糖尿病慢性并发症及其护理中国糖尿病并发疾病患病率我国糖尿病慢性并发症特点患病率已达到相当高的水平心血管并发症是发病率和致死率最高、危
害最大的慢性并发症。2001年4省市调查显示：合并心血管并发症者高达93%,其中高血压占41.8%，冠心病占25.1%
，脑血管病占17.3%，约80%的患者死于心血管并发症。糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几其发生率与病程有关，
10年糖尿病史的患者，有近60%~90%发生不同程度的神经病变。其预防与治疗是一个重大公共卫生问题糖尿病慢性并发症的分类糖尿
病大血管病变及其特点心血管疾病——冠心病脑血管疾病——脑缺血发作，脑梗死，脑出血脑组织对缺血、缺氧非
常敏感，阻断脑血流30秒脑代谢发生改变，1分钟后神经元功能活动停止，5分钟出现脑梗死。周围血管病变——间歇跛行发生的危
险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍。心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行受累血管多病变严重，且弥漫病情易反复
，预后差大血管病变护理注意事项在相应疾病的常规护理之外还应注意加强宣教，提高警惕重视不典型或轻微症状糖尿病患者由于
神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。有心脑血管疾病时重视低血糖的发
生对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力糖尿病慢性并发症的分类糖尿病视网膜病变—
—是成人致盲的首要原因研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程5年后视网膜病变发生率约为25
%，10年后增至60%，15年后可高达75%～80%。（DCCT）临床研究共观察了10年，结果发现严格的血糖控制可以使1型糖尿
病患者视网膜病变减少76%。（UKPDS）研究平均治疗了11年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%。糖尿病视
网膜病变临床分期单纯性糖尿病视网膜病变增生性视网膜病变糖尿病眼病的治疗严格控制血糖、血压、血脂抗凝治疗（不是常规，担心
破裂出血）专科治疗：药物治疗（导升明等） “氩激光”光致凝固术
玻璃体切除术护理：进入3~4期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防止
出血。如患者出现视力障碍注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我血糖监测、胰岛素注射等相
关知识的教育，定期复查。糖尿病慢性并发症的分类糖尿病肾病的临床分期（1）I期：肾脏体积增加，无临床症状II期：尿微量白蛋
白正常，但肾脏基膜增厚III期：早期糖尿病肾病；尿微量白蛋白（20-200ug/min）糖尿病肾病的临床分期（2）
IV期：临床糖尿病肾病。临床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day)
,可伴有水肿、高血压V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr显著升高。糖尿病肾病的治疗以及护理血糖控
制严格血压控制125/75mmHg饮食治疗透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非
糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15?20ml/min时开始透析胰肾脏联合移植糖尿病肾病的治疗以及护理重在预防：经过严格的血糖
、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心!避免使用肾脏毒性的药物定期复查尿微量白蛋白或者24小时尿蛋白
定量由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的宣教和护理!糖尿病肾病饮食治疗-限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过
，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者：1.0?1.2g/kg?day早期DN患者：0
.8?1.0g/kg?day临床DN患者：0.6?0.8g/kg?dayDN尿毒症者： 0.6g/kg?
day蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占?50%糖尿病慢性并发症的分类糖尿病神经病变患病率高：可达47%-90%;新诊断
2型糖尿病有12.4%-30%,新诊断1型糖尿病有1%-2%。糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分，表现多种多样最常见的类型
：糖尿病周围神经自主神经病变
——周围神经病变感觉神经病变：常见，多对称性由远端向近端进展
不同程度的疼痛感及各种感觉障碍运动神经病变：手指、足趾间小肌群萎缩无力
——早期可只表现为感觉或运动神经传导速度下降糖尿病神经病变的治疗严格控制血糖其它病
因治疗：探索研究中神经营养药：维生素B族，其中甲基维生素B12可改善DM患者神经
病变的症状，并增加神经传导速度改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素E2等对症治疗：止痛，
胃肠动力药等。糖尿病神经病变的护理肢端麻木时注意加强保护：例如对测试水温，及鞋内异物等的关注在体位改变时应放慢
动作，先坐起后站立避免体位性低血压少食多餐，减轻胃肠道负担及时排尿，避免尿潴留糖尿病慢性并发症的分类糖尿病足—概述
糖尿病病人因末梢神经病变和/或下肢缺血，常合并细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变，统
称为糖尿病足。糖尿病足—危害糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可
造成截肢糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍早期正确的预防和治疗45-85%的患者可以免于截肢。糖尿病足—危害
美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元中国14家
三甲医院调查结果糖尿病足平均住院日26天平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍糖尿病足—危险因素足溃
疡的既往史神经病变的症状或体征糖尿病的其它微血管病变严重的足畸形其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适个人因素：经济条件差，
老年或独居，拒绝治疗和护理等糖尿病足—病因与诱因发病过程国外报道单铅丝自我检查：给197个病人分发单铅丝及其
说明：74%的病人自己进行了检查；其中68%是在无人帮助下独立完成；87%的病人的检查结果与医生相符；不符者与年龄有关，新发现25
名病人保护性感觉丧失。试想一下：如果能给150位病人做这种便宜的单铅丝筛查就将预防23例截肢的发生。糖尿病足—相关检查
临床检查客观实验形态和
畸形足趾的畸形，跖骨头的突起足部X光检查
Charcot畸形，胼胝足部压力检查感觉功能音叉振动觉，针刺感觉
Biothesionmeter，细针针刺温度觉，压力感觉
温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩、肌无力电
生理检查踝反射自主功能出汗减少、胼胝
定量发汗实验足暖、静脉膨胀皮温图血管状
态足背动脉搏动非创伤性多谱勒检查苍白足
凉水肿跨皮氧分压(TcPo2)糖尿病足——足保健及综合治疗
患者内科医生足疗师护士骨外科医生血管外科医生鞋匠……糖尿病足—防治预防重于治疗教育是预防糖尿病足的最重
要措施——增加患者对糖尿病足发病和防治的了解糖尿病足—预防措施糖尿病人的教育和自我监测戒
烟指导患者进行足部护理消除已知的危险因素严格控制血糖定期检查糖尿病足—护理原则每天检查足穿合适的鞋和鞋垫穿鞋
以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于40℃不要赤足定期看医生戒除不良习惯如吸烟等糖尿病足
—检查皮肤干燥?有裂口裂纹吗?皮肤温度，颜色怎么样?趾甲异常受压点怎样，有老茧吗?各种损伤、擦伤、水疱，肿胀、溃
汤？有感染吗?足背动脉能触及吗?糖尿病慢性并发症防治小结加强生活方式干预：饮食、运动、心理严格血糖控制严格血压控制
及时纠正脂代谢紊乱加强宣教多学科团队合作讨论与提问
谢谢大家!LDL是冠心病的独立危险因素，如果高血压和冠心病并存，对心血管的危害是乘积效应。是普通人4~8倍。ACEI（血管
转换酶抑制剂）代表药洛丁新、蒙诺10%-20%会引起干咳，停药消失。可以稳定斑块有治疗冠心病，一举两得。ARB（血管紧张素Ⅱ受体
受体阻滞剂）科素亚、代文不咳舒降之降LDL35%，使冠心病的总死亡率下降30%糖尿病引起的下肢周围血管病变糖尿病引起的
周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染糖尿病足—临床表现足溃疡足坏疽A.干性坏疽B.
湿性坏疽C.混合性坏疽——病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节微小创伤溃疡神经病变愈合不良坏疽
仔细观察开始越早越严格效果越好药剂师内分泌专家其他专家营养师糖尿病专科护士患者医生足病专
家NationalDiabetesEducationProgram.Teamcare:comprehensivel
ifetimemanagementfordiabetes.http://www.ndep.nih.gov/resource
s/health.htm.需要一个团队的综合治疗当改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现
头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶
段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。24小时尿微量白蛋白30~299mg/2
4小时胰岛素注射时诺和笔的大视窗，响亮地咔哒声有助于视力减弱的患者准确注射胰岛素血糖控制不良、高血压和高血脂也是发生视网膜
病变的危险因素。血糖控制较好者发生视网膜病变较少、较晚，反之则较多且较严重。导升明每次服用500毫克，每日一～二次。治疗3-6个
月为一个疗程。副作用主要有胃肠道不适、疲乏无力、瞌睡、眩晕头痛等。Joslin4290例调查糖尿病主要死亡原因肾病12.8
%、冠心病12.3%、脑血管病变16.4%、肾病7.0%、冠心病54.5%、脑血管病11.3%老年患者血糖控制指标：空腹血糖〈7
.8、餐后血糖〈11.1脑组织的能量代谢几乎完全靠葡萄糖氧化完成，而脑组织储存糖的能力有限，每克脑组织只存0.5g仅维持中枢5~
10分钟活动糖尿病合并冠心病，运动切忌过度，一般以活动后心率超过静止时20次/分为宜。?DM慢性并发症的发生危害大、花钱多
，是有目共睹的。但谁又给患者这方面的指导呢？当然只靠医生是远远不够教育如此多的病人，在国外护士教育广泛开展，这里指的护理更多指的是
健康指导，让患者更早的了解糖尿病是一种现在尚无法治愈的慢性代谢性疾病，糖尿病的慢性并发症一旦形成就难以逆转，因此，“积极预防，早期
诊断，早期治疗”是减少糖尿病慢性并发症的明智之举，也是摆在我们面前的责任。糖尿病患者的心脏病危险比正常人高2-4倍糖尿病患者
患中风危险比非糖尿病人高5倍糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高颈动脉、椎底动脉短暂性脑缺血发作，每次
持续数分钟至1小时，不超过24小时即恢复，反复发作，提示缺血性脑卒中。诊断标准出处：方圻主编《现代内科学》人民军医
出版社1995版——中国糖尿病防治指南60.361.844.9神经病变33.634.722.5肾脏病变34.
335.720.5眼部病变5.05.22.6糖尿病足15.917.14.0心血管12.212.6 1
.8脑血管31.934.29.1高血压总计（%）2型（%)1型（%）并发疾病大血管冠
心病脑血管疾病周围血管病变微血管视网膜病变
肾病神经病变糖尿病足GT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常肥胖/坐
式生活方式吸烟大血管疾病的潜在危险糖尿病大血管病变的防治原则A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-
Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-
Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗大血管冠心病
脑血管疾病周围血管病变微血管视网膜病变肾病
神经病变糖尿病足单纯型I有微动脉瘤或并有小出血点 II有黄白色“硬性渗
出”或并有出血斑 III有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃体出血
II有新生血管和纤维增殖 III有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离硬性渗出小出血点视盘区
可见新生血管大血管冠心病脑血管疾病周围血管病变微血管
视网膜病变肾病神经病变糖尿病足尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量
白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病——引起肾功能衰竭的最常见原因大血管冠心病
脑血管疾病周围血管病变微血管视网膜病变肾病神
经病变糖尿病足——自主神经病变交感副交感神经的传入和传出纤维均可受累心血管系统：卧位高血压，体位性低血压；
安静时心率加快＞90次/分），而运动时心率不加快；无痛性心梗等消化系统：胃轻瘫，肠麻痹，腹泻便秘交替泌尿生殖系统：神经
性膀胱、勃起功能异常出汗异常：足部出汗能力下降或者缺失对代谢的影响：对低血糖感知减退或无反应
大血管冠心病脑血管疾病周围血管病变微血管
视网膜病变肾病神经病变糖尿病足糖尿病与并发症糖尿病并发症能够被
分为急性并发症 慢性并发症 大血管 微血管低血糖 冠心病 视网膜病变 脑血管疾病 肾病糖尿病酮症酸中毒
周围神经病变 神经病变高渗性非酮性高血糖昏迷糖尿病合并感染乳酸性酸中毒低血糖症血糖浓度低于3mmol/L
低血糖的常见原因胰岛素使用不当口服降糖药过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭过量运动(时间过长、突然)食物
摄入不足肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低低血糖的指征和症状出汗震颤心悸饥饿感流涎神经运动
技能缩减无理性的攻击行为混乱惊厥昏迷糖尿病酮症酸中毒常见于1型糖尿病患者胰岛素不足-高血糖，脂肪和蛋白质代谢异常
DKA的主要病理生理改变失水血浆渗透压升高代谢性酸中毒电解质紊乱循环障碍DKA的临床表现烦渴、多
尿加重极度乏力、恶心、呕吐不同程度意识障碍循环衰竭诱因的表现高渗性非酮症性高血糖昏迷糖尿病非酮体高渗性综合症的定义为：
显著的高血糖而无明显的血酮体水平升高及酸中毒。在实际临床工作中采用的定义为：患者血浆渗透压?340mosmol/L，尿酮体多
为++以下，并且血浆碳酸氢根离子浓度>18mmol/L。显著的脱水、肾前性尿毒症以及不同程度的意识障碍。大多发生在中年
或者年老的患者中，患者有2/3以前并未发现患有糖尿病。高渗性非酮症性高血糖昏迷特点年龄多为老年，50-70岁多数病例无糖
尿病史神经精神症状突出严重失水无酮症或较轻微酮症显著高血糖，多>33.3mmol/L高钠血症，多数>150mmol/L
高血浆渗透压,>330mOsm/L糖尿病心脑血管病变冠心病发病是非糖尿病人的3倍脑血管病变发生率增高在女性尤为明显(3-5
倍)DM患者患高血压的比率比非DM患者高3-4倍DM患者有30-70%比率患有高血压糖尿病微血管并发症血管管腔进行性地变
窄，从而导致受累器官血液灌注的减少视网膜病变主要由于糖尿病在视网膜小血管上引起的损伤糖尿病眼病的危害性在于它可以使糖尿病
患者失明较差的血糖控制与发生视网膜病变的危险性明显相关临床分为非增殖性、增殖前期和增殖期三期治疗主要通过1、“氩激光
”光致凝固术和2、玻璃体切除术糖尿病肾病持续的蛋白尿或白蛋白尿(>0.5g/24hor>300mg/24h)肾功能下降血压升高糖尿病肾病的发病机理至今不甚明了，但基本的机理仍然是高血糖引起的肾血液动力学改变和非酶糖基化形成的组织学及代谢改变糖尿病神经病变发病机理不十分清楚–主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来糖尿病足病变西方国家：5-10%糖尿病患者有足溃疡1%的糖尿病患者截肢在美国，在6万例/年的非创伤截肢中，50%是糖尿病患者DM患者发生截肢的危险性是非DM的15倍在美国，糖尿病足所造成的年医疗费用大约为5亿美金糖尿病足病变的分类常见的足病变：溃疡和坏疽溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局限的，也可是整个足。少见的足病变:Charcot关节病和神经性水肿糖尿病足保护教育的原则每天检查足、穿合适的鞋和鞋垫穿鞋以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足定期看医生戒除不良习惯如吸烟等眼病：白内瘴：55%视网膜病变：31%神经病变：33%脑血管病变：7%心肌梗塞：1%DiabetesCareDataCollectionProject |
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