胰岛素治疗策略探讨(病例分析)血糖控制目标中国2型糖尿病控制目标 大部分2型糖尿病患者并没有达到要求的目标血糖！中国2型糖尿病患者血糖控制现状门诊患者血糖控制情况（2007）不达标的可能原因病例1患者男性，58岁，发现血糖升高10年,高血压6年近期肢端麻木、体重减轻而就诊。大约10年前出现多尿、多饮、多食、体重下降，当时就诊时空腹血糖13.8mmol/L.餐后2小时血糖21.2mmol/L,给予消渴丸8粒tid.症状消失后自行停药,以后反复出现症状时自行购药，饮食控制差，平时很少监测血糖，偶尔测血糖空腹多在8-9mmol/L,六年前患者开始根据医师建议使用格列吡嗪5-10mg,tid.二甲双胍0.25tid-0.5tid近期加用吡格列酮15mgqd,尼群地平降血压，血糖血压控制不满意,医师多次建议其用胰岛素治疗,患者不依。此次就诊四肢肢端麻木，乏力，胸闷，体重减轻。其母患有糖尿病。体检:身高:174cm体重：68KGBMI22.4BP160/98mmHg心肺腹检查未见异常.足背动脉博动减弱.化验:空腹血糖:10.1mmol/L餐后2小时血糖:16.2mmol/LHBAIC9.6%，TC6.5mmol/L，TG2.3mmol/L，HDL-TC0.7mmol/L,LDL-TC3.45mmol/L尿常规:蛋白(2+).肝肾功能电解质正常胸片正常.ECG:左束支传导阻滞双下肢神经传导速度减慢,波幅降低.眼底见散在微血管瘤,无明显出血、渗出及增殖性病变。诊断:2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变高血压病（2级极高危）高脂血症冠心病?如何来治疗呢?分析：病初未接受患教，饮食控制欠佳，未监测血糖；血糖一直较高、胰岛B细胞功能差；有多种并发症存在；建议：连续监测空腹及餐后血糖；尽早开始胰岛素治疗；使用ACEI或ARB治疗；加用他丁类调脂药治疗；治疗方案:1.控制血糖：糖尿病教育及心理治疗。强调平衡膳食，适当运动。停用格列吡嗪、二甲双胍和吡格列酮每天4-7次血糖测定使用诺和锐?30早晚餐前各10U皮下注射开始，根据患者自我血糖监测数值，2-3天调整一次剂量，每次2-4个单位十天后诺和锐?30剂量为早16U,晚14U,2.控制血压：氨氯地平片5mgqd,厄贝沙坦片150mgqd,血压波动在140-125/80-78mmHg3.其他：弥可保片0.5mgtid，胰激肽原酶肠溶片120Utid,辛伐他汀片20mgqd.思考:病程十年口服药1-2-3血糖不达标,出现多种并发症教训:治疗方案陈旧,血糖不达标,胰岛素起始治疗太晚.多种并发症出现。口服降糖药失效的胰岛素起始治疗起始胰岛素治疗方案选择：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于?细胞功能保护；糖尿病肾病停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混人胰岛素制剂bid优点：血糖控制全面，有益于?细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混胰岛素类似物制剂bid优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺点：2次注射强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)优点：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于?细胞功能保护及延缓并发症发生缺点：注射次数多，不易被患者接受病例2女性，65岁，2型糖尿病病程13年，合并糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和冠心病、高血压体重：80kgBMI:28kg/m2，HbA1c10.0%,目前治疗方案：糖适平60mgTID，二甲双胍500mgTID，拜唐苹50mgTID，文迪亚4mgQD血糖控制情况如下表：治疗经过停用全部口服降糖药诺和锐?30早晚各14U开始，按照血糖监测数值逐渐调整剂量一个月后诺和锐?30剂量为早26U,晚22U血糖监测结果如下口服药失效患者应用诺和锐30bid疗效总结有效降低总体糖化血红蛋白水平兼顾空腹及餐后，24h血糖更平稳，血糖控制更全面，尤其针对高碳水化合物饮食者的餐后血糖控制不增加低血糖发生率疗效显著，方案简单，更经济为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:认识误区一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型"三曰:使用胰岛素会"上瘾"四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人胰岛素对2型糖尿病治疗的积极作用校正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌降低葡萄糖对β细胞的毒性作用有助于减少微血管和大血管并发症生理和心理上感觉良好诺和锐?30的组成决定其控制血糖更全面——可同时满足基础及餐时胰岛素需求诺和锐?30每日2次注射可满足早、晚餐时及基础胰岛素需求诺和锐?30——适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案注射诺和锐?30或甘精胰岛素注射诺和锐?30050100150200250300350400-149141924时间(h)血浆胰岛素(pM)诺和锐?30甘精胰岛素Luzioetal.Diabetologia2006Jun;49(6):1163-8.n=122型糖尿病患者注射剂量0.5U/kg中国T2DM患者β细胞分泌功能差，早时相受损更为严重胰岛素抵抗明显低于西方人群中国人饮食结构以碳水化合物为主血糖异常分布以餐PPG升高更为突出选择可以同时控制空腹及餐后血糖的预混胰岛素是有必要的诺和锐?30同时提供基础与餐时胰岛素，更适合中国T2DM患者≥2.2＜2.2＜1.5TG(mmol/L)＞4.02.6~4.0＜2.6LDL-C(mmol/L)＜0.91.1~0.9＞1.1HDL-C(mmol/L)≥6.0≥4.5＜4.5TC(mmol/L)≥27≥26＜27＜26＜25＜24男性女性BMI(kg/m2)≥140/90130/80~140/90＜130/80血压(mmHg)＞7.56.5~7.5＜6.5HbA1c(%)＞7.0＞10.0≤7.0≤10.04.4~6.14.4~8.0空腹非空腹血糖(mmol/L)差尚可理想《中国糖尿病防治指南》从指南到现实——现实世界中是怎样的？潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004达标率%血糖达标患者人数不足２６％HbA1c24.7%13.6%8.1100%总体20.6%12.5%8.424.8%联用口服药和胰岛素15.7%8.7%8.58.5%单用胰岛素23.9%12.3%8.142.7%联用两种或以上口服药33.7%19.1%7.823.9%单用一种口服药HbA1c<7.0%的比例HbA1c<6.5%的比例HbA1c平均水平接受治疗的患者比例n=1488门诊患者(不包括不用口服药及胰岛素的患者和缺失值)中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)>66%OAD控制不佳患者汇集门诊第一步–教育、饮食调整、运动、血糖监测第二步–口服降血糖药物–单独治疗第三步–口服降血糖药物–联合治疗第四步–睡前中效或长效胰岛素类似物+口服药第五步–日两次胰岛素/预混胰岛素第六步–多次胰岛素注射第七步–胰岛素+胰岛素增敏剂血糖控制不达标是当今各国的普遍现象!开始胰岛素治疗的时间太晚toolate胰岛素强化治疗的进程太慢tooslowly6.07.97.09.76.99.26.64.76.27.07.110.77.38.46.74.66.87.88.110.37.29.07.24.53AM睡前晚餐后2h晚餐前午餐后2h午餐前早餐后2h空腹日期血糖监测记录（mmol/L）血糖监测情况根据中餐后血糖情况偏高,在中餐前加用一片拜糖苹6.87.97.07.76.78.05.64.116.57.87.18.76.57.96.04.106.67.76.47.17.58.56.34.93AM睡前晚餐后2h晚餐前午餐后2h午餐前早餐后2h空腹日期血糖监测记录（mmol/L）“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”积极治疗2型糖尿病“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极…”如果当前治疗HbA1C≥7%，则需启动下一步治疗确诊为糖尿病后即开始生活方式干预和二甲双胍治疗如果HbA1C≥7%则可分别加用胰岛素、SU或TZD在以SU、TZD为二线治疗的路径上，在使用胰岛素强化治疗之前，可进行3种口服药的联合治疗胰岛素是强化血糖控制最有效的武器尽早、充分、积极地使用胰岛素OAD控制不佳聚集门诊既往缓慢的阶梯式治疗模式，HbA1c长久不能达标，从单药治疗到联合治疗通常要花很长时间(二甲双胍单药治疗组需要14.5年，磺脲类药物治疗组需20.5年)，达标率低，患者长期处于高血糖状态，待使用胰岛素时，胰岛B细胞功能已几乎丧失殆尽。传统治疗模式已成为血糖达标的“绊脚石”影响患者依从性的因素主要有患者对疾病认识不足、医患交流不够、治疗方案过于复杂等。糖尿病患者需要长期用药，且用药和进餐时间间隔的要求对患者很不方便，很大程度上会影响患者的依从性。有研究显示，只有23%的患者可以按要求在餐前30分钟进行胰岛素注射，而4%的患者只能在餐前15分钟内进行注射[14]。低血糖发生率相对较高。患者缺乏糖尿病知识对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区---胰岛素治疗开始的太晚---传统疗法血糖达标太慢---对常规胰岛素治疗的依从性太差该患者口服降糖药多药联用均已到最大量，但血糖控制仍很差且有多种并发症停用全部口服药，改用诺和锐30单独治疗后一个月，血糖较前全面好转，患者整体费用明显减少关于诺和锐30起始剂量的选择：该患者病程较长，体重较重，已经应用多种降糖药血糖控制仍很差，所以选择较大的起始剂量（0.35u/kgx80kg=28u)这是Turner博士，他是UKPDS的主要研究者，在糖尿病领域有很大的贡献。他有一句非常重要的评论，即“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极…”事实上，对于胰岛素的选择和使用，在座的每一位老师都有着非常多的经验和体会，目前在中国使用最广泛的是预混胰岛素，中国接受胰岛素治疗的患者有近70%使用的是双时相预混胰岛素。诺和锐30是全新的预混胰岛素类似物，它含有70%的基础部分——精蛋白门冬胰岛素和30%的速效部分——门冬胰岛素。这就决定了诺和锐30一天两次注射，70%的基础部分可以满足全天24小时基础胰岛素需求，从而有效控制空腹血糖，而30%的速部分门冬胰岛素起效更快，达峰更高，可以更好的控制餐后血糖。也就是说，诺和锐30的组成同时满足了基础及餐时胰岛素需求，决定了它可以帮助患者实现血糖的全面控制。 血糖（mmol/L） 餐前 餐后120’ 早餐 6．0 9．0 午餐 5．8 10．0 晚餐 6．4 8．9
血糖（mmol/L） 餐前 餐后120’ 早餐 13.5 14.0 午餐 9.8 11.4 晚餐 10.9 12.8
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