正态分布，血压
升高的划分并无明确界线，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据来确定的。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量
血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压?90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往
有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2
级和3级上表为影响高血压患者心血管预后的重要因素根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作
了部分修改，将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90cm女性≥85cm
；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）?60ml/min/1.73m2、颈-股动脉脉搏波速度?12m/s和踝/臂血压指数?0.9等
列为影响分层的靶器官损害指标。TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：
高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。Ref1:P.205SC
ol.1Par.1S.3-5;P.209SCol.1Par.2S.2-6;P.209SCol.2Par.2S.
last;P.210SCol.2Par.3S.1Ref2:P.1632Col.1Par.5S.2-6;P.1
634Col.1Par.2S.1-2,7-8Ref3:P.175Col.1Par.1S.2Ref4:P.1
88Col.1Par.2S.1Slide2:ConsequencesofHypertensionHyperten
sioncanleadtoanumberofserioushealthproblems.Apersonwi
thhypertensionisatincreasedriskforrenalfailureatanearl
yage,myocardialinfarction(MI),disablingorfatalleftventri
cularfailure,suddencardiacdeath,cerebralhemorrhageorinfar
ction,anddementia.2-4[Ref2:P.1634Col.1Par.2S.1-2;Ref3:
P.175Col.1Par.1S.2;Ref4:P.188Col.1Par.2S.1]References:
1. WeirMR,DzauVJ.Therenin-angiotensin-aldosteronesystem:A
specifictargetforhypertensionmanagement.AmJHypertens1999
;12:205S-213S.2. ArterialHypertension.In:BeersMH,BerkowR,
eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.Whitehou
seStation,NewJersey:MerckResearchLaboratories;1999:1629-16
48.3. FrancisCK.Pathogenesisofcoronaryarterydisease.In:I
zzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsof
HighBloodPressure.2nded.Dallas,Texas:AmericanHeartAssoci
ation;1999:175-176.4. HersheyLA.Pathogenesisofvasculardise
aseandmixeddementia.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.Hypertensi
onPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.Dallas,
Texas:AmericanHeartAssociation;1999:188-189.高血压患者的治疗决策仅
根据血压分级水平是不够的。还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，来进行危
险分层，为患者评估对以后心血管事件绝对危险的影响。通常用1个人在未来10年内发生危及生命的心脑血管疾病的危险概率大小来说明危险程
度。高血压或者的危险分层是根据或者的血压水平、心血管疾病的危险因素、重要脏器的损害、并存的临床疾病4个方面来确定的，通
常用1个人在未来10年内发生的危及生命的概率大小来表示。按危险度将患者分为以下4组：低危组：男性年龄<55岁、女性年龄<6
5岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。中危组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗
，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖
尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶
器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管病危
险因素以及合并的其它疾病情况。因此，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应当根据合并的心血管病危险因素
、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与
估计预后。主要心血管事件包括：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死。低危组：改变生活方式，6个月观察未
达标需药物治疗。中危组：改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗。高危组：改变生活方式并立即药物治疗。很高危组：改变
生活方式并立刻药物治疗。高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表按心血管病总危险将病人分层，不但有利
于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。
高血压危险分层及治疗目标变迁（2010中国高血压与2013ESC治疗指南解读）
重庆医科大学附属第一医院心血管内科2011年5月15日正式发布2010版《中国高血压防治指南》内容高
血压危险分层高血压治疗目标变迁高血压新概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”
，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2010中国高血压治疗指南血压水平分类和定义分类收缩压（m
mHg）舒张压（mmHg）正常血压?120和?80正常高值120-139和/或
80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或
90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180
和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和?90注：⑴、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别
时，则以较高的级别为准；(2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压的诊断性评
估内容确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出
高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1
）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否
接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异
常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；病史 （4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史
或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤
。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。（6）药物引起高血压：是否服用使血压升高
的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（7
）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧
位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下
肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（
多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三
酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣
镜检）；心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mm
ol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）
踝臂血压指数（ABI）等实验室检查选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项
目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺双肾
动脉造影肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能
检查。实验室检查评估靶器官损害在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间
环节。心脏血管肾脏眼底脑靶器官—心脏心电图检查
可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊
断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。其他诊断方法：心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描
冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块（颈动脉超声）脉搏波
传导速度（PWV）踝/臂血压指数（ABI）靶器官—血管肾脏损害血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低尿白蛋白
排出量（UAE）增加24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受血清尿酸水平增高
估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式，或者我国学
者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。靶器官—肾脏视网膜动脉病变可反映小血管病变情况
。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。
高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。靶器官—眼底头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙
化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量
表（MMSE）。靶器官—脑心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患?·高血压（1-3级）·男性?55岁；女性?6
5岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异
常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0m
mol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85
cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·
mms超声心动图LVMI：男?125,女?120g/m2·颈动脉超声IMT?0.9mm或动脉粥样斑块·
颈-股动脉脉搏波速度?12m/s（选择使用）·脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌
梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性?133?mol/L(1.
5mg/dL)女性?124?mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出
血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(20
0mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）?6.5%·踝/臂血压指数<0.9（选择使用）?·估算的肾小球滤过率降低
（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），
女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL）?·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：
≥30mg/g（3.5mg/mmol）?高血压的靶器官损害心绞痛心肌梗塞心力衰竭猝死高血压脑心肾脏终末
期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险
程度分为4层低危中危高危很高危高血压患者的临床评估—危险分层的依据中国高血压防治指南2010年危险因素
血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DB
P100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危
≥3个危险因素、靶器官损害高危高危很高危并存的临床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010
年高血压患者心血管风险水平分层高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个
体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层未来10年发生主要心血管事件的概率
低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％主要心血管事件：心血管病死亡、非
致死性卒中和非致死性心肌梗死把握危险因素及危险分层的意义1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2、不同危险分层决定
不同的治疗方案：初诊高血压评为3级高血压或者伴有心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗；1—2级高血压患
者伴有头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3、一
些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高胆固醇血症等。高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则危险因
素血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或
DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，3个月观察未达标需药物治疗改变
生活方式，1个月观察未达标需药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式
并立即开始药物治疗并存的临床情况、糖尿病中国高血压防治指南2010年内容高血压危险分层高血压治疗目标变迁
（2010年中国高血压指南与2013ESC高血压指南）高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）高危患者的
血压目标证据不足。由于ACCORD，INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿
病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标
。一般高血压患者血压目标<140/90mmHg；>65岁老年人血压目标为<150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠
心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为<130/80mmHg；对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，
双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为<140/90mmHg；冠心病及高龄患者的DBP<60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情
。2013ESC高血压指南1、治疗时机及目标或存人群差异该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标
值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为<140mmHg,且正常高值血压(130-139/85-89mmHg)人群
无需降压药物治疗(见表)。基于循证原则,对2-3级和1级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对1级的低-
中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年1级高血压患者,并无临床研究证实降压治疗有益。新版指南中特别引用了在中国进
行的FEVER研究,虽然其多数患者为1级高血压,但都合并危险因素及临床并发症,并非低-中危患者,因此也未能解决低-中危患者降压
问题。关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出,根据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于130/80mmHg有益
。对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至130/80mmHg的证据也并不强。因此,对于上述高危患者,新
版指南建议血压的控制目标值应为140/90mmHg,糖尿病患者血压应控制在140/85mmHg以下。同时强调,对无合并症
的血压正常高值人群,目前无临床研究支持给予降压药物治疗。对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目标(<130/80m
mHg)利于减少整体心血管风险。根据以上的介绍和中国特有的国情及特点，以大规模的随机临床实验为依据，参考国内外有关研究进
展，历时2年终于完稿人群中诊室血压水平呈连续正态分布，血压升高的划分并无明确界线，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数
据来确定的。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥
140mmHg和舒张压?90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmH
g，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级上表为影响高血压患者心血管预后的重要因素根据以
往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改，将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危
险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90cm女性≥85cm；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）?60ml/min/1.7
3m2、颈-股动脉脉搏波速度?12m/s和踝/臂血压指数?0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。
TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜
中层厚度；BMI：体质量指数。Ref1:P.205SCol.1Par.1S.3-5;P.209SCol.1P
ar.2S.2-6;P.209SCol.2Par.2S.last;P.210SCol.2Par.3S.1Ref
2:P.1632Col.1Par.5S.2-6;P.1634Col.1Par.2S.1-2,7-8Ref3:
P.175Col.1Par.1S.2Ref4:P.188Col.1Par.2S.1Slide2:Cons
equencesofHypertensionHypertensioncanleadtoanumberofser
ioushealthproblems.Apersonwithhypertensionisatincreased
riskforrenalfailureatanearlyage,myocardialinfarction(MI
),disablingorfatalleftventricularfailure,suddencardiacde
ath,cerebralhemorrhageorinfarction,anddementia.2-4[Ref2:
P.1634Col.1Par.2S.1-2;Ref3:P.175Col.1Par.1S.2;Ref4:P.
188Col.1Par.2S.1]References:1. WeirMR,DzauVJ.Therenin-
angiotensin-aldosteronesystem:Aspecifictargetforhypertensio
nmanagement.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2. ArterialHyper
tension.In:BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnos
isandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NewJersey:MerckRe
searchLaboratories;1999:1629-1648.3. FrancisCK.Pathogenesis
ofcoronaryarterydisease.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.Hypert
ensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.Dal
las,Texas:AmericanHeartAssociation;1999:175-176.4. Hershey
LA.Pathogenesisofvasculardiseaseandmixeddementia.In:Izzo
JLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHig
hBloodPressure.2nded.Dallas,Texas:AmericanHeartAssociati
on;1999:188-189.高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②
靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，来进行危险分层，为患者评估对以后心血管事件绝对危险的影响。通常用1个人
在未来10年内发生危及生命的心脑血管疾病的危险概率大小来说明危险程度。高血压或者的危险分层是根据或者的血压水平、心血管疾病的危险因素、重要脏器的损害、并存的临床疾病4个方面来确定的，通常用1个人在未来10年内发生的危及生命的概率大小来表示。按危险度将患者分为以下4组：低危组：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。中危组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管病危险因素以及合并的其它疾病情况。因此，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应当根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。主要心血管事件包括：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死。低危组：改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗。中危组：改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗。高危组：改变生活方式并立即药物治疗。很高危组：改变生活方式并立刻药物治疗。高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。 |
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