古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。医患沟通是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学
的必然内容，更是人文关怀的基础途径。概述：不能够激励患者的一些例子下一张幻灯片将概述能够激励患者的具体策略。
Bundy总结了激励性访视的5项沟通原则避免争论——争论是消极的，并且会造成您和患者之间的障碍。激励性访视的目的是发现变化，让患
者自己倾听自己在说可以改变。质疑患者的处境将会使他们自我防卫，并且，这样会使他们不断重复自己不作改变的理由而不是改变的理由。给与
肯定——鼓励患者做出积极的陈述，因为这会使他们内心产生能够改变的信念。表达同情——同情是对患者处境表达真诚的理解。积极聆听是很重
要的。消除抵抗——目的不是对患者的陈述进行争论，而是巧妙地释疑。提问、澄清可能会使得患者更加积极地看到他们的信念观点和理想结果之
间的差距。可以提供给患者一些新的理念供其考虑而不是强加给患者必须接受。找出差距——鼓励患者了解他们的现状与理想之间的差距。这提醒
他们，尽管他们感觉已经很努力了，但并不是像他们想的那样，这种差距未来会改变。ReferencesBundyC.JRoy
alSocMed2004;44:43–47.这张幻灯片给出一个建议的答案。对这一答案和小组讨论的答案进行比较。记
住，建议不是错误的——指出这些反应来自激励性访视中的第一条原则——避免争论。避免争论——争论是消极的，并且会造成您和患者之间的障
碍。激励性访视的目的是发现变化，让患者自己倾听自己在说可以改变。质疑患者的处境将会使他们自我防卫，并且，这样会使他们不断重复自己不
作改变的理由而不是改变的理由。要求小组之间分享他们对于患者陈述的反应。下一部分提供了一个准备好的答案，涉及激励性访视中的
五项原则之一。这张幻灯片显示的是一个给出的答案。对这一答案和小组讨论的答案进行比较。记住，这些建议不是错误的——这些反应了
激励性访视中的第二条原则——给与肯定。给与肯定——鼓励患者做出积极的陈述，因为这会使他们内心产生能够改变的信念。要求小组之间分
享他们对于患者陈述的反应。下一部分提供了一个准备好的答案，涉及激励性访视中五项原则之一。这张幻灯片显示的是一个给出的答案
。对这一答案和小组讨论的答案进行比较。记住，这些建议不是错误的——这些反应了激励性访视中的第三条原则——表示同情。表达同情—
—同情是对患者处境表达真诚的理解。积极聆听是很重要的。要求小组之间分享他们对于患者陈述的反应。下一部分提供了一个准备
好的答案，涉及激励性访视中五项原则之一。这张幻灯片显示的是一个给出的答案。对这一答案和小组讨论的答案进行比较。记住，这些建议
不是错误的——这些反应了激励性访视中的第四条原则——消除抵抗。消除抵抗——目的不是对患者的陈述进行争论，而是巧妙地释疑。提问、澄
清可能会使得患者更加积极地看到他们的信念观点和理想结果之间的差距。可以提供给患者一些新的理念供其考虑而不是强加给患者必须接受。
下一部分提供了一个准备好的答案，涉及激励性访视中五项原则。这张幻灯片显示的是一个给出的答案。对这一答案和小组讨论的答案进行比较
。记住，这些建议不是错误的——这些反应了激励性访视中的第五条原则——强调这些反应是在“寻找过去与现在之间的差异”。找出差距—
—鼓励患者了解他们的现状与理想之间的差距。这提醒他们，尽管他们感觉已经很努力了，但并不是像他们想的那样，这种差距未来会改变。
我们已经探讨了激励性访视的5个沟通原则。我们将更加详细地进行分析。Bundy2004年列出了激励性访视的8个步骤。将听者分成8
组。如果小于16人，可以分成4组。并且指定每一组练习激励性访视的其中一步；如果是四组的话，练习相连续的两步。要求每一组都认真分析
，并讲述他们对于本组所指定的激励性访视步骤的观点和看法。要求他们评估在临床实践中能够实现的步骤或者已经成功的经验。给每一组3分
钟的时间来分析讨论，2分钟的时间来展示。ReferencesBundyC.JRoyalSocMed2004;4
4:43–47.建立和谐的感情对于获得患者的信任是非常重要的。必须建立一个欢迎的氛围，做到无偏见，强调个人隐私，医生、患者
的角色必须准确定位，列出过程。建立和谐感情的一个重要途径就是，模仿患者的语言和交流风格，使你们的交流与患者的水平相吻合。在真
实生活中与患者交流时，您成功实现这些步骤的例子有哪些。探讨患者的想法，为什么他们会认为改变是具有挑战性的鼓励患者设定一个现实
的目标计划——不要试着在短时间内做太多的改变。在这一阶段您的工作是了解患者制定的日程，而不是自己设定并强加给患者。确保您对自己设
定的目标考虑得特别充分，以便于能够比较容易成功。在真实生活中与患者的交流时，您实现这些步骤的例子有哪些。处理胰岛素治
疗的障碍关注措施认为胰岛素无效提醒患者糖尿病就是胰岛素的问题，胰岛素治疗只是替代了人体应该自身正常分泌的胰岛素证明胰岛
素治疗一定是有效的关注低血糖给患者证明严重低血糖是非常少的教育患者如何识别低血糖确信患者和家属知道如何处理低血糖关注体重
增加鼓励健康饮食和适度运动胰岛素联合二甲双胍有些胰岛素对体重的影响非常小总结糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和
心理健康状态，产生特定的行为心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平通过激励性访视实现有效沟通可以推动患者的行为改变
支持患者建立改变的目标想出克服障碍的方法及时反馈评价和赞扬成功提供协作的基础您能给患者带来真正的不同！DAWN研究中
一个关键研究点是糖尿病患者的心理健康状态。根据WHO-5健康指数进行评价，59％的糖尿病患者自我感觉良好，而41％的患者者感觉不
好(PeyrotMetal)。支持信息DAWN问卷调查对来自8个国家的糖尿病患者（1型和2型）和医疗保健专业人员进行了
调查。DAWN调查包括：5,400成年糖尿病患者3,850医学保健专业人员2,200内科医生550专科医生500
护士600专科护士ReferencesPeyrotMetal.DiabeticMedicine2005;2
2:1379–1385.http://www.dawnstudy.comNovoNordiskdataonfileD
AWN研究也提供了重要的HCP对于心理健康状态影响的信息(Peyrotetal)。DAWN研究中，79%的医学专业人士能
够认识到，心理健康问题在糖尿病自我管理中发挥着重要的作用，数据显示仅仅半数的医学专业人士有能力为患者提供必要的心理支持。另外，D
AWN研究中，仅仅8%的2型糖尿病患者接受过心理治疗。更多的信息在DAWN研究中，Pouwer等与糖尿病护士开展的一项小样本
研究中证实对患者心理需求的认识率非常低。在112例住院糖尿病患者中采用医学量表和问卷调查的方法评价糖尿病患者的焦虑、抑郁和糖尿病相
关的情绪异常。结果发现记录率很低，例如，在中度和重度焦虑、抑郁的患者中，仅仅有20-25%的患者在医学量表上记录了情绪问题。Re
ferencesPeyrotMetal.DiabetMed2005;22:1379–1385.PouwerF
etal.PatientEducCouns2006;60:235-240.page患者的心理问题对糖尿病影响深
远，因为糖尿病是终生性疾病，需要患者的终生自我管理，这也是慢性疾病的最大挑战之一。当患者面对如此大的挑战时出现各种各样的心理问题是
可以理解的且已经证明是常见的。如果您了解下列的统计数据后，您会发现，患者在管理糖尿病中的负担是多么明显：如果一个患者每个月有
10分钟的时间和医生见面就诊，也就是等于一生时间的0.02%，那么其余99.98%的时间，需要他们独自度过！Schillinge
r等讲述了他们的理念：‘糖尿病自我管理是所有的慢性疾病中最大的挑战之一”。这就意味着，在整个一生中，患者需要得到支持以帮助他们
自我管理糖尿病。支持可以来自同事、朋友、家庭、健康指导小组、社会机构和整个社会。所需要的支持力度，在整个疾病的过程中可能会不断增
加或者减少。例如，在诊断糖尿病和胰岛素初始治疗或者经历重要生活事件的时候，患者将需要更多的支持，相反，有一些时间段中需要的支持也可
能会相应减少。ReferencesSchillingerDetal.JAMA2002;288:475–482.
在这些讨论中将会强调一些潜在的情绪反应。这一部分中，我们将大家讨论的观点与已经发表的文献和好经验分享做一些比较。根据以前的
讨论，主持人将会选择或者要求听者选择一个或者多个（根据时间）关键的主题，然后分组详细讨论。标题将超级连接到相应的幻灯片21-27
，以便于进行更为详细地讨论这些情绪反应，并且展示卫生保健人员针对这些主题的反应。（每一主题大约5分钟）。无论是什么类型的糖尿病，
都会观察到患者的否认情绪(Garay-Sevillaetal）。但是很多研究提示，在1型糖尿病中更为常见（Loetal
)。通常认为，否认是一种心理上的反应，其作用是用来保持心理稳定性的（或者说是稳态）(Garay-Sevillaetal
)，例如：是一种控制焦虑的适应性的应对策略。但是长期持续的否认、排斥情绪，对于我们的知识、技能和态度、有效自我管理来讲具有消极作
用(Rollins)。因此，理解和克服否认情绪是确保有效治疗任何疾病的一个非常重要的内容。ReferencesGaray-S
evillaMetal.DiabetMed1999;16:238–244.LoRetal.AustJA
dvNurs2001;19:26–32.MuhlhauserIetal.Diabetologia1998;41
:1274–1282.RollinsM.DiabetesForecast1992;7:67–68.当被诊断患有一种
慢性疾病或者治疗方案被调整的时候，产生害怕的心理是自然的和可以理解。害怕会使一个患者处理自我管理行为的能力（达到理想的糖尿病治疗所
必须具备的）下降，也会降低生活质量。理解很多患者有焦虑和害怕心理，将有助于医护人员主动询问患者的恐惧，敞开心扉帮助患者从害怕中脱
离出来，并且能够鼓励他们在态度、认识和或者行为方面做出重要的调整。患者的害怕心理来自于生病期间的无助感，克服这种恐惧感是非常重要
的，需要就这些问题与患者进行深入讨论。向患者强调，许多事情他们之所以感到害怕，是因为过度关注糖尿病治疗中的一些问题（如低血糖，日间
血糖变化对于长期并发症的影响等）。激励他们积极地处理这些问题是糖尿病治疗中的关键部分。在DAWN研究中，43％的2型糖尿病患者常
常害怕他们的疾病会恶化，39％的患者担心低血糖(DiabetesSpectrum2005).ReferencesKor
ytkowskiMetal.ClinTher2005;27:S89–100.LawsonVetal.J
HealthPsychol2005;10:409–423.DiabetesSpectrum,2005.Dawnst
udyfindings:patientfears.愤怒情绪是低血糖的一个症状，但是很多患者在血糖正常期间也会感觉到愤怒。
例如，在一项111例2型糖尿病患者中进行的研究发现，34％的患者有愤怒情绪(Chyunetal)。其他一些研究也发现，在糖尿
病患者中愤怒是一种常见的情绪。(deSonnavilleetal;McCordetal).愤怒可以因为许多事情引起
，也常常来自于患者心底的一些潜在想法：因为糖尿病不能根治而导致的挫折感。患者必须要为自己的糖尿病负责而产生挫折感。无助所导致
的愤怒。在被责备糖尿病自我管理不理想的时候患者常常会产生愤怒情绪。ReferencesChyunDAetal.
BiolResNurs2006;7:279–288.deSonnavilleJJetal.Diabetes
Care1998;21:919–924.McCordECetal.FamMed1995;27:267–271
.AmericanDiabetesAssociation.Anger.Accessed2007.http://ww
w.diabetes.org/type-2-diabetes/anger.jsp因为糖尿病是一个终身性的疾病，需要终生治疗。应当
预料到，并非任何时候所有的处理都是非常恰当的。然而，有的患者可能对于自己要求过于严格，常常会因为很小的事情而严责自己。多看医
生就能够改善糖尿病控制的观点，暗示着患者常常做错，这也可能会使事情变得更糟糕。在被建议应用胰岛素治疗的时候，患者的罪恶感或者失
败感可能会更明显。一些患者可能害怕在公众场合下注射胰岛素，这将会导致他们不注射胰岛素或者注射时间不合适。抵抗胰岛素治疗是2
型糖尿病治疗中常见的一个现象。通常是指心理胰岛素抵抗（PIR）。许多原因会导致这一现象。在2005年的第32届ADA教育者会之前
，一项在糖尿病教育者中进行的调查，明确了许多与初始胰岛素治疗有关的障碍。支持信息在英国市场研究调查了患者在初始应用胰岛素的感觉
：23％感觉这提示糖尿病逐渐加重19％说如果医生建议应用则开始应用。17％说这是令人恐惧的想法12％说他们会拒绝9％说他
们曾经考虑过总有一天会应用胰岛素治疗6％感觉他们的治疗状况会改善5％感觉这将会改善他们的健康状况5％感觉这样会使得
他们感觉更好一些3％说他们感觉自己成了残废。1％说他们会努力做ReferencesMeeceJ.Th
eDiabetesEducator2006;32:9S–18S.http://www.dawnstudy.comPey
rotMetal.DiabetesCare2005;28:2673–2679.HuntLMetal.Dia
betesCare1997;20:292–298.NovoNordisk,dataonfile.DAWN研究中，
糖尿病相关的抑郁与胰岛素初始应用的自责感明显相关，自责感越强抑郁程度越重。对于那些糖尿病控制差的患者（并发症多、血糖控制差）以及
那些感觉血糖自我监测依从性较高的患者来讲，更加相信胰岛素治疗的效果。多数患者将最终应用胰岛素治疗，应当给予患者更多的时间来充分考
虑选择胰岛素治疗的问题。考虑到大多数的患者最终要使用胰岛素，因此对于胰岛素的问题应给予足够的时间和关注下面两张幻灯片将介绍一
些处理胰岛素治疗抵抗的方法。ReferencesMeeceJ.TheDiabetesEducator2006;
32:9S–18S.http://www.dawnstudy.comPeyrotMetal.DiabetesCare
2005;28:2673–2679.HuntLMetal.DiabetesCare1997;20:292–29
8.NovoNordisk,dataonfile.糖尿病治疗的依从性降低（饮食，运动和用药）会导致血糖控制欠佳。识别
出糖尿病患者合并的抑郁症状也就有助于识别出那些治疗依从性低的患者(Gonzalezetal)。依从性低的原因可能包括：害怕
和为了避免包括低血糖在内的不良反应（Chaoetal）主观能动性差、抑郁(Gonzalezetal)复杂的治疗用药(
AlvarezGuisasolaetal)ReferencesGonzalezetal.DiabetesC
are2007;30:2222–2227.Chaoetal.ClinTher2007;29:177–180.
AlvarezGuisasolaetal.DiabetesObeseMetab2008;Suppl1:25–32
.在糖尿病患者中，3个最常见的心理异常是抑郁、焦虑和行为问题。糖尿病患者发生抑郁的风险增加。Anderson等报道，糖尿病
患者合并抑郁的风险加倍。在一项大样本的研究中，Brown等没有发现2型糖尿病患者抑郁的风险增加，但是最近另外一个荟萃分析发现在糖
尿病患者中抑郁的风险增加（Ali等）。在1型和2型糖尿病患者中进行的一个大样本研究发现，糖尿病与抑郁有关（Zhao等）。血糖控
制不佳会加重抑郁，使得二者之间的相关性增加。也有研究显示，抑郁的成年人中，发生2型糖尿病的风险增加37％（Knol等）。与那些不
合并抑郁者相比，合并抑郁症的患者好像血糖控制更差（Anderson等）。在随后的2张幻灯片中我们将更加详细地讨论抑郁症的识别和治疗
。在2型糖尿病中也会发生焦虑，患者常常对低血糖或者并发症存在特殊的焦虑或恐惧心理（Snoek等）。通过对18个有关的研究文献进
行荟萃分析，Grigsby等证实，总体上14％的糖尿病患者存在一般的焦虑，在这些焦虑的患者中，40％有明显焦虑症状。在1型和2型糖
尿病中，焦虑的发生机率相似（Grigsby等）。焦虑的患病率在总体人群中是9％（Witchen等）。焦虑和亚临床焦虑会导致严重的
血糖控制不佳（Lustman等）。患有糖尿病和焦虑的患者，不仅仅是情绪异常，还会造成更多的负担、生活质量更差。因为心理异常的症状
通常缺乏特异性，因此诊断常常不容易。医生的深入分析非常重要。筛查的时候，应当问到糖尿病相关的焦虑问题（比如对糖尿病预后的过度焦虑、
对低血糖的恐惧）。筛查指南包括以下有用的内容。低血糖焦虑调查表Kulzer等。糖尿病患者紧张度问卷调查（QSD-R）（FB
D-R）在没有禁忌症的糖尿病患者中进行抗焦虑治疗（德国糖尿病协会，循证医学指南）行为异常，比如20％以上2型糖尿病患者发生进
食障碍(Herpetzetal.;Papelbaumetal);年轻女性尤其易感。进食障碍可能会导致血糖控制不佳或者
血糖控制可预测性差，因此应当重视起来。(Birketal;Rodinetal;Fairburnetal;Pre
veleretal;Jonesetal)。同样应当相信，进食障碍可能会使慢性并发症进展加速，特别是视网膜病变（Rydal
l等）。筛查工具包括：进食障碍调查表（Garner1999）厌食和贪食的调查表(SIAB)包括心理治疗和控制体重在内的治疗
措施(德国糖尿病协会，循证医学指南).酗酒会增加2型糖尿病的发病风险（Carlsson等），并且对血糖控制产生不良影响，也会导
致其他疾病，比如高渗（Loenzo等）、高脂血症（Laws等）和多发性神经炎(Adleretal)、糖尿病足(Kasten
baueretal)、勃起功能障碍（Martin－Morales）等，以及严重的低血糖和糖尿病酮症酸中毒，严重者会导致死亡（
Stepka等，Cusi等）。测试工具包括：Lubeck酒精依赖和滥用筛查试验(Rumpfetal);Trier
酗酒调查表(Funkeetal);Munich酗酒测试(Feuerleinetal)治疗：根据APA指南治
疗酒精依赖.你不可能仅仅通过一次就诊就能解决深层的心理问题（比如焦虑或者抑郁）。需要花时间与患者进行沟通，如果可能和必要的话，
应当向心理学家或者其他专业人士寻求帮助。在糖尿病的治疗中，精神科医生具有重要的作用。ReferencesAliSet
al.DiabetMed2006;23:1165–1173. AndersonRJetal.Diabetes
Care2001;24:1069–1078.BrownLCetal.CMAJ2006;175:42–46. G
rigsbyABetal.JPsychosomRes2002;53:1053–1060.KnolMJeta
l.Diabetologia2006;49:837–845. LustmanPetalSeminClinNeur
opsychiatry1998;3:102–114.LustmanPJetal.JDiabetesCompli
cations2005;19:113–22. RydallACetal.NEJM1997;336:1849–18
54.SnoekFJetal.DiabetMed2002;19:265–73. WitchenHUetal.
FortschrMedOrig2001;119:17–25.ZhaoWetal.PublicHealth2
006;120:696–704.概括这一部分的关键内容糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态心理健康状态
，包括对糖尿病的心理反应和调整，能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平一些评价措施（包括PAID和DDS）在评价糖尿病相关的心
理健康状态方面是有用的。应当及时发现一些糖尿病的伴随心理疾病（比如抑郁和焦虑），并由心理学家给予专业的治疗。最好针对糖尿病的不
同时期给予相应的心理关注。例如在诊断、初始胰岛素治疗或者出现并发症的时候。欢迎聆听诺和诺德ImproveControlE
ducationProgramme第二部分。本节内容分成三个相互关联的部分第一部分着重讨论和认识2型糖尿病患者的情绪和心理世
界。了解2型糖尿病患者的情绪和心理状态是如何影响他们面对诊断、终生承担自我管理的责任，必须长期血糖良好控制的能力的。同时对2型糖尿
病患者伴发的更为严重的心理疾病（比如抑郁和焦虑）进行深度讨论。第二部分特别关注医护专业人员HCP与患者之间的沟通。从最近的文献
来看，越来越清楚的趋势是，应当激励和鼓励患者本人采取有效的自我管理措施，医患交流的模式应当从“HCP指导，患者顺从的模式”中脱离出
来，转向“以患者为核心”的模式。患者与医护人员在糖尿病的诊治中处于平等地位。在这一部分内容中，我们会探讨良好的患者-医护人员交流
的基础原理，尤其是探讨在患者随访时的激励性沟通方式以帮助他们获得和保持良好的生活方式改变。最后，第三部分，探讨在糖尿病治疗中HC
Ps之间、多学科HCPs之间及内部的交流。探讨最佳的信息分享经验，尤其是不同的诊疗中心之间的信息分享，并且提供工具来帮助您评价糖尿
病诊疗小组中目前的实际交流状况。沟通应当包括了解患者本人的糖尿病特点（即他们对于糖尿病的感受，糖尿病对于他们意味着什么）。确诊糖
尿病对于患者和医生来讲面临的挑战是截然不同的。采取正确的方式向患者传输相关信息是关键，但不仅仅是这些。应当视患者为平等的合作者。
取得良好血糖控制的前提是医生必须让患者能够做到，这个概念是患者能够积极参与糖尿病自我管理的必要条件ReferencesSn
oekFJ.IntJObes2000;Suppl3:S12–S20.有一点非常重要，即医患沟通不应当仅仅集中在制定
专业的指导原则，还应当帮助患者对自己的糖尿病生活主动做决定。医生经常低估患者对知识的渴望：糖尿病知识的缺乏会限制患者在临床交流中
充分参与的能力。因为糖尿病主要是自我管理，特别重要的是，医生在给患者治疗糖尿病的时候，应当让患者在各个层面上充分参与：疾病信息
的提供和接受、治疗的期望值、患者在疾病治疗中的角色。这种关系比简单地采取家长式的工作作风更能激发患者的主观能动性，Refere
nceOngLetal.SocSciMed1995;40:903–918.Ong等建议，医患沟通有三个主要
的目标：建立良好的人际关系，至关重要的是创造一个患者愿意沟通的良好氛围。良好的人际关系的特点有：兴趣传递、友好、诚信、乐于助人、
无偏见、情感相通、尊敬、真诚、温情等。沟通信息－包括两者之间的信息接受与传递。作出治疗相关的决定－当患者愿意参与的时候最好分
享这些治疗决定，例如，告诉患者更换了什么药，更换的理由是什么，让患者复述处方信息确定患者已经记住并肯定会正确实施。Refere
nceOngLetal.SocSciMed1995;40:903–918.许多因素都会影响有效的沟通。因此，在
某些情况下，有效沟通可能是非常困难的。例如，医护人员有明显的时间压力、患者和医护人员在糖尿病医学知识的掌握方面差距很大（这会影响
患者对于交流内容的充分理解），双方的情绪、态度、理解、信仰都会明显影响沟通的效果。最后，文化因素（包括语言障碍）在沟通中发挥着一个
重要的作用。询问听者，在临床实践中，沟通的时候面临的最大困难是什么？在下一部分中，我们将会主要讨论以下内容：在很短的时间内
建立良好的沟通正确处理误解和知识的差异这张幻灯片将讨论良好的沟通技巧。您可以将本张幻灯片中的内容与前一张幻灯片中大家讨论的结果
进行比较。在短时间内，同样可以有成功的沟通（特别是医患关系和谐时）。医生和患者可以一起将问题区分出优先次序来解决而且期望可以管
理（不会让患者感觉匆忙）。这张幻灯片明确了在特定时间内进行有效沟通的四个步骤。应当强调，您非常渴望能够帮助他或者她解决所有问题，
并且必要的时候预约好下一次沟通时间。另外的沟通工具（比如患者便签），是在有限的时间内效果最大化的方法。这在下一张幻灯片中将会着
重说明。ReferencesMaguireP.ACP-ASIMObserver2001.Accessed2007
.http://www.acponline.org/journals/news/jun01/strategies.htmWie
beC.ACPObserver1997.Accessed2007.http://www.acponline.org/
journals/news/dec97/talktips.htm本研究数据来自英国5个临床中心的636例患者。研究中，通过应用患
者激励便笺，鼓励患者更加积极的参与交流和沟通。使用了两种便笺。普通便笺要求患者列出希望讨论的问题，并且强调医生希望与他们交谈、讨
论和询问他们关心的问题。“抑郁”便笺，列出了抑郁症状（不做特殊说明），并且要求患者指出他们目前存在的情绪异常，如果存在话，他们是否
愿意与医生讨论这些问题。在就诊前患者随机分入不同便笺组（第一组只是普通便笺，第二组，只是抑郁便笺组，第三组，两种便笺都有，第四
组，无便笺组）。在就诊之后，询问患者对于本次就诊的满意度，症状的解决和方法的掌握（扩展到哪些患者感觉能够正确处理自己的疾病这一广度
）。普通便笺的应用与满意度显著改善有关，而不会明显增加沟通的时间。普通便笺使患者的满意度增加7％。由此可见，在交流时间很短的情况
下，便笺是非常有效的。并且便笺增加了医生的就诊人数。本研究显示，这种策略可以应用来提高患者对沟通的满意度，而不会增加沟通的时间。
进一步讲，当沟通时间特别有限的时候，这些措施尤其有效。ReferenceLittlePetal.BMJ2004;
328;441–445.这张幻灯片将介绍一些糖尿病相关的常见误解瑞典糖尿病关怀研究，对社区医疗中糖尿病相关的误解进行了分析(H
olmstromandRosenqvist,2005),该研究中，对其中18例糖尿病患者和一位医生或者糖尿病护士的沟通情况
进行了录像。尽管这是一个主要在>60岁的糖尿病患者中进行的定性研究，并且是在瑞典的社区医疗背景之下（因此不是典型的横断面的）进行
的，结果发现，即使是患者定期到卫生保健机构随访和检查，误解还是比作者预料的更常见，。在刚诊断糖尿病时，清晰、权威地传递这个信息是
患者积极主动，能够接受诊断的核心。在进行有关糖尿病的对话时，必须强调透明性和权威性应当处于中心地位，这是保证患者能够接受沟通的前
提。询问听者在2型糖尿病方面是否还发现有其他常见的错误概念。ReferencesHolmstromIetal.
JAdvNurs2005;49:146–154.ParryOetal.FamPract2004;21:1
31–136.在医患沟通中，常见误解的分类包括：医生提供的信息患者不懂－例如，医生提供的信息患者不能理解患者提供的信息医
生不懂－例如，患者不能够提供给医生充分的信息，结果无法得到理想的治疗方案。医生没有注意患者的意见或者焦虑情绪。医生不知道患者已经改
变剂量，或者已经应用过量的药物。信息沟通中存在矛盾－例如，同一指导小组中不同的医生，或者同一个医生在不同的时间的指导意见不统一。
医生的主张没有能够进行成功沟通－例如，即患者不理解、没记住或者没接受医生的诊断和治疗决定。关系方面－医患双方都不愿意挑战对方－
例如，因为医生不想与患者争执，因此更新、重复处方。尽管这些信息不是来自于糖尿病专业研究，但是它强调了就诊中容易发生的误解种类，指
出很多误解来自双方不恰当的假设和猜测。这一研究结果强调医患之间需要清晰、精准、开放的讨论和交流。询问听者是否认可。Refe
rencesBrittenNetal.BMJ2000;320:484–488.医生对患者期望的理解程度将会影响他
们所开出的处方。因此，重要的不是假装您已经了解了患者的思想和需求——最好的方法是直接问他们！进行沟通的时候应当避免采用医学术语，
但是所采取的语言仍然要保证精确度。如果必须应用术语的话，应对其做出详细解释。例如，“如果我说HbA1c，我的意思是指一段时间内你的
平均血糖水平。你会经常听到这一术语，因为它是一个精确反映出你的血糖控制水平的测定指标。ReferencesBrittenN
etal.BMJ2000;320:484–488.我们已经讨论过，获得良好医患沟通的关键点是建立一个患者感觉舒适、可
以坦诚交流想法和行为的良好的沟通氛围，而不仅仅是说出他们认为自己应当做的或者他们认为HCP希望听到的话。在这一部分的剩余内容中
，我们将探讨激励患者的方法，目的是提高患者有效自我管理的能力并最终获得良好血糖控制。ReferencesO''GormanG.
Physiotherapy1975;61:176–179.MacleanNetal.BMJ2000;321:1
051–1054.有效的糖尿病自我管理需要激励患者对生活方式做出相当程度的改变。做出改变会面临很多障碍，包括从知识、态度到
情绪状态。激励性访视，就是通过采用认知行为技术和直接咨询，激励患者改变生活方式，处理在疾病过程中会遇到的许多问题或者障碍。在许
多医疗环境中（包括治疗成瘾、精神分裂症中的药物成瘾、戒烟、高血压和哮喘等疾病），激励性访视的应用都是非常有效的。重要的是，这种方
法，不是仅仅一次临床随访就能能够解决问题的，而是需要一系列的行动才能够获得最佳的效果。ReferencesKoenigsbe
rgMRetal.AmFamPhysician2004;69:309–316.信息失败患者没有理解从医务人员
处获取的信息医务人员没有理解从患者获取的信息医务人员提供了不一致的信息沟通不够医务人员没有有效沟通，如语言不通俗，应用专业
术语或没有理解病人的真实想法大部分都是基于双方不准确的假设或猜想，反应了无效的沟通！误解的分类避免误解：沟通是关键！
提出问题；不是假设患者已经知道即使你很了解患者建立个体化的糖尿病管理模式通俗易懂，语言精确，避免医学术语明确指出有害的健
康观念Hagar?KingFeaturesSyndicate.April6,1999.Hagar?King
FeaturesSyndicate.April6,1999.鼓励患者有效沟通建立一种氛围使患者感到能舒适的表达他们
的观点和提出问题不要催促不要判断主要由患者交谈使用患者使用的语言请记住人们经常是在他们认为我们想让他有何行为时才采取相应
的行动。尽力找到真正的想法。探索最好的沟通方法－语言的，视觉的，书面的？让患者将他们所关心的问题记录下来可能有用“在治疗
过程中激励患者是最重要的，但也是专业治疗中最难进行的一部分工作。”O''Gorman,1975积极、有效的自我管理需要生活
方式的改变连续的激励性访视对患者大有帮助为什么人们不能做值得做的改变？熟悉/害怕/缺少信息医疗服务人员需要激励患者改变生活
方式激励是改变生活方式的关键不能激励患者的例子强迫患者接受医生的意志“如果你愿意再努力些…”用坏结果威胁“如果你不按
我说的做你会失明的…”消极态度“如果你不遵循我的意见，那你自己愿意怎样就怎样…”激励性访视的5项沟通原则避免争论给与肯定
表达同情消除抵抗找出差异“你们就会说让我降低血糖－你们根本不了解患糖尿病是什么样的!”
——患者1.避免争论你会说什么?你会说什么？“你说的没错
！即使我了解糖尿病，但是我确实不了解糖尿病对你来说是什么样子的。那么你能不能准确的告诉我你的感觉是什么样的，这样我才能更好的理解困
扰你的问题。”1.避免争论“你们就会说让我降低血糖－你们根本不了解患糖尿病是什么样的!”
——患者“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?
”——患者2.给与肯定你能说什么?你能说什么?“胰岛素治疗确实不象口服药那么好掌握，但你已经为了
控制血糖开始了胰岛素的治疗，非常好。不妨跟我谈谈……，你就会看到成果的。”2.给与肯定“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定
，现在怎么办呢?”——患者“你知道这对我来说太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持。”
——患者你能说什么?3.表示同情3.表示同情你能说什么?“确实是这样，放到我身上我也许会有同样感
受的，但一切都是为了你的健康，坚持就是胜利，让我们共同坚持下去。”“你知道这太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持
。”——患者“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊，我做不到。”
——患者4.消除抵抗你能说什么?4.消除抵抗你能说什么?“等你完全了解了使
用胰岛素对你意味着什么，你就会决定使用的。改变很困难，但不是不可能，主要取决于你。”“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊。我做
不到”——患者“我过去从不担
心我的体重…使用胰岛素后…我现在需要减体重…我要克服4个障碍…我喜欢苗条些……”
——患者5.
找出差异你能说什么?你能说什么?“很显然你在过去身材不错，但是现在对你的体重不满意。希望在7月份之前你有一个减体重的目标，也
就是说从现在开始你有7个月可以继续努力。你可以……恢复到以前的体重”5.在过去和现在之间找出差异“我过去从不担心我的体重…使
用胰岛素后…我现在需要减体重…我要克服4个障碍…我喜欢苗条些……”
——患者识别矛盾情绪5做
好改变的准备3建立和谐的感情1设定日程2找出关键点4引出自我激励的陈述6处理抵抗7转换重点8激励性访视
的8个步骤第一步:建立和谐的感情如何?建立一种受欢迎的氛围欢迎很重要列出角色和过程让患者处于主导地位模仿患者的语言
和非言语的沟通方式你们之间的互动应与患者的水平相称“很多人认为很难找出为什么不能进行改变…………..你认为呢？......
阻止你的是什么，你的计划是……”第二步:设定日程确保你要改变中遇到的障碍与患者同步–不要太多太快从一般再到特殊“
咱们现在来一个常规的练习问卷，你感兴趣吗?”第三步:做好改变的准备让患者将下列的每个问题评分从1分（没有）到10分（非常
）你准备好改变了吗？你愿意改变吗？你能改变吗？温和的询问他们的程度分级保证改变对于患者是值得的第四步:找出关键点
找出理想和现实的差距患者希望改变的是什么?分解并将要改变的行为区分出优先次序使得计划更容易完成“在你想要改变的这4件事中，你
认为你最希望改变的是哪个？”将任何有“是的，但是…”的反应视为一种矛盾情绪的标志第五步:识别矛盾情绪会造成不同吗？
将花费多少？怎么知道你成功了？接受并讨论矛盾情绪“ 所以你认为...对吗?”第六步:引出自我激励的陈述使用患者
自己的语句强化积极的并且忽视消极的，赞赏患者所获得的成功积极的复述或改述“你经常不来复诊，能告诉我为什么吗？”——这句
话会造成患者产生抵抗第七步:处理抵抗倾听并重述患者的情形消除抵抗非强迫的向不良健康方式挑战“将你自己放在XX
X’s位置。他/她会如何看？他/她会做什么？”“在过去已经完成了什么工作?”“一般情况下象这种问题你会做什么?”“让我们只
关注一件事”第八步:转换重点对比现在和将来尝试的角度关注可能解决的问题害怕抵抗胰岛素治疗感到失败与内疚针对常
见行为的应对措施对于持害怕态度的治疗建议认识到害怕是一种正常的反应；不要漠视它关于患者的害怕要坦诚的对话并倾听!比如问“
为什么你会害怕注射胰岛素？”讨论导致害怕的可能原因及潜在的解决办法提供有目的的教育和支持强调患者能够控制他们的糖尿病；而不是
糖尿病控制他们对于失败和内疚情绪的治疗建议保证和鼓励很重要重点强调患者已经做得很好的事情在需要应用胰岛素治疗的时候，如果
患者感觉自己失败的话，提醒患者2型糖尿病是一种逐渐进展的疾病即使是最有责任心的患者也不能总是保持“完美的”血糖控制和满足全部的自
我管理要求对于缺乏疾病知识的患者要提高他们的学习欲望，给予额外的教育可能会有帮助处理胰岛素治疗的障碍关注措施害怕针头和
注射说明很多患者都有这种担心向患者展示注射装置及针头强调注射部位是脂肪组织而不是静脉如有可能给予第一次注射感觉失败2
型糖尿病是进展性疾病；因为疾病的进展治疗需要变化，因此胰岛素治疗是合理的这一切是因为糖尿病的自然病程，而不是患者做错了什么他们
的病情更重了吗?这是预料到的疾病过程最终，对于大多数患者胰岛素治疗非常必要使用胰岛素将使并发症的风险最小化（因此，事实上他们
不会加重病情)ImproveControlEducationToolkit:Module2.SlideNoI
mproveControlEducationToolkit:Module2.SlideNo有效的沟通推动
患者的行为改变目录糖尿病患者的行为和动机如何通过有效沟通推动患者的行为改变患糖尿病时人们的行为与动机DAWN研究发
现:心理健康状态AccordingtotheWHO-5Well-BeingIndex不佳者41%-良好者5
9%参加DAWN研究的护士和医生都毫无疑义地认为心理健康状态在控制血糖方面对结果起重要的作用根据所有参加DAWN研究的国
家，护士、初级护理医师和专家估计有62-72%的2型糖尿病患者有心理问题但是:只有50%被调查的HCPs感到他们能够识别患
者的心理需求只有8%的2型糖尿病患者接受了心理治疗2型糖尿病心理健康状态和行为99.98%的时间靠患者自己0.02%
的患者时间是和健康护理人员在一起患者必需时刻与糖尿病共同生活–没有逃脱的时间!糖尿病的负担：终生的自我管理是造成心
理问题的主要原因“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑战之一”1良好自我管理的障碍情绪障碍缺乏社会支持糖尿病教育的欠
缺不现实的糖尿病自我管理计划环境因素方面的限制(比如说贫穷)错误的健康观念否认害怕社交障碍愤怒抵抗胰岛素治疗
感到失败与内疚主要行为及心理障碍依从性差否认在1型和2型糖尿病患者都能发生伴随着代谢控制很差并增加严重低血糖的频率可
能导致对改变生活方式和必需的治疗的抵抗非常普遍；可能导致回避治疗可能与下列因素相关:症状，尤其是低血糖并发症体重增加胰
岛素注射－疼痛和注射器担心被侮辱通常由于无益的思虑所导致患者能感觉到医护人员可帮助他们排除这种担心害怕愤怒糖尿病患者常
见情绪“为什么是我?”“我不想得这种病!”“我不想治疗!”感到失败和内疚患者在控制恶化时经常感到失败和内疚当患者感到
只能听到坏消息时可能会不来随诊社交障碍患者可能因以下情况而感到受辱和困窘:需要改变生活方式需要胰岛素治疗担心这些变化可
能对家人和朋友产生负面影响抵抗胰岛素治疗抵抗胰岛素治疗的原因多种多样:害怕针头和注射害怕并发症，尤其是低血糖害怕体重增
加不方便；更耗时支持/资源不足:缺乏信息费用抵抗胰岛素治疗在DAWN研究中:一半的患者担心开始胰岛素治疗一半
的患者认为开始胰岛素治疗意味着他们对自己的疾病管理失败只有一半的患者相信胰岛素可以帮助他们更好地管理自己的疾病依从性差依从
性差与血糖控制不佳相关有持续抑郁症状的患者对饮食、运动、血糖自我监测的依从性更差，前一周漏服药物的风险增加2.3倍抑郁焦虑
行为问题严重的心理问题心理健康状态对糖尿病的影响行为研究显示心理困境－包括抑郁－对患者产生负面影响…开始并维持自我管理的能力下降1…血糖的控制2,3治疗抑郁能使血糖控制达标的患者比例从41％增加至58%PROSPECT(5年）：死亡率减少一半(68/1000患者年vs103/1000患者年)…全部医疗花费及支出4,5合并有抑郁的糖尿病患者与没有抑郁的患者相比医疗费用高4.5倍患糖尿病时人们的行为与动机——要点总结糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平应该关注心理学，因为它与疾病治疗的效果显著相关应该积极认识并治疗抑郁或焦虑症目录糖尿病患者的行为和动机如何通过有效沟通推动患者的行为改变医患沟通的意义沟通的基本前提谁都想拥有一个健康长寿的生命问题是:自我管理的阻碍常常超过其可能的获益沟通包括:对病人充分的理解和认识对病人的心理需求和对疾病反应的了解例如：面对糖尿病人需了解患者的糖尿病经历患者对与糖尿病共处感受如何糖尿病对患者意味着什么正确并有效的接受、传达和解释信息视患者为健康管理团队中平等的合作者。尊重，同情和耐心的态度患者(对自己的疾病非常了解)应该在自我管理方面处于主导地位:提供信息接受信息医疗服务提供者(对疾病方面擅长)在专业知识方面处于主导地位:疾病信息，诊断和治疗选择互相满意的沟通医患均应积极参与疾病的诊疗治疗上沟通的目标患者－医务人员沟通的主要目标是:建立积极的医患关系交流信息做出治疗相关的决定有效并互相满意的沟通促进这些目标的实现有效沟通面临的挑战就诊的时间很短患者可能缺乏医学知识患者可能有一定的知识，但是并不能很好理解情绪，态度，领悟力受不良宣传的误导良好的沟通总是可能的如果你与患者有良好的关系，即使时间很短，也能获得成功的沟通认识到时间的局限让患者了解就诊的时间有限，如何在有限的时间里解决他们最关心的事情帮助患者区分先后次序“因此你想讨论X,Y和Z。我想知道在今天有限的时间内哪项是最重要的；你最希望讨论的是什么问题？”就诊时间%患者满意度增加02468101214165mins8mins10mins即使时间很短也能改善沟通!建议患者在就诊前准备一张便笺列出他们将要与医生讨论的内容报告显示使用便笺的患者与那些没有使用便笺的患者相比满意度增加简短的便笺显然比长时间的就诊更有效2型糖尿病不是“真正的糖尿病”并发症是令人毛骨悚然的/可怕的减少脂肪是饮食控制中最重要的使用胰岛素是以前糖尿病治疗不良的标志误解常常阻碍了患者积极参与对疾病的管理对于疾病的错误理解ImproveControlEducationToolkit:Module2.SlideNoImproveControlEducationToolkit:Module2.SlideNo |
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