成人的血糖控制目标较一致，糖尿病儿童和青少年由于自身特点比较特殊，因此有独立的控制目标，幼儿与学龄前儿童不能意识到低血糖，因此易发生严重低血糖，而且有多项研究指出，低血糖增加患儿日后发生认知损害的风险，因此，对于发病年龄较小的糖尿病患儿，严格控制血糖可能是有害的，因此放宽血糖控制目标，HbA1c控制在7%~9%，餐前全血在90~180mg/dl，睡前或夜间控制在100~200mg/dl即可。青春期前儿童可能相对不易发生微血管并发症，但低血糖风险相对较高，因此只需要严格限制明显高血糖和低血糖，HbA1c不大于8%，餐前全血血糖在70~180mg/dl，睡前或夜间在90~180mg/dl即可。青春期患儿由于体内激素的分泌，患儿的情绪会受到影响，容易波动，且严重低血糖风险较大，但此期血糖控制不佳，对并发症影响也较大，因此最好能在避免低血糖的情况下，使HbA1c在7%或7%以下，餐前全血血糖维持在70~150mg/dl，睡前或夜间血糖维持在80~160mg/dl。DCCT研究是1型糖尿病血糖控制中具有里程碑意义的一个研究。在这项研究中，也收入了195例儿童、青少年1型糖尿病患者。他们平均年龄为15岁，女性有100例，男性有95例，白人占94%，其中，无视网膜病变组的平均病程为37.5个月，有视网膜病变组的平均病程为93个月。这195例1型糖尿病患儿中，无视网膜病变组由125例，其中随机抽取70例进行常规治疗，55例进行强化治疗，而有视网膜病变组由70例，随机抽取33例进行常规治疗，37例进行强化治疗。进入常规治疗组的患儿在治疗中，避免高血糖和低血糖症状，每天注射1~2次胰岛素，每天自我监测血糖，进行简单的饮食、运动和教育，每季度随访1次，而进入强化治疗组的患儿，治疗中要求无症状，餐前血糖在3.9~6.7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L，凌晨3点血糖大于4mmol/L，HbA1c小于6.5%，患儿每天注射胰岛素不少于3次，或用胰岛素泵治疗，每天监测血糖4次，进行全面的教育，治疗中遇到任何问题，有专门人员指导，每月随访一次。实验结束时，常规治疗组平均HbA1c为9.1%，平均血糖为14.4mmol/L，强化治疗组平均HbA1c为7.3%，平均血糖为9.8mmol/L，相对于常规治疗组，强化治疗组中，无视网膜病变组任何视网膜病变下降了30%，而进展至少3期的视网膜病变下降了53%，微量白蛋白尿下降了10%，有视网膜病变组进展至少3期的视网膜病变下降了70%，微量白蛋白尿下降了55%，总的人数中，进展至少3期的视网膜病变下降了61%，微量白蛋白尿下降了35%。由此可见，儿童、青少年糖尿病患者血糖严格控制可以明显减少患者的微血管并发症的发生。下面我们看看儿童、青少年2型糖尿病患者的治疗推荐表。儿童、青少年诊断为2型糖尿病后，联合糖尿病教育、生活方式的改变、心理治疗和二甲双胍治疗，其中二甲双胍起始剂量为1000mg/天，治疗1~2周，如果患者能够耐受二甲双胍的胃肠道副作用，可以增加到1000mg/次，一天2次，但DKA的患儿禁用。联合治疗3~6个月后，如果能够使FBG在7mmol/L以下或HbA1c在7%以下，可以继续治疗。如果不能达到这个目标，则可在睡前加用基础胰岛素，治疗3~6个月后，如果达到治疗目标，可继续治疗，如果没有达到治疗目标，需要胰岛素多次强化治疗。但是需要注意的是，如果FBG大于200mg/dl，或HbA1c大于8.5%，患者伴有或不伴有酮症时，必须立刻开始强化治疗，使血糖迅速达标，以减少糖毒性对各种器官的影响。糖尿病治疗的药物包括口服降糖药物和胰岛素，目前，糖尿病治疗中，口服降糖药有六类，包括磺脲类、非磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1及其类似物，已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。二甲双胍被批准用于10岁以上的青少年。SellersEA,DeanH:Short-terminsulintherapyinadolescentswithtype2diabetesmellitus.JPediatrEndocrinolMetab2004;17:1561–1564.103GlaserB:Earlyintensiveinsulintreatmentforinductionoflong-termglycaemiccontrolintype2diabetes.DiabetesObesMetab1999;1:67–74.DiabetesObesMetab1999;1:67–74.另一个可以用于儿童、青少年糖尿病患者的降糖药物就是胰岛素，1型糖尿病患者在蜜月期可以不用注射胰岛素，其他时期均需要使用胰岛素治疗。2型糖尿病患儿早期可以通过饮食、生活方式的干预、配合二甲双胍治疗，但当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。目前，也提倡2型糖尿病患儿早期应用胰岛素进行强化血糖控制，有研究显示，对于2型糖尿病儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对B细胞和周围组织的毒性。目前已在中国被批准用于儿童、青少年糖尿病患者的胰岛素有：所有的人胰岛素和速效胰岛素类似物，其中人胰岛素可用于任何年龄，而诺和锐可用于6岁以上儿童，优泌乐可用于12岁以上人群。这张表中对各种胰岛素的起效时间、高峰时间和持续时间进行了详细描述。Joslin糖尿病学中叙述了儿童、青少年糖尿病患者通常皮下注射胰岛素的剂量参考值，无DKA表现的1型糖尿病患儿在青春期前，胰岛素需要量为0.25~0.5u/kg/d，青春期需要量为0.5~0.75u/kg/d，2型糖尿病患儿每天需要中效胰岛素剂量为20~40u，根据高血糖的水平，胰岛素需要量可以进行调整。1型糖尿病患儿胰岛素应用方式包括多次胰岛素注射，每日4次或5次，，胰岛素泵治疗是最理想的治疗模式，人胰岛素R、速效胰岛素类似物均可用于泵中。预混胰岛素的应用不推荐用于1型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/3剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。胰岛素剂量调整与成人糖尿病相似，根据空腹、餐后、及睡前血糖水平进行调整。2型糖尿病患儿的胰岛素应用方式包括口服药联合基础胰岛素治疗，预混胰岛素，多次胰岛素注射以及胰岛素泵治疗。口服药联合基础胰岛素治疗的方式通常为二甲双胍+睡前NPH或二甲双胍+早餐前、睡前NPH。预混胰岛素通常每天2次，早餐前2/3剂量，晚餐前1/3的剂量。多次胰岛素注射可以用于早期的强化治疗，也可以在糖尿病晚期时替代治疗。胰岛素泵治疗也适用于2型糖尿病的儿童和青少年。糖尿病的患者多伴有血脂异常，根据ADA2007年治疗指南，1型糖尿病患者，当血脂异常时，首先严格控制血糖、并进行饮食和调整生活方式的治疗，如果LDL大于4.1mmol/L或进行饮食和调整生活方式治疗后，LDL仍然在3.4~4.1mmol/L之间时，就必须选用药物降脂治疗。需要把血脂控制在2.6mmol/L之内。2型糖尿病患者血脂异常时，在尽可能严格控制血糖的基础上，进行饮食治疗，如果患者超重或肥胖，应该减轻体重，如果患者年龄大于10岁，LDL在3.4~4.1mmol/L，就需要药物治疗，药物可选用他汀类，如果TG大于1000mg/dl，药物可选用烟酸的衍生物。同时需要处理其他冠心病的危险因素，控制血压，禁烟，增加体力活动，减轻体重等等。儿童、青少年2型糖尿病患者经常会伴有高血压，当血压大于与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，就需要治疗，治疗首先采用减肥、生活方式的改变、运动和饮食治疗，如果血压仍然不能控制，就需要药物治疗，药物治疗首选ACEI类药物，单药治疗无效时，可联合其他降压药物治疗。目前临床上没有关于儿童、青少年的降压治疗的实验结果。糖尿病患儿由于世界观、人生观处于建立和学习的阶段，生理的疾病容易引起他们心理和精神方面的疾病。尤其是学龄期患儿和青春期患儿容易因为糖尿病及其并发症的发生而产生自卑、自闭心理，患儿有可能为了避免与同伴的差异而拒绝治疗，因此这一时期，心理治疗对血糖的良好控制非常关键。美国费城一家美国费城一家儿童医院统计了该院的237例2型糖尿病患儿，发现其中46%的患儿有神经精神疾病，包括忧郁症、精神分裂症等疾病。由于患儿生活仍然依赖父母的指引和教导，如果一个家庭出现了糖尿病的孩子，父母面对的压力也是非常巨大的，据美国几个著名的大学对134名1型糖尿病患儿的父母进行研究发现，患儿父母的心理压力的程度与患儿的年龄、家庭经济状况及患儿的血糖控制情况明显相关。患儿年龄越小，家庭经济状况越差，患儿父母的心理压力越大，患儿血糖控制越好，患儿父母心理压力越小。因此我们在治疗糖尿病患儿生理的症状或病态时，也应该对患儿及其监护人的心理进行治疗。看了这么多流行病学资料，我们总结一下。可以发现，中国为1型糖尿病的低发地区，1型糖尿病中，10~14岁是高发病期，女性比男性发病率高。我们再看看，儿童、青少年2型糖尿病的流行病学中国的儿童、青少年2型糖尿病的流行病学调查资料较少，这是我们检索到的上海卢湾区青少年2型糖尿病发病率的调查，该调查对上海市卢湾区12所中学,共10442名(男5319名,女5123名)中学在校生进行晨尿尿糖筛查,对尿糖阳性者进行空腹血糖及糖耐量试验(OGTT)检查,以确诊糖尿病。对确诊的糖尿病患儿进行糖尿病临床分型诊断；发现T2DM患儿5例,其中男3例,女2例,11～14岁2例,15～19岁3例，患者均肥胖或超重，且均有糖尿病家族史；根据上海市卢湾区人口校正，得到卢湾区T2DM患病率为4719/10万,男性为5614/10万,女性为3910/10万,各年龄组T2DM患病率:11～14岁为44.1/10万，15～19岁为50.8/10万。可见，儿童、青少年2型糖尿病发病率是非常高的。我们再看看世界儿童、青少年血糖控制的情况，目前，对于儿童、青少年糖尿病血糖控制情况的调查研究有很多，我们列举了其中11个研究，这些研究样本量高的有近3000患者，低的也有60多人，图中横坐标表示各种调查的对象，纵坐标表示糖化血红蛋白，可见，血糖控制最好的地区，即比利时，也只有6.6%，低于7%的只有比利时和瑞典，结果是不尽人意的。总之，无论是国外还是国内，儿童、青少年2型糖尿病越来越常见，需要引起医务工作者和家长的关注和重视，同时我们发现，几乎所有的儿童、青少年2型糖尿病都伴有肥胖，因此这也给儿童、青少年2型糖尿病的发病原因提供了一些依据。世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想，应该高度引起我们的关注。儿童、青少年1型糖尿病发病机制包括几个方面，遗传易感性、环境因素、免疫因素，接下来，我们一一阐述。1型糖尿病的自然病程为：遗传易感的基础上，在环境因素的刺激下，机体启动、加速和调节体液免疫与细胞免疫，B细胞功能急剧下降，患者首先出现胰岛素1相的分泌缺失，当胰岛素缺失更严重时，患者出现临床症状，诊断为糖尿病。儿童、青少年2型糖尿病发病机制主要是遗传因素和环境因素。根据各种遗传基因学的研究发现，儿童、青少年同卵双生子发生2型糖尿病的一致性接近100%，而异卵双生子的一致性只有20%；72%~87%的2型糖尿病患儿有糖尿病家族史，父母双方都患糖尿病的比只有一方患糖尿病的患儿糖尿病危险性要高得多；而母亲患糖尿病的儿童比父亲患糖尿病的儿童更易早发为糖尿病、糖耐量异常或肥胖。这些均说明儿童、青少年2型糖尿病的发生与遗传显著相关。另外，环境因素也在儿童、青少年2型糖尿病的发病中起着不可估量的作用。如肥胖、长期缺乏体力活动或锻炼、热量摄入过多、青少年吸烟等等。我们发现，在所有儿童、青少年2型糖尿病的流行病学调查中发现，大部分患者伴有肥胖，而脂肪组织增加，尤其是内脏脂肪组织增加，与胰岛素抵抗明显相关，近年来，关于炎症和糖尿病的研究越来越引起学者的关注，脂肪组织是一种内分泌器官，可分泌多种炎性因子，这些因子也是炎症反应中的重要因子，而目前认为，炎症与胰岛素抵抗相关，而且有因果关系。有学者提出，糖尿病就是一种炎性疾病。目前，更多的研究还在进行中。YoungTK,MartensPJ,SellersEA,etal.Type2diabetes黑棘皮病表现为皱褶部位及颈部天鹅绒样及乳头瘤样色素沉着和过度角化mellitusinchildrenPrenatalandearlyinfancyriskfactorsamongnativeCanadiansJ.ArchPediatrAdolescMed,2002,156(7):651-655我们再看看儿童、青少年2型糖尿病的危险因素。包括了肥胖、基因易感性、生活方式不良，种族，土著人群发病率更高，家族史、青春期，那么调查发现，儿童、青少年2型糖尿病的发病平均年龄在12~16岁。性别，女性比男性发生率更高。有研究也提出，低体重儿和胎儿、婴儿期营养不良也是儿童、青少年2型糖尿病明显相关，主要是因为影响了胰岛B细胞的发育。同时，黑棘皮病也是儿童、青少年2型糖尿病发病的危险因素，黑棘皮病表现为皱褶部位及颈部天鹅绒样及乳头瘤样色素沉着和过度角化，调查发现，儿童、青少年2型糖尿病多伴有黑棘皮病。我们知道，成人2型糖尿病包括了两个特点，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，儿童、青少年2型糖尿病也同样存在这两个特点。2型糖尿病的儿童、青少年多发病在青春期，伴有肥胖，且部分患者存在胰岛素抵抗的相关疾病，如PCOS等等。青春期时，生长激素分泌增加，是胰岛素抵抗加重的主要因素，当患者有遗传背景时，患者出现糖耐量的异常肥胖对糖代谢的有害作用在幼儿时期出现，健康白人孩子，总脂肪对胰岛素敏感性有55%左右的贡献，而肥胖孩子，脂肪对胰岛素的敏感性会下降到40%左右，肥胖孩子会出现高胰岛素血症，尤其是内脏脂肪多的孩子在非美孩子，随着BMI增加，胰岛素刺激的葡萄糖代谢会减少，空腹血糖升高，而这些孩子的内脏脂肪与胰岛素敏感性显著相关PCOS的女性中，31%有糖耐量异常，7.5-16%有2型糖尿病，PCOS的青少年有骨骼肌胰岛素抵抗，胰岛素处理葡萄糖的能力降低了40%，而其中有糖耐量异常的青少年中，早相胰岛素分泌减少50%青少年2型糖尿病的自然病程是，在各种危险因素存在的情况下，胰岛素敏感性降低，导致胰岛素抵抗，机体为了代偿胰岛素的相对不足，大量分泌胰岛素，产生高胰岛素血症，开始时，机体过多分泌的胰岛素可以代偿性处理血糖，这期间，患者仍表现为正常糖耐量，随着时间的推移，机体B细胞功能逐渐失去代偿，从而处理血糖的能力不足，机体多首先表现为餐后血糖异常，随着相对胰岛素缺乏的程度加深，机体表现为空腹和餐后血糖都发生异常，血糖、血脂异常，B细胞在糖毒性、脂毒性及糖基化等等这些因素的作用下，功能发生损害，最终表现为2型糖尿病。那么我们已经讲了如何对儿童、青少年糖尿病进行分类、流行情况和发病机制，我们再看看临床上如何来进行诊断。根据1999年WHO糖尿病的诊断标准，儿童、青少年糖尿病的诊断标准与成人相同。有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L）或者空腹血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/L)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)，均可以诊断为糖尿病。但这一结果需要在另一天进行核实。诊断时应该注意，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准，血糖为静脉血浆葡萄糖，随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系，空腹指无能量摄入至少8小时，随机血糖不能用于诊断IGT和IFG，必须用OGTT来诊断，诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断。我们如果诊断了一个患儿是糖尿病患者，那么如何来进行分型呢？根据ADA2000发布的指南，提出儿童、青少年糖尿病分型诊断可以通过如下流程。首先诊断为糖尿病——如果患者肥胖，可测空腹C肽或胰岛素，若处于高水平，则可诊断为2型糖尿病早期，若较低，需再测自身抗体，如果抗体阳性，可诊断为1型糖尿病，若自身抗体阴性，有两种情况，可诊断为2型糖尿病晚期，也可诊断为MODY。若诊断为糖尿病的患儿非肥胖，可先测自身抗体，若抗体阳性，则可诊断为1型糖尿病，若抗体阴性，可测空腹C肽或胰岛素，若水平较高，可诊断为2型糖尿病早期，若空腹C肽或胰岛素较低，可以诊断为特发性1型糖尿病晚期或MODY。根据ADA治疗指南和最新发表在研究上的文章提出，青少年2型糖尿病在如下情况下必须要进行筛查。肥胖（BMI＞与年龄、性别的85th百分位数，或体重＞理想体重的120%）加上以下三个危险因素中的任意两个：一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PECOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）开始年龄在10岁或青春期开始，每2年筛查一次，可测FBG或餐后2h血糖。最后我们讲讲儿童、青少年糖尿病患者如何治疗。成人的糖尿病治疗包括五驾马车：饮食、运动、教育、监测和药物，儿童、青少年糖尿病患者由于年龄较小，约束和自我调节能力较差，较差的血糖控制可能对发育期的患儿造成发育障碍和行为异常，因此心理治疗在儿童、青少年糖尿病患者也非常非常重要。下面我们对各种治疗进行一一的阐述。根据Joslin糖尿病学推荐，0~12岁儿童、青少年糖尿病患者每天需要的总热量为1岁以内1000kcal，1岁以后每年增加100kcal，12~15岁男性29~33kcal/kg，女性12岁时2000~2500kcal，以后每年增加200kcal；15~25岁，男性为33~44kcal/kg理想体重，女性为29~33kcal/kg理想体重，理想体重为身高—105。蛋白质提供的热量占总热量的15~20%，总热量x15~20%/4kcal=蛋白质的量简单的计算，婴儿2.2g/kg/d，15~18岁青年男性0.9g/kg/d脂肪含量不超过总热量的30%，其中饱和脂肪的比例应低于10%，多不饱和脂肪低于10%，单不饱和脂肪占10~15%，并且每日总胆固醇含量应该在300mg以下。碳水化合物占55~60%，碳水化合物包括谷物、米饭等等，水果中也含有碳水化合物，注意适当选择水果的种类，进食的时间和数量。适当补充膳食纤维、维生素和矿物质。运动分为有氧运动和无氧运动，有氧运动包括游泳、散步、慢跑等等，无氧运动指强度较大的运动。通常我们建议患者选用有氧运动，以免运动强度过大，引起低血糖。运动的时机，运动最好是在血糖比较稳定的情况下进行，当血糖不稳定时，运动容易引起血糖波动，诱发低血糖，运动最好是在两餐饭之间，可以避免低血糖的发生。运动时最好戴上糖果等食物，发生低血糖时，可以及时缓解症状。监测是糖尿病治疗中至关重要的一项。监测包括血糖、血脂、血压的监测，也包括糖尿病并发症的监测。血糖检测包括长期血糖控制情况的监测，也包括即时血糖的监测，HbA1c是长期血糖控制情况衡量的金标准，它可以反映近2~3个月来患者的血糖控制情况，因此在诊断糖尿病时测一次后，每2~3个月需测一次。即时血糖检测，也称为血糖自我检测，在急性疾病期间，每天需监测至少4~6次，血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。糖尿病患者，除了血糖的监测，还需要监测血脂，有利于监测高血脂相关的并发症。1型糖尿病患儿在青春期前，血糖控制良好后，如果大于2岁的患儿，有高胆固醇血症家族史（总胆固醇大于240mg/dl）或有家族史中55岁前有心血管疾病的，或家族史不清楚的，需在诊断糖尿病时监测空腹血脂。如果不太关注家族史，那么第一次筛查应该在青春期，多大于12。如果LDL小于100mg/dl（2.6mmol/l），每5年需检查一次血脂。青春期的1型糖尿病儿童在诊断糖尿病时，需检测血脂，若LDL小于2.6mmol/L，每5年测一次血脂。若血脂不正常，无论年龄多大，应该每年监测一次血脂。2型糖尿病患儿在诊断时就需测空腹血脂，以后每2年监测一次。血脂控制的目标是LDL小于100mg/dl，TG小于150mg/dl，HDL大于35mg/dl。糖尿病患儿在诊断时，就需要检测血压，若血压小于若血压＜与年龄、性别、身高匹配的血压的第85个百分位数，为正常血压；若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第85个百分位数至第90个百分位数，为高血压前期；若血压＞与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，可诊断为高血压。1型糖尿病患儿与部分2型糖尿病患儿易发生酮症或DKA，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。通常年龄小于10岁，糖尿病病程小于5年的患儿不易发生糖尿病慢性并发症，因此在年龄小于10，糖尿病病程小于5年的患儿中较少检测随机微量白蛋白/肌酐比值，如果有微量白蛋白尿，应该监测24h微量白蛋白尿，并开始应用ACEI类药物，同时，DN患儿通常伴有高血压，需检测血压，当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果3~6个月未达到目标血压值，开始药物治疗；药物也首选ACEI类药物。视网膜病变也是糖尿病患者易发的微血管并发症，因此当患者大于10岁，病程大于3年，即需要眼底镜检查，以后每年监测一次，需要向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。引起患者和家属的重视。1型糖尿病为自身免疫性疾病，患儿除了监测糖尿病外，还需要监测可能发生的自身免疫性疾病，包括甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病，胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，1型糖尿病患者比正常人明显增高；胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；有症状的肠道疾病应该用tTG抗体或抗-EMA，检测血清IgA水平。运动的强度；运动的时机；运动时低血糖。血糖、血脂、血压的监测糖尿病并发症的监测血糖监测：HbA1c：诊断时测一次，以后每3个月测定一次；血糖自我监测（SMBG）：在急性疾病期间，每天至少监测4~6次血糖；血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。Joslin糖尿病学，第14版:7531型糖尿病：青春期前儿童：如下情况，在血糖控制良好后，＞2岁的儿童在糖尿病诊断时检测血脂，有高胆固醇血症家族史（总胆固醇＞240mg/dl）；家族内55岁前有心血管疾病的；家族史不清楚的。如果没有上述的家族史，第一次筛查应该在青春期（＞12岁）；如果LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)，每5年检查一次血脂。2007年ADA指南：381-389青春期儿童（大于12岁）：诊断糖尿病时（血糖控制良好），需检测血脂；LDL＜100mg/dl（2.6mmol/L），每5年测一次血脂。血脂不正常的患者，无论年龄多大，应该每年监测血脂。2型糖尿病：诊断时测血脂，以后每2年监测一次。血脂控制的目标是：LDL＜100mg/dl，TG＜150mg/dl，HDL＞35mg/dlDIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25DIABETESCARE,VOLUME26,NUMBER7,JULY2003:2194-2197糖尿病患者在诊断时，须检测血压，若血压＜与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数，为正常血压；若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数至第95个百分位数，为高血压前期；若血压＞与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，可诊断为高血压。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-251型糖尿病患儿与部分2型糖尿病患儿易发生酮症或DKA，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。年龄≥10岁，糖尿病病程≥5年，应检测随机微量白蛋白/肌酐比值；如果有微量白蛋白尿，应该监测24h微量白蛋白尿，并开始应用ACEI类药物；当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果3~6个月未达到目标血压值，开始药物治疗；药物首选ACEI类DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25患者＞10岁，糖尿病病程为3~5年，需要做眼底镜检查；每年监测一次。需向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-251型糖尿病患儿还需要检测其他自身免疫性疾病，包括：甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病；胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，1型糖尿病患者比正常人明显增高；胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；有症状的肠道疾病应该用tTG抗体或抗-EMA，检测血清IgA水平。Joslin糖尿病学:753DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25评价血糖目标mg/dl进餐前睡前/夜间幼儿与学龄前儿童（0-6岁）HbA1c7%-9%全血90-180100-200血浆100-20110-220学龄儿童（6-12岁）≤8%全血70-18090-180血浆80-200100-200青少年（13-19岁）≤7%全血70-15080-160血浆80-17090-180原因易发生低血糖青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高1.有严重低血糖的风险。2.发育和心理问题。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。Joslin糖尿病学第14版:740DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25195例T1DM无视网膜病变组n=125有视网膜病变组n=70常规治疗组n=70强化治疗组n=55常规治疗组n=33强化治疗组n=37TheJournalofPediatricsAugust1994，Volume125Number2:177-188强化治疗组(n=92):目的：无症状，餐前血糖3.9-6.7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，凌晨3点血糖>4.0mmol/l，HbA1c<6.5%每天注射?3次，或胰岛素泵每天血糖检测?4全面教育经常进行饮食指导每月随访1次 常规治疗组(n=103):目的：避免出现高血糖和低血糖症状每天注射1~2次胰岛素每天自我检测血糖进行饮食、运动和教育每季度随访1次DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86常规治疗组9.114.4强化治疗组7.39.8HbA1c平均血糖任何视网膜病变≥3级的视网膜病变微量白蛋白尿无视网膜病变组30%53%10%有视网膜病变组---70%55%总人数---61%35%TheJournalofPediatricsAugust1994，Volume125Number2:177-188糖尿病教育生活方式的改变个体化的心理治疗药物：二甲双胍治疗目标为：FBG＜7mmol/L或HbA1c＜7%达到目标继续治疗未达到目标治疗3-6个月睡前加用基础胰岛素达到目标继续治疗未达到目标治疗3-6个月胰岛素强化治疗IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34起始剂量为1000mg/天，晚餐顿服，治疗1~2周后，如果能耐受副反应，可增加到1000mg/次，每天2次；DKA患者禁用。注：当FBG＞200mg/dl或HbA1c＞8.5%与（或）酮症，立刻开始胰岛素强化治疗，迅速达标。已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。格华止（二甲双胍）被FDA批准用于10岁以上的青少年。国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期除了蜜月期中，1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗；2型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。有研究显示，对于2型糖尿病的儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对B细胞和周围组织的毒性。SellersEA,et,al.JPediatrEndocrinolMetab2004;17:1561–1564胰岛素类型起效时间最大作用时间持续时间适应人群诺和锐10~20min1~3h3~5h6岁以上优泌乐＜15min30~90min2~4h12岁以上人胰岛素R30~60min2~3h3~6h均可NPH2~4h4~10h10~16h均可30R30min2~12h14~24h均可50R30min2~3h10~24h均可Joslin糖尿病学，第14版：744类型无DKA表现有DKA表现1型糖尿病儿童、青春期前儿童0.25~0.5/kg/d0.5~0.75/kg/d青少年、青春期青少年0.5~0.75/kg/d0.75~1/kg/d2型糖尿病青少年20-40u/天※※常作为中效胰岛素的起始剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。Joslin糖尿病学，第14版:744多次胰岛素注射每日4次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛素类似物+睡前中效胰岛素；每日5次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛素类似物+早餐前和睡前中效胰岛素。胰岛素泵治疗：是最理想的治疗模式，人胰岛素R、速效胰岛素类似物均可用于泵中。预混胰岛素的应用不推荐用于1型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/3剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。口服药联合基础胰岛素：二甲双胍+睡前NPH或二甲双胍+早餐前、睡前NPH，早餐前NPH的剂量根据晚餐前血糖调整，睡前NPH剂量根据空腹血糖调整；预混胰岛素：通常每日2次，早餐前2/3，晚餐前1/3；多次胰岛素注射：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，方法同前。胰岛素泵治疗。1型糖尿病：血脂异常时，首先严格控制血糖、饮食和生活方式治疗；LDL＞160mg/dl（4.1mmol/L）或饮食和生活方式治疗后，LDL在130~159mg/dl（3.4~4.1mmol/L）选用药物降脂治疗；血脂控制目标为LDL＜100mg/dl（2.6mmol/L）。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-252型糖尿病：尽可能严格控制血糖，饮食治疗；如果患者超重或肥胖，应该减轻体重；如下情况药物治疗：年龄＞10岁；LDL＞130mg/dl。药物可选用他汀类；如果TG＞1000mg/dl，药物选用烟酸衍生物。处理其他冠心病的危险因素：血压、吸烟、活动少、肥胖。DIABETESCARE,VOLUME26,NUMBER7,JULY2003:2194-2197儿童、青少年2型糖尿病患者经常会伴有高血压；当诊断为2型糖尿病时，需要监测血压；血压＞与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，就需要治疗；治疗首先采用减肥、生活方式改变、运动和饮食治疗，如果不能控制，需药物治疗；药物治疗首先ACEI类药物，单药治疗无效时，可联合其他降压药物治疗；目前临床没有关于儿童、青少年的降压治疗的实验结果。IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34美国费城一家儿童医院统计了该院的237例2型糖尿病患儿，发现其中46%的患儿有神经精神疾病，包括忧郁症、精神分裂症等疾病。美国对134名1型糖尿病患儿的父母进行研究发现，患儿的父母心理压力的程度与患儿的年龄、家庭的经济状况负相关，与患儿的血糖控制情况负相关。LorraineE，etal.PediatricDiabetes2005:6:84–89RandiStreisand,etal.JournalofPediatricPsychology30(6)pp.513–521,2005????儿童、青少年糖尿病通常指15岁以内被诊断的糖尿病。我们今天会从分类、流行病学、发病机制、诊断和治疗这几个方面来对儿童、青少年糖尿病进行阐述。首先我们看看儿童、青少年糖尿病的分类及特点，根据WHO1999年糖尿病的分类，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病，为了更好的阐述儿童、青少年其他几个方面，我们应用Arilanal在1999年的diabetescare上对儿童、青少年糖尿病进行的分类，将儿童、青少年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、非典型糖尿病和MODY，即青少年发病的成人型糖尿病。1型糖尿病发病通常在儿童期，起病较急，通常因为急性并发症DKA而发现，患儿的胰岛素分泌非常低，敏感性正常，一旦诊断，终生需要胰岛素治疗，在遗传性发面与成人1型糖尿病相似，具有遗传易感性，所有种族都可以发生，在青少年糖尿病中占约80%的比例，血液中可以检测到自身免疫的相关抗体。2型糖尿病的患儿多在青春期，起病较缓慢，通常诊断前已有血糖的异常，与成人2型糖尿病相似，患儿早期胰岛素抵抗为主，晚期胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷并存，患者多伴有肥胖和黑棘皮病，血液中无自身免疫相关抗体，2型糖尿病患者占青少年糖尿病比例为10~20%。ADM也称为非典型糖尿病，起病较急，发病较严重，胰岛素分泌减少，该病为常染色体显性遗传性疾病，患病者多为非洲裔美国人，占青少年糖尿病比例为5~10%，患儿可伴有肥胖。MODY也称为青少年发病的成人型糖尿病，均为基因突变引起的疾病，目前MODY已分出六型，其中多发生在儿童、青少年时期为MODY2和MODY3，我们来看一看它们的具体特点。首先我们看看儿童、青少年1型糖尿病的流行病学。目前，国内国外关于成人1型糖尿病的流行资料比较缺乏，因此1型糖尿病的流行病学资料主要是0~14岁儿童。这是WHO统计的1990~1994年间0~14岁儿童、青少年1型糖尿病的情况，中国发病率为0.8/100000人/年，芬兰最高，达到36.5/100000/年，所有国家中，中国发病率最低。其中，中国调查了19个城市，其中，发现1990~1994年间，武汉的发病率最高，遵义最低，多数城市高发年龄在10~14岁，男女比例各城市有差异，但大部分地区，女性发病率高于男性。ADMatypicaldiabetesmellitus非典型糖尿病MODYmaturity-OnsetDiabetesoftheYoung青少年发病的成人型糖尿病ARLANL，etal.DiabetesCare22:345–354,1999董凌燕，中国糖尿病杂志2002年第10卷第5期:298-299中国也有报道DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER10,OCTOBER2000:1516-1526年龄在0~14岁，1990/1991~1994年调查城市年发病率/10万男/女高发年龄（岁）武汉4.6 1.410-14四川2.30.710-14大连1.20.910-14桂林0.80.610-14北京0.90.610-14上海0.71.010-14长春0.80.510-14南京0.80.510-14济南0.41.010-14沈阳0.50.810-14兰州0.41.710-14哈尔滨0.31.010-14南宁0.50.45-9长沙0.31.510-14郑州0.60.210-14海南0.20.510-14遵义0.11.010-14乌鲁木齐0.81.110-14香港1.30.310-14DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER10,OCTOBER2000:1516-1526ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700台湾：男性：9.0/10万,女性：15.3/10万,总体患病率是同年龄T1DM患病率的4倍。上海市卢湾区：47.9/10万；男性：56.4/10万；女性：39.0/10万；11～14岁：44.1/10万；15～19岁：50.8/10万。北京市：T2DM：214/10万IGR：428/10万韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126张昕等，中国循证儿科杂志2006年9月第1卷第3期验纯，中国糖尿病杂志2007年第15卷第5期:266-268Joslin糖尿病学,第14版:741儿童、青少年2型糖尿病越来越常见，需引起关注和重视；大多数儿童、青少年2型糖尿病患者伴有肥胖；世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想。遗传易感性免疫因素环境因素遗传易感性启动加速调节糖尿病前期糖尿病环境触发因素体液免疫细胞免疫胰岛素1相分泌缺失临床发病?细胞功能100%0%时间遗传因素环境因素肥胖；长期缺乏体力活动或锻炼；热量摄入过多；吸烟；等等。Joslin糖尿病学，第14版:736-737李燕等，国外医学儿科学分册2003年3月第30卷第2期肥胖基因易感性家族史青春期（发病的平均年龄为12~16岁）性别（女性更高）生活方式不良（久坐等）种族低体重或高体重新生儿胎儿、婴儿期营养不良黑棘皮病ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-388YoungTK,etal.J.ArchPediatrAdolescMed,2002,156(7):651-655SarahKMcMahon，etal.MJA2004；180：459-461青春期生长激素、性激素分泌增加肥胖内脏脂肪胰岛素抵抗PCOS骨骼肌胰岛素抵抗遗传和基因作用遗传和基因作用ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-388胰岛素敏感性正常危险因素胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症B细胞功能失代偿相对胰岛素缺乏B细胞功能损害IGTIFGDMDavidSetal.JAMA2001，Sep26，vol286，No.12:1427-1430同成人有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L） 或者空腹血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/L) 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实ADA糖尿病防治指南,2007除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断中国糖尿病防治指南2004版诊断糖尿病肥胖空腹C肽/胰岛素是否高T2DM低自身抗体+--T1DM特发性T1DM或MODY自身抗体--+空腹C肽/胰岛素低T1DMT2DM高ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389SilvaArslanian，HormRes2002;57(suppl1):19-28筛查人群：肥胖（BMI＞与年龄、性别相匹配的85th位百分位数，或体重＞理想体重的120%）加上以下三个危险因素中的任意两个一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）开始年龄：10岁或青春期开始频率：每2年筛查一次指标：FBGADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34起病多数较急骤，几日内突然表现明显的“三多一少”（多饮、多食、多尿和体重减轻）症状；年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常多次遗尿；相当多的患者常以急性酮症酸中毒入院抢救，尤其多见于年幼者。许曼音，糖尿病学:576儿童T2DM的临床表现与T1DM相似，多饮、多食、多尿，向心性肥胖，近期无体重下降趋势，有或无急性酸中毒症状。一般认为T2DM不易发生酮症，但美国非洲裔青少年T2DM患儿中42%有酮症，28%发生酮症酸中毒，这些患者大多有肥胖、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。少数T2DM亦可见于不胖或偏瘦者，在日本这类患儿多见于女性。赵薇等，临床儿科杂志2005年第23卷第11期:831-832维持糖尿病儿童、青少年正常的生长；改善糖尿病相关并发症的危险因素；防治糖尿病并发症。饮食运动监测药物教育心理治疗儿童、青少年每天所需热量的通用指南年龄需要热量0~12岁第一年1000千卡，1岁以后每年增加100千卡12~15岁女性2000~2500千卡，12岁以后每年增加200千卡男性29~33千卡/千克15~20岁女性29~33千卡/千克理想体重男性33~40千卡/千克理想体重理想体重（kg）=身高（cm）—105Joslin糖尿病学，第14版:749蛋白质摄入15%~20%；婴儿2.2g/kg/d，15~18岁青年男性0.9g/kg/d脂肪量不超过总量的30%，饱和脂肪的比例低于10%，多不饱和脂肪低于10%，单不饱和脂肪占10%~15%，每日总胆固醇应在300mg以下；碳水化合物占55~60%；适当补充膳食纤维、维生素和矿物质。Joslin糖尿病学，第14版:749儿童、青少年糖尿病通常指15岁以内被诊断的糖尿病。我们今天会从分类、流行病学、发病机制、诊断和治疗这几个方面来对儿童、青少年糖尿病进行阐述。首先我们看看儿童、青少年糖尿病的分类及特点，根据WHO1999年糖尿病的分类，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病，为了更好的阐述儿童、青少年其他几个方面，我们应用Arilanal在1999年的diabetescare上对儿童、青少年糖尿病进行的分类，将儿童、青少年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、非典型糖尿病和MODY，即青少年发病的成人型糖尿病。1型糖尿病发病通常在儿童期，起病较急，通常因为急性并发症DKA而发现，患儿的胰岛素分泌非常低，敏感性正常，一旦诊断，终生需要胰岛素治疗，在遗传性发面与成人1型糖尿病相似，具有遗传易感性，所有种族都可以发生，在青少年糖尿病中占约80%的比例，血液中可以检测到自身免疫的相关抗体。2型糖尿病的患儿多在青春期，起病较缓慢，通常诊断前已有血糖的异常，与成人2型糖尿病相似，患儿早期胰岛素抵抗为主，晚期胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷并存，患者多伴有肥胖和黑棘皮病，血液中无自身免疫相关抗体，2型糖尿病患者占青少年糖尿病比例为10~20%。ADM也称为非典型糖尿病，起病较急，发病较严重，胰岛素分泌减少，该病为常染色体显性遗传性疾病，患病者多为非洲裔美国人，占青少年糖尿病比例为5~10%，患儿可伴有肥胖。MODY也称为青少年发病的成人型糖尿病，均为基因突变引起的疾病，目前MODY已分出六型，其中多发生在儿童、青少年时期为MODY2和MODY3，我们来看一看它们的具体特点。首先我们看看儿童、青少年1型糖尿病的流行病学。目前，国内国外关于成人1型糖尿病的流行资料比较缺乏，因此1型糖尿病的流行病学资料主要是0~14岁儿童。这是WHO统计的1990~1994年间0~14岁儿童、青少年1型糖尿病的情况，中国发病率为0.8/100000人/年，芬兰最高，达到36.5/100000/年，所有国家中，中国发病率最低。其中，中国调查了19个城市，其中，发现1990~1994年间，武汉的发病率最高，遵义最低，多数城市高发年龄在10~14岁，男女比例各城市有差异，但大部分地区，女性发病率高于男性。看了这么多流行病学资料，我们总结一下。可以发现，中国为1型糖尿病的低发地区，1型糖尿病中，10~14岁是高发病期，女性比男性发病率高。我们再看看，儿童、青少年2型糖尿病的流行病学中国的儿童、青少年2型糖尿病的流行病学调查资料较少，这是我们检索到的上海卢湾区青少年2型糖尿病发病率的调查，该调查对上海市卢湾区12所中学,共10442名(男5319名,女5123名)中学在校生进行晨尿尿糖筛查,对尿糖阳性者进行空腹血糖及糖耐量试验(OGTT)检查,以确诊糖尿病。对确诊的糖尿病患儿进行糖尿病临床分型诊断；发现T2DM患儿5例,其中男3例,女2例,11～14岁2例,15～19岁3例，患者均肥胖或超重，且均有糖尿病家族史；根据上海市卢湾区人口校正，得到卢湾区T2DM患病率为4719/10万,男性为5614/10万,女性为3910/10万,各年龄组T2DM患病率:11～14岁为44.1/10万，15～19岁为50.8/10万。可见，儿童、青少年2型糖尿病发病率是非常高的。我们再看看世界儿童、青少年血糖控制的情况，目前，对于儿童、青少年糖尿病血糖控制情况的调查研究有很多，我们列举了其中11个研究，这些研究样本量高的有近3000患者，低的也有60多人，图中横坐标表示各种调查的对象，纵坐标表示糖化血红蛋白，可见，血糖控制最好的地区，即比利时，也只有6.6%，低于7%的只有比利时和瑞典，结果是不尽人意的。总之，无论是国外还是国内，儿童、青少年2型糖尿病越来越常见，需要引起医务工作者和家长的关注和重视，同时我们发现，几乎所有的儿童、青少年2型糖尿病都伴有肥胖，因此这也给儿童、青少年2型糖尿病的发病原因提供了一些依据。世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想，应该高度引起我们的关注。儿童、青少年1型糖尿病发病机制包括几个方面，遗传易感性、环境因素、免疫因素，接下来，我们一一阐述。1型糖尿病的自然病程为：遗传易感的基础上，在环境因素的刺激下，机体启动、加速和调节体液免疫与细胞免疫，B细胞功能急剧下降，患者首先出现胰岛素1相的分泌缺失，当胰岛素缺失更严重时，患者出现临床症状，诊断为糖尿病。儿童、青少年2型糖尿病发病机制主要是遗传因素和环境因素。根据各种遗传基因学的研究发现，儿童、青少年同卵双生子发生2型糖尿病的一致性接近100%，而异卵双生子的一致性只有20%；72%~87%的2型糖尿病患儿有糖尿病家族史，父母双方都患糖尿病的比只有一方患糖尿病的患儿糖尿病危险性要高得多；而母亲患糖尿病的儿童比父亲患糖尿病的儿童更易早发为糖尿病、糖耐量异常或肥胖。这些均说明儿童、青少年2型糖尿病的发生与遗传显著相关。另外，环境因素也在儿童、青少年2型糖尿病的发病中起着不可估量的作用。如肥胖、长期缺乏体力活动或锻炼、热量摄入过多、青少年吸烟等等。我们发现，在所有儿童、青少年2型糖尿病的流行病学调查中发现，大部分患者伴有肥胖，而脂肪组织增加，尤其是内脏脂肪组织增加，与胰岛素抵抗明显相关，近年来，关于炎症和糖尿病的研究越来越引起学者的关注，脂肪组织是一种内分泌器官，可分泌多种炎性因子，这些因子也是炎症反应中的重要因子，而目前认为，炎症与胰岛素抵抗相关，而且有因果关系。有学者提出，糖尿病就是一种炎性疾病。目前，更多的研究还在进行中。YoungTK,MartensPJ,SellersEA,etal.Type2diabetes黑棘皮病表现为皱褶部位及颈部天鹅绒样及乳头瘤样色素沉着和过度角化mellitusinchildrenPrenatalandearlyinfancyriskfactorsamongnativeCanadiansJ.ArchPediatrAdolescMed,2002,156(7):651-655我们再看看儿童、青少年2型糖尿病的危险因素。包括了肥胖、基因易感性、生活方式不良，种族，土著人群发病率更高，家族史、青春期，那么调查发现，儿童、青少年2型糖尿病的发病平均年龄在12~16岁。性别，女性比男性发生率更高。有研究也提出，低体重儿和胎儿、婴儿期营养不良也是儿童、青少年2型糖尿病明显相关，主要是因为影响了胰岛B细胞的发育。同时，黑棘皮病也是儿童、青少年2型糖尿病发病的危险因素，黑棘皮病表现为皱褶部位及颈部天鹅绒样及乳头瘤样色素沉着和过度角化，调查发现，儿童、青少年2型糖尿病多伴有黑棘皮病。我们知道，成人2型糖尿病包括了两个特点，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，儿童、青少年2型糖尿病也同样存在这两个特点。2型糖尿病的儿童、青少年多发病在青春期，伴有肥胖，且部分患者存在胰岛素抵抗的相关疾病，如PCOS等等。青春期时，生长激素分泌增加，是胰岛素抵抗加重的主要因素，当患者有遗传背景时，患者出现糖耐量的异常肥胖对糖代谢的有害作用在幼儿时期出现，健康白人孩子，总脂肪对胰岛素敏感性有55%左右的贡献，而肥胖孩子，脂肪对胰岛素的敏感性会下降到40%左右，肥胖孩子会出现高胰岛素血症，尤其是内脏脂肪多的孩子在非美孩子，随着BMI增加，胰岛素刺激的葡萄糖代谢会减少，空腹血糖升高，而这些孩子的内脏脂肪与胰岛素敏感性显著相关PCOS的女性中，31%有糖耐量异常，7.5-16%有2型糖尿病，PCOS的青少年有骨骼肌胰岛素抵抗，胰岛素处理葡萄糖的能力降低了40%，而其中有糖耐量异常的青少年中，早相胰岛素分泌减少50%青少年2型糖尿病的自然病程是，在各种危险因素存在的情况下，胰岛素敏感性降低，导致胰岛素抵抗，机体为了代偿胰岛素的相对不足，大量分泌胰岛素，产生高胰岛素血症，开始时，机体过多分泌的胰岛素可以代偿性处理血糖，这期间，患者仍表现为正常糖耐量，随着时间的推移，机体B细胞功能逐渐失去代偿，从而处理血糖的能力不足，机体多首先表现为餐后血糖异常，随着相对胰岛素缺乏的程度加深，机体表现为空腹和餐后血糖都发生异常，血糖、血脂异常，B细胞在糖毒性、脂毒性及糖基化等等这些因素的作用下，功能发生损害，最终表现为2型糖尿病。那么我们已经讲了如何对儿童、青少年糖尿病进行分类、流行情况和发病机制，我们再看看临床上如何来进行诊断。根据1999年WHO糖尿病的诊断标准，儿童、青少年糖尿病的诊断标准与成人相同。有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L）或者空腹血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/L)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)，均可以诊断为糖尿病。但这一结果需要在另一天进行核实。诊断时应该注意，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准，血糖为静脉血浆葡萄糖，随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系，空腹指无能量摄入至少8小时，随机血糖不能用于诊断IGT和IFG，必须用OGTT来诊断，诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断。我们如果诊断了一个患儿是糖尿病患者，那么如何来进行分型呢？根据ADA2000发布的指南，提出儿童、青少年糖尿病分型诊断可以通过如下流程。首先诊断为糖尿病——如果患者肥胖，可测空腹C肽或胰岛素，若处于高水平，则可诊断为2型糖尿病早期，若较低，需再测自身抗体，如果抗体阳性，可诊断为1型糖尿病，若自身抗体阴性，有两种情况，可诊断为2型糖尿病晚期，也可诊断为MODY。若诊断为糖尿病的患儿非肥胖，可先测自身抗体，若抗体阳性，则可诊断为1型糖尿病，若抗体阴性，可测空腹C肽或胰岛素，若水平较高，可诊断为2型糖尿病早期，若空腹C肽或胰岛素较低，可以诊断为特发性1型糖尿病晚期或MODY。根据ADA治疗指南和最新发表在研究上的文章提出，青少年2型糖尿病在如下情况下必须要进行筛查。肥胖（BMI＞与年龄、性别的85th百分位数，或体重＞理想体重的120%）加上以下三个危险因素中的任意两个：一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PECOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）开始年龄在10岁或青春期开始，每2年筛查一次，可测FBG或餐后2h血糖。最后我们讲讲儿童、青少年糖尿病患者如何治疗。成人的糖尿病治疗包括五驾马车：饮食、运动、教育、监测和药物，儿童、青少年糖尿病患者由于年龄较小，约束和自我调节能力较差，较差的血糖控制可能对发育期的患儿造成发育障碍和行为异常，因此心理治疗在儿童、青少年糖尿病患者也非常非常重要。下面我们对各种治疗进行一一的阐述。根据Joslin糖尿病学推荐，0~12岁儿童、青少年糖尿病患者每天需要的总热量为1岁以内1000kcal，1岁以后每年增加100kcal，12~15岁男性29~33kcal/kg，女性12岁时2000~2500kcal，以后每年增加200kcal；15~25岁，男性为33~44kcal/kg理想体重，女性为29~33kcal/kg理想体重，理想体重为身高—105。蛋白质提供的热量占总热量的15~20%，总热量x15~20%/4kcal=蛋白质的量简单的计算，婴儿2.2g/kg/d，15~18岁青年男性0.9g/kg/d脂肪含量不超过总热量的30%，其中饱和脂肪的比例应低于10%，多不饱和脂肪低于10%，单不饱和脂肪占10~15%，并且每日总胆固醇含量应该在300mg以下。碳水化合物占55~60%，碳水化合物包括谷物、米饭等等，水果中也含有碳水化合物，注意适当选择水果的种类，进食的时间和数量。适当补充膳食纤维、维生素和矿物质。运动分为有氧运动和无氧运动，有氧运动包括游泳、散步、慢跑等等，无氧运动指强度较大的运动。通常我们建议患者选用有氧运动，以免运动强度过大，引起低血糖。运动的时机，运动最好是在血糖比较稳定的情况下进行，当血糖不稳定时，运动容易引起血糖波动，诱发低血糖，运动最好是在两餐饭之间，可以避免低血糖的发生。运动时最好戴上糖果等食物，发生低血糖时，可以及时缓解症状。监测是糖尿病治疗中至关重要的一项。监测包括血糖、血脂、血压的监测，也包括糖尿病并发症的监测。血糖检测包括长期血糖控制情况的监测，也包括即时血糖的监测，HbA1c是长期血糖控制情况衡量的金标准，它可以反映近2~3个月来患者的血糖控制情况，因此在诊断糖尿病时测一次后，每2~3个月需测一次。即时血糖检测，也称为血糖自我检测，在急性疾病期间，每天需监测至少4~6次，血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。糖尿病患者，除了血糖的监测，还需要监测血脂，有利于监测高血脂相关的并发症。1型糖尿病患儿在青春期前，血糖控制良好后，如果大于2岁的患儿，有高胆固醇血症家族史（总胆固醇大于240mg/dl）或有家族史中55岁前有心血管疾病的，或家族史不清楚的，需在诊断糖尿病时监测空腹血脂。如果不太关注家族史，那么第一次筛查应该在青春期，多大于12。如果LDL小于100mg/dl（2.6mmol/l），每5年需检查一次血脂。青春期的1型糖尿病儿童在诊断糖尿病时，需检测血脂，若LDL小于2.6mmol/L，每5年测一次血脂。若血脂不正常，无论年龄多大，应该每年监测一次血脂。2型糖尿病患儿在诊断时就需测空腹血脂，以后每2年监测一次。血脂控制的目标是LDL小于100mg/dl，TG小于150mg/dl，HDL大于35mg/dl。糖尿病患儿在诊断时，就需要检测血压，若血压小于若血压＜与年龄、性别、身高匹配的血压的第85个百分位数，为正常血压；若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第85个百分位数至第90个百分位数，为高血压前期；若血压＞与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，可诊断为高血压。1型糖尿病患儿与部分2型糖尿病患儿易发生酮症或DKA，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。通常年龄小于10岁，糖尿病病程小于5年的患儿不易发生糖尿病慢性并发症，因此在年龄小于10，糖尿病病程小于5年的患儿中较少检测随机微量白蛋白/肌酐比值，如果有微量白蛋白尿，应该监测24h微量白蛋白尿，并开始应用ACEI类药物，同时，DN患儿通常伴有高血压，需检测血压，当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果3~6个月未达到目标血压值，开始药物治疗；药物也首选ACEI类药物。视网膜病变也是糖尿病患者易发的微血管并发症，因此当患者大于10岁，病程大于3年，即需要眼底镜检查，以后每年监测一次，需要向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。引起患者和家属的重视。1型糖尿病为自身免疫性疾病，患儿除了监测糖尿病外，还需要监测可能发生的自身免疫性疾病，包括甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病，胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，1型糖尿病患者比正常人明显增高；胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；有症状的肠道疾病应该用tTG抗体或抗-EMA，检测血清IgA水平。成人的血糖控制目标较一致，糖尿病儿童和青少年由于自身特点比较特殊，因此有独立的控制目标，幼儿与学龄前儿童不能意识到低血糖，因此易发生严重低血糖，而且有多项研究指出，低血糖增加患儿日后发生认知损害的风险，因此，对于发病年龄较小的糖尿病患儿，严格控制血糖可能是有害的，因此放宽血糖控制目标，HbA1c控制在7%~9%，餐前全血在90~180mg/dl，睡前或夜间控制在100~200mg/dl即可。青春期前儿童可能相对不易发生微血管并发症，但低血糖风险相对较高，因此只需要严格限制明显高血糖和低血糖，HbA1c不大于8%，餐前全血血糖在70~180mg/dl，睡前或夜间在90~180mg/dl即可。青春期患儿由于体内激素的分泌，患儿的情绪会受到影响，容易波动，且严重低血糖风险较大，但此期血糖控制不佳，对并发症影响也较大，因此最好能在避免低血糖的情况下，使HbA1c在7%或7%以下，餐前全血血糖维持在70~150mg/dl，睡前或夜间血糖维持在80~160mg/dl。DCCT研究是1型糖尿病血糖控制中具有里程碑意义的一个研究。在这项研究中，也收入了195例儿童、青少年1型糖尿病患者。他们平均年龄为15岁，女性有100例，男性有95例，白人占94%，其中，无视网膜病变组的平均病程为37.5个月，有视网膜病变组的平均病程为93个月。这195例1型糖尿病患儿中，无视网膜病变组由125例，其中随机抽取70例进行常规治疗，55例进行强化治疗，而有视网膜病变组由70例，随机抽取33例进行常规治疗，37例进行强化治疗。进入常规治疗组的患儿在治疗中，避免高血糖和低血糖症状，每天注射1~2次胰岛素，每天自我监测血糖，进行简单的饮食、运动和教育，每季度随访1次，而进入强化治疗组的患儿，治疗中要求无症状，餐前血糖在3.9~6.7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L，凌晨3点血糖大于4mmol/L，HbA1c小于6.5%，患儿每天注射胰岛素不少于3次，或用胰岛素泵治疗，每天监测血糖4次，进行全面的教育，治疗中遇到任何问题，有专门人员指导，每月随访一次。实验结束时，常规治疗组平均HbA1c为9.1%，平均血糖为14.4mmol/L，强化治疗组平均HbA1c为7.3%，平均血糖为9.8mmol/L，相对于常规治疗组，强化治疗组中，无视网膜病变组任何视网膜病变下降了30%，而进展至少3期的视网膜病变下降了53%，微量白蛋白尿下降了10%，有视网膜病变组进展至少3期的视网膜病变下降了70%，微量白蛋白尿下降了55%，总的人数中，进展至少3期的视网膜病变下降了61%，微量白蛋白尿下降了35%。由此可见，儿童、青少年糖尿病患者血糖严格控制可以明显减少患者的微血管并发症的发生。下面我们看看儿童、青少年2型糖尿病患者的治疗推荐表。儿童、青少年诊断为2型糖尿病后，联合糖尿病教育、生活方式的改变、心理治疗和二甲双胍治疗，其中二甲双胍起始剂量为1000mg/天，治疗1~2周，如果患者能够耐受二甲双胍的胃肠道副作用，可以增加到1000mg/次，一天2次，但DKA的患儿禁用。联合治疗3~6个月后，如果能够使FBG在7mmol/L以下或HbA1c在7%以下，可以继续治疗。如果不能达到这个目标，则可在睡前加用基础胰岛素，治疗3~6个月后，如果达到治疗目标，可继续治疗，如果没有达到治疗目标，需要胰岛素多次强化治疗。但是需要注意的是，如果FBG大于200mg/dl，或HbA1c大于8.5%，患者伴有或不伴有酮症时，必须立刻开始强化治疗，使血糖迅速达标，以减少糖毒性对各种器官的影响。糖尿病治疗的药物包括口服降糖药物和胰岛素，目前，糖尿病治疗中，口服降糖药有六类，包括磺脲类、非磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1及其类似物，已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。二甲双胍被批准用于10岁以上的青少年。SellersEA,DeanH:Short-terminsulintherapyinadolescentswithtype2diabetesmellitus.JPediatrEndocrinolMetab2004;17:1561–1564.103GlaserB:Earlyintensiveinsulintreatmentforinductionoflong-termglycaemiccontrolintype2diabetes.DiabetesObesMetab1999;1:67–74.DiabetesObesMetab1999;1:67–74.另一个可以用于儿童、青少年糖尿病患者的降糖药物就是胰岛素，1型糖尿病患者在蜜月期可以不用注射胰岛素，其他时期均需要使用胰岛素治疗。2型糖尿病患儿早期可以通过饮食、生活方式的干预、配合二甲双胍治疗，但当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。目前，也提倡2型糖尿病患儿早期应用胰岛素进行强化血糖控制，有研究显示，对于2型糖尿病儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对B细胞和周围组织的毒性。目前已在中国被批准用于儿童、青少年糖尿病患者的胰岛素有：所有的人胰岛素和速效胰岛素类似物，其中人胰岛素可用于任何年龄，而诺和锐可用于6岁以上儿童，优泌乐可用于12岁以上人群。这张表中对各种胰岛素的起效时间、高峰时间和持续时间进行了详细描述。Joslin糖尿病学中叙述了儿童、青少年糖尿病患者通常皮下注射胰岛素的剂量参考值，无DKA表现的1型糖尿病患儿在青春期前，胰岛素需要量为0.25~0.5u/kg/d，青春期需要量为0.5~0.75u/kg/d，2型糖尿病患儿每天需要中效胰岛素剂量为20~40u，根据高血糖的水平，胰岛素需要量可以进行调整。1型糖尿病患儿胰岛素应用方式包括多次胰岛素注射，每日4次或5次，，胰岛素泵治疗是最理想的治疗模式，人胰岛素R、速效胰岛素类似物均可用于泵中。预混胰岛素的应用不推荐用于1型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/3剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。胰岛素剂量调整与成人糖尿病相似，根据空腹、餐后、及睡前血糖水平进行调整。2型糖尿病患儿的胰岛素应用方式包括口服药联合基础胰岛素治疗，预混胰岛素，多次胰岛素注射以及胰岛素泵治疗。口服药联合基础胰岛素治疗的方式通常为二甲双胍+睡前NPH或二甲双胍+早餐前、睡前NPH。预混胰岛素通常每天2次，早餐前2/3剂量，晚餐前1/3的剂量。多次胰岛素注射可以用于早期的强化治疗，也可以在糖尿病晚期时替代治疗。胰岛素泵治疗也适用于2型糖尿病的儿童和青少年。糖尿病的患者多伴有血脂异常，根据ADA2007年治疗指南，1型糖尿病患者，当血脂异常时，首先严格控制血糖、并进行饮食和调整生活方式的治疗，如果LDL大于4.1mmol/L或进行饮食和调整生活方式治疗后，LDL仍然在3.4~4.1mmol/L之间时，就必须选用药物降脂治疗。需要把血脂控制在2.6mmol/L之内。2型糖尿病患者血脂异常时，在尽可能严格控制血糖的基础上，进行饮食治疗，如果患者超重或肥胖，应该减轻体重，如果患者年龄大于10岁，LDL在3.4~4.1mmol/L，就需要药物治疗，药物可选用他汀类，如果TG大于1000mg/dl，药物可选用烟酸的衍生物。同时需要处理其他冠心病的危险因素，控制血压，禁烟，增加体力活动，减轻体重等等。儿童、青少年2型糖尿病患者经常会伴有高血压，当血压大于与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，就需要治疗，治疗首先采用减肥、生活方式的改变、运动和饮食治疗，如果血压仍然不能控制，就需要药物治疗，药物治疗首选ACEI类药物，单药治疗无效时，可联合其他降压药物治疗。目前临床上没有关于儿童、青少年的降压治疗的实验结果。糖尿病患儿由于世界观、人生观处于建立和学习的阶段，生理的疾病容易引起他们心理和精神方面的疾病。尤其是学龄期患儿和青春期患儿容易因为糖尿病及其并发症的发生而产生自卑、自闭心理，患儿有可能为了避免与同伴的差异而拒绝治疗，因此这一时期，心理治疗对血糖的良好控制非常关键。美国费城一家美国费城一家儿童医院统计了该院的237例2型糖尿病患儿，发现其中46%的患儿有神经精神疾病，包括忧郁症、精神分裂症等疾病。由于患儿生活仍然依赖父母的指引和教导，如果一个家庭出现了糖尿病的孩子，父母面对的压力也是非常巨大的，据美国几个著名的大学对134名1型糖尿病患儿的父母进行研究发现，患儿父母的心理压力的程度与患儿的年龄、家庭经济状况及患儿的血糖控制情况明显相关。患儿年龄越小，家庭经济状况越差，患儿父母的心理压力越大，患儿血糖控制越好，患儿父母心理压力越小。因此我们在治疗糖尿病患儿生理的症状或病态时，也应该对患儿及其监护人的心理进行治疗。Sheet1
Chart1
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瑞典
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法国
美国（波士顿）
加拿大
北美、欧洲、日本18个国家
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China
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UK
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