机械通气的技术和护理
写在前面的话
现代呼吸机可选择机械通气模式，通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸作出反应，包括呼吸机的性能、适应范围及其管道系统等。各种通气模式均有其有利的一面，又有其局限性。通过学习，充分掌握机械通气的常用模式及功能，使医护人员能够针对不同情况进行个性化的处理。机械通气是临床抢救、治疗呼吸衰竭和心脏停跳等危重病人的急救措施。随着人工机械通气技术在临床的广泛应用，挽救了许多危重患者的生命，但是出现的并发症也很多。在使用机械通气中，良好的护理可使患者尽早恢复健康，避免各种并发症的发生。通过学习，充分掌握机械通气的护理要点。呼吸系统的解剖
呼吸系统是由气道、肺与肺泡组成。气道分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道和下呼吸道是由环状软骨分界的。呼吸系统离不开辅助呼吸的肌肉，即呼吸肌。在机械通气时，即要避免加重呼吸肌的功耗，同时还要防止废用性萎缩，导致脱机困难。
呼吸功能
广义的呼吸功能分为外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。平常我们说的呼吸功能一般是指外呼吸，也就是肺的呼吸功能，包括肺通气和肺换气，肺通气指外界气体和肺泡气体之间的交换，肺换气指肺泡气体和血液之间的交换。气体和血液之间进行交换以后，静脉血变成了富含氧的动脉血，经过在血液中的运输，运送到全身的组织和器官。组织和器官通过内呼吸来进行吸取氧气，同时将代谢产生的二氧化碳排到血液中去，使动脉血又变成静脉血回到心脏，这是广义的一个整体的呼吸的功能。
与机械通气相关的概念
在肺通气过程中，与机械通气最相关的几个概念如下：
潮气量（TidalVolume,VT）：是指平静呼吸时吸入或者呼出的气量。
功能残气量(FunctionalResidualcapacity，FRC)是指平静呼吸时每次呼气末肺内残留的气量。
肺活量（Vitalcapacity,VC）是指最大吸气后能够呼出的最大气量。
并不是所有的通气量都可以进行有效的体积交换，终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，这部分就叫做解剖死腔，一般成人大约是120—150ml。并不是所有到达肺泡的气体都能够进行气体交换。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。如果病人运用机械通气，因为机械通气是通过管路和病人的呼吸道连接的，所以说呼吸机管道这一部分也只起到气体传输，并不能达到气体交换的目的。所以呼吸机管道这一部分叫管道死腔。真正的肺泡通气量也就是能够起到肺泡交换功能的这一部分的肺泡通气量，应该是：肺泡通气量=（潮气量—死腔）。
顺应性（Compliance,C）
就是单位压力改变时容积的变化，它的单位是L/cmH2O，受气管、支气管的阻力，肺组织的弹性，胸廓弹性阻力的影响。顺应性在机械通气过程中是一项有价值的脱机指标，正常值呢是60-100ml/cmH2O，而如果达到了正常值就说明患者可以试着脱机了。
导致肺顺应性下降的原因：
①肺实质改变：ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,肺纤维化等这些病变都可以引起肺实质的改变，从而导致肺顺应性的下降。
②表面活性物质功能障碍：ARDS、肺泡肺水肿、肺不张和误吸等原因都可能导致肺泡表面活性物质功能障碍。
③肺容量减少：气胸,膈肌抬高等这些因素都可以挤压肺，使肺的容量减小。这样就会导致肺顺应性的下降。
肺阻塞性与限制性通气障碍①阻塞性障碍：指气道口径变化引起通气阻力增高。常见病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD。这样的患者多采用慢而深的呼吸。
②限制性障碍：指肺容积减小，顺应性下降，呼吸肌病变导致的通气障碍。引起限制性障碍的病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症。这样的患者多采用浅而快的呼吸。
③混合性型障碍：指的就是阻塞性通气障碍和限制性通气障碍都存在，如肺气肿晚期。
导致气道阻力增加的因素
①分泌物过多—分泌物潴留
②粘膜水肿(哮喘，气管炎，肺水肿)
③肺气肿(气道压迫)
④异物
⑤肿瘤所致狭窄
肺内气体交换
肺内气体交换有赖于肺泡各部位通气与血流比率的均衡，也有赖于肺弥散功能的良好。通气血流比值和弥散是肺气体交换的两项主要的概念。
①通气/血流（V/Q）：正常的气体交换要求吸入气体和相应的血液循环均匀地分布到每个肺泡。静息状态下成人每分钟通气量约4L，肺循环血量约5L，即通气/血流为0.8。V/Q=0.8，正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q>0.8，通气量大于血流量，死腔通气。V/Q<0.8,血流量大于通气量，右向左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。②弥散：是氧和二氧化碳在肺泡内通过呼吸膜进行气体交换的过程。
机械通气的定义和目的
机械通气指的是当呼吸器官不能维持正常的气体交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气。
机械通气的目的主要为：
①维持适当的通气量；
②改善气体交换功能；
③减少呼吸肌作功；
④维持胸壁的稳定性；
⑤预防和治疗肺不张；
⑥为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障；
⑦实施肺内雾化吸入治疗等。
机械通气的适应证与禁忌证
机械通气的适应证：
①阻塞性通气功能障碍：COPD急性加重、哮喘急性发作等；
②限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等；
③肺实质病变：急性呼吸窘迫综合（ARDS）、肺炎、心源性肺水肿
机械通气的禁忌证：
①无绝对禁忌证
②相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者、肺大泡、误吸导致的呼吸衰竭
?机械通气根据实施机械通气时是否经人工气道（气管插管或气管切开）将其分为有创通气与无创通气。根据所用通气机的类型不同，机械通气可分为正压通气，负压通气和高频通气。通气模式和功能是两个不完全相同的概念。通气模式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。如CV、SIMV。功能是指呼吸机辅带的某些特殊功能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更好地改善病人某种类型的功能不全。如PEEP,但有时通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与其它通气模式合用，如PSV。
（一）机械通气的模式
机械通气的模式，从调节参数来分可分为定压和定容两种模式。如果从是不是完全控制病人的呼吸来分可分为：控制呼吸、控制支持呼吸、支持呼吸、完全支持呼吸四种模式。一般而言，控制通气条件下呼吸机作功为主，完全支持通气条件下则以患者作功为主，部分支持（或部分控制）通气条件下呼吸机和患者都完成一部分的呼吸功。但是，从理论上讲，在任何一种模式下，患者均可以处于完全休息（或接近完全休息）的状态，也可以出现大量的体力消耗。因此，呼吸模式的选择即需要医生根据患者情况，在呼吸机作功和患者作功之间进行权衡。在进行机械通气时，选择不同模式的目的在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速患者自主呼吸的恢复。
1、正压通气：分为定容型和定压型两大基本类型，以下是定容型和定压型的特点和区别。
定容通气 定压通气 潮气量恒定 潮气量变量 吸气压力变量 吸气压力恒定 吸气流速恒定 吸气流速变量 吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的 吸气时间是由临床医师设定 2、控制通气(CV)
（1）定义：
是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功，也就是完全是由呼吸机来控制患者的呼吸。
（2）控制通气的特点：
①是由呼吸机触发通气，完全替代了自主呼吸。
②如果是容量控制通气（定容型通气，VCV），应预设潮气量（TV），呼吸频率（RR），吸气流速，流速波形吸呼时比（I：E）
③如果是压力控制通气（定压型通气，PCV），应预定吸气压力，吸气时间，呼吸频率（RR）。
④患者的呼吸用力应是有效抑制的。因为是控制通气，所以患者没有呼吸用力。
（3）CV主要适用于：
①严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全麻、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等；
②呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下；
③为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗，减低氧耗；
④实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气等；
⑤进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP、呼吸功、呼气末CO2浓度等。
（4）采用CV模式缺点：
①若有自主呼吸，可发生人机对抗：
②如参数调节不当可发生通气过度或不足。
③应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。3、辅助通气（AV）
（1）定义：是指依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸。
（2）辅助通气的特点
①AV靠患者吸气用力触发（流量触发或压力触发），只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。
②定容型AV：预设TV、吸气流速、流速波型、触发敏感度。
③定压型AV：预设吸气压力、Ti、触发敏感度
④若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者。
（3）辅助通气的主要优点：
①靠患者吸气用力触发，故有利于人机同步；
②有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；
③可减少镇静剂和肌松剂的使用；
④减轻机械通气对血流动力学的不利影响；
⑤有利于撤机过程。
（4）辅助通气的常见模式
①压力支持通气
是定压通气模式的一种，患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25％（可调）时，送气停止，患者开始呼气。压力支持的特点是患者有完全的自主呼吸。他的呼吸频率、流速方式和吸呼比是由病人决定的。VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节PS使潮气量达6-10ml/kg，RR15-25次／分。
压力支持通气能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复。PSV可以作为撤机技术或长期的通气模式；PSV也可以与其他的呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV；同时PSV也可以进行无创通气，就是患者在不插管、不气管切开的情况下，用无创通气也可以应用这个模式。一般认为当压力支持（PS）为5cmH2O的时候，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功；合理的PSV可以最大限度地减少病人自主呼吸作功，减少呼吸肌的疲劳。
②持续气道正压(CPAP)
CAPA就是在患者自主呼吸的条件，整个呼吸周期给予一定的气道正压，也可以理解为自主呼吸下的PEEP。
CPAP的特点：
自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。
吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用。
适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。
可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在0-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。未插管病人使用此方式时应防止胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。
CPAP适用于：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸暂停；
支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制；
COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（airtrapping），加用75％PEEPi的CPAP可减少COPD病人的呼吸功耗，同时有利于萎陷的肺泡作为撤机技术：CPAP可作为有创通气的撤机技术，一般认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱机。
防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAP可有效防治术后肺不张。
③双水平气道正压通气（双相气道正压通气，BiPAP）
BiPAP指的是在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。高压力水平（Phi）相当于吸气压力，低压力水平（Plo）相当于呼气压力，高压力相的时间（Tphi）和低压力相的时间（Tplo）之比为相时比（PhTR）相当于I:E。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。
当Phi＝吸气压力，Tphi＝吸气时间，Plo＝0或PEEP值，Tplo＝呼气时间时，双向气道正压通气就相当于压力控制通气。当Phi=peep,Tphi=无穷大，Plo＝0，Tplo＝0时，双向气道正压通气就相当于CPAP。BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程中及疾病的各个阶段。
4、辅助/控制通气（A/C）
辅助－控制通气将AV与CV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。A－CV的最低通气频率即为呼吸机预设的频率。
（1）同步间歇指令通气（SIMV）
是辅助控制通气的一种。同步间歇指令通气，就是指指令呼吸与病人自主呼吸动作同步，但又是间歇的，就是说在自主呼吸中间，间歇几次控制通气。
SIMV的优点：
①有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；
②与CV比较可降低气道压；
③SIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病人的舒适感，减少镇静剂的应用；
④可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机过程；
⑤有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平衡；
⑥可改善V/Q比；
⑦可设定PC-SIMV。
SIMV的缺点：
①指令通气以外的自主呼吸也是通过呼吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不过这可通过加用压力支持（PS）来克服（一般认为5cmH2O的PS可克服额外作功）；
②呼吸突然减慢或停止时有发生通气不足的可能，故应设通气量报警下限。
（2）无创正压通气（NPPV）
通过面罩、鼻面罩/接口器等非侵袭性连接装置进行的正压通气。
优点：
①非创伤性，方便患者讲话、进食咳痰；
②避免气管内置管，吞咽和咳嗽反射得以保留；
③上呼吸道加温加湿功能保留；
④避免人工气道的严重并发症。
缺点：
①气道引流不充分，误吸危险性增高、面部压疮；
②较难持续维持气路的密闭性；
③有些无创呼吸机缺少完整的监测设备，吸入氧浓度的调节不精确。
（3）自动适应性支持通气（ASV）
ASV是一种智能化通气新模式，它利用微机处理控制系统、综合监测病人的实际情况，自动调整通气参数来适应病人的通气需要。当病人无力呼吸或中枢性呼吸停止时，ASV自动提供控制通气，当病人自主呼吸功能恢复时，ASV自动转为支持通气。所以ASV可能会保持最低的气道压、最佳的呼吸频率。理论上，ASV能防止气压伤、容量伤、频快呼吸和auto-PEEP的产生。所以说ASV是一种理想化的支持通气模式。
如果病人恢复了自主呼吸的能力，ASV可自动引导病人进入撤机过程，可避免病人呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。ASV需要设定的参数为每分钟通气百分数（%MV）、气道压力报警上限（cmH2O）、病人体重（kg）。ASV作为一种全新的模式，适用范围较广泛，但目前仅见于瑞士夏美顿呼吸机，其成熟经验有待于进一步总结。
（二）机械通气的功能
1、吸气末正压：
吸气末正压为吸气相的一部分，一般不超过呼吸周期的15％。又称为吸气平台或吸气末停顿。吸气末正压有利于气体在肺内的分布与弥散，定容通气时借此可进行气道阻力及静态顺应性等参数的监测。但若时间过长，可能使平均气道压增加，对血流动力学产生不良影响。
2、呼气末正压
呼气末正压（PEEP）是指在机械通气时，于呼气末气道压力仍保持在一定的正压水平。
应用PEEP的好处是：
①增加肺泡内压和功能残气量（FRC），有利于氧合；
②使萎陷的肺泡复张，改善V/Q比；
③对血管外肺水的肺内分布具有有利影响；
④增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。
PEEP的主要负面作用为：
①减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压；
②增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下慎用PEEP。
PEEP的选择：
许多学者推荐依据压力－容积（P－V）曲线来选择ARDS患者的最佳PEEP，一般情况下这一曲线是“S”型，“S”型曲线的上下段各有一曲折点，称为上下拐点（inflectionpoint,upperandlower），如右图。
最佳PEEP即较低拐点高2-3cmH2O的压力水平，这种情况下，可以有效的防止肺泡的萎陷。临床上PEEP的选择可以从低值开始，一边观察一边调整直至最佳PEEP。如果随PEEP的增加，其增加幅度＞平台压的增加幅度，氧合改善，说明随PEEP的增加肺的顺应性增加。反之，若PEEP的增加幅度＜平台压的增加幅度，说明随PEEP的增加肺的顺应性反减低，
一般10cmH2O以下的PEEP，很少引起气压伤；当PEEP达到20cmH2O时，PEEP的有益的生理效应不再增加，当PEEP＞25cmH2O，其负面作用和并发症增加。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。（三）机械通气参数的设置
1、通气频率：
一般成人为12-16次／分；限制性通气障碍者宜选用较高频率（18-24次/分）；阻塞性通气功能障碍者呼吸频率宜适当减慢（10-12次/分）。
2、潮气量（TV）
定容通气时可预设潮气量（TV）定压通气通过调节吸气压力来调节TV，一般TV选择在6-12ml/kg。如病人有避免高TV的因素存在，如肺大疱、低容量、血压降低等，应设低TV水平（6-8ml/kg），如通气量不足，可提高呼吸频率。
3、吸气流速与流速波形
一般只有定容通气才可设置吸气流速，并可由此调节吸呼比。理想的吸气流速应与患者的最大吸气需要相适应。一般应为40-100L/min，婴儿4-10L/min，控制通气时，有时为建立特殊的吸呼比，流速可低于40L/min。
吸气流速越大，气道峰压越高，虽有利于气体交换，但可致气压伤；低流速时，气道峰压和平均压下降，气体分布均匀，气压伤危险性小。定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波。有资料表明：上述三种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。
4、吸/呼比（I:E）
可直接设置或通过设置吸气时间或通过调节流速来设置I：E，多选择I：E＝1:1.5-2.0。阻塞性通气功能障碍者可选择I：E＝1：2-2.5，限制性通气功能障碍者可选择I：E＝1：1-1.5，另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血流动力学状况。吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2的排除和内源性PEEP的减低。吸气暂停为吸气时间的一部分。
5、触发灵敏度
部分通气支持时，要由患者吸气来触发呼吸机送气，故应设置一合适的触发敏感度，即最灵敏但又不会自动切换的灵敏度。若为压力触发，则一般为-0.5—-2cmH2O，若加用PEEP或存在PEEPi时，设触发灵敏度为-2.0，则实际触发灵敏度为PEEP（或PEEPi）-2.0cmH2O。流量触发（1-3L/分）较压力触发更敏感，故可减少触发作功。
6、吸氧浓度（FiO2）
FiO2应是在PaO260mmHg前提下的最低FiO2值。机械通气初期可高浓度给氧（60％-100％），但时间最好在1小时内，随着缺氧的改善，应调FiO2在50％以下，若PaO2不能达到60mmHg，可加用适当PEEP。
?
1、机械通气相关性肺损伤(VALI)
现在提的比较多的一个词是机械通气相关性肺损伤。机械通气不仅可以改善患者的通气，改善患者的换气，它也存在对患者的肺的损伤问题。
引起肺损伤的因素：
①大潮气量或高气道压
②高剪切力：萎陷肺泡的反复开放和闭合
③生物伤：上述机械性因素激发的炎性反应所致的肺损伤2、允许性高碳酸血症(PHC)
认识到机械通气会带来这么多肺的损伤，所以目前我们提倡的是低潮气量、限制跨肺压，允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h，最好在70-80mmHg)，PH适度降低。血气正常不是最重要目标，需避免机械通气副作用VALI。
3、“开放肺”概念及剪力伤
目前已证实，潮气呼吸时萎陷的肺泡周期性萎缩及复张会对肺组织产生剪力伤。为了避免或减少这种剪力伤，对ARDS病人萎陷部分的肺组织通过一定的吸气压力(PIP)使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气相维持复张状态。这就是“开放肺”的概念。
控制通气是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式用于自主呼吸较强的患者有可能发生什么情况？PEEP可增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤的危险。既然PEEP有这样的缺点，那我们在临床上怎么选择合适的PEEP呢？（一）常规护理
1、注意固定好气管或气管插管与呼吸机接头处的位置，以及管路的各部分连接，翻身时头颈部及呼吸机导管同时搬动，防止脱出、移位。
2、严密观察病情，注意神志和紫绀的变化，如有严重缺氧，突然烦躁不安、大汗应立即检查有无气囊脱落、漏气或气管梗阻等情况。
3、注意观察呼吸机运行状况，监测呼吸机各种报警装置，一旦报警及时查明原因，排除故障，保障呼吸机正常运行。
4、定期检查动脉血气，调节呼吸机参数，并详细记录。
5、做好吸入气体的加温加湿，呼吸机管道内积水及时倒掉，防止倒流。
6、呼吸机管道每一周更换一次，管路进行消毒处理。
7、保护性约束，防止意外拔管。
（二）心理护理
通过系统有效的心理护理可以消除或明显减轻使用机械通气患者的恐惧和焦虑心理。进行心理护理最主要的是与患者建立良好的人际关系，感情上的融洽、高度的信任感是心理护理成功的关键。护理人员应该在充分沟通的基础上，了解患者的不良心理问题，针对问题，以诚实的语言，恰当的行为，通过相关医学知识和相关典型病例的示范作用，使患者以合理的认知代替不合理的认知，消除或减轻恐惧和焦虑心理，提高其依从性，使患者在完全放松的情况下，与呼吸机良好配合，减轻和减少并发症的发生，达到有效的治疗目的。
1、治疗前沟通
治疗前沟通对于患者是否耐受机械通气以及治疗成功至关重要。治疗前沟通可以消除患者恐惧感，取得患者积极地配合，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心。同时要告之患者机械通气的使用方法和工作原理以及应用的必要性，使用机械通气后可能出现的问题及相应措施，使患者做到心中有数，减轻恐惧与焦虑心理。
同时做好家属的沟通，使其了解使用机械通气的必要性以及机械通气的使用方法和工作原理，了解患者可能出现的问题和应对措施，从而使患者家属能够积极配合医护人员的工作，共同做好患者的动员和安慰。
应用心理暗示疗法，有条件的情况下，用同种疾病使用机械通气治疗后恢复良好的病人现身说法，给予患者积极暗示，增强患者治疗成功的信心，减轻精神负担。
2、治疗中的心理护理
（1）治疗前期
上机初期，护士应密切观察患者呼吸情况，陪伴在患者身边，观察患者胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，即人-机是否协调；观察通气效果；与患者交流，了解其感受，及时予以指导和鼓励。
（2）治疗中期
治疗中期，患者已经耐受机械通气，人机配合协调一致。但是呼吸机的噪音及气管插管等不适会引起患者心理上的焦虑和烦躁，这时护士应教会患者放松和分散注意力等方法，如冥想、听音乐、看报纸等，根据不同患者采取不同方法，分散患者注意力，减轻患者心理不适。同时尽可能让家属陪伴在患者身边，给予患者鼓励和安慰，使患者能够很好的放松，从而适应机械通气治疗。
（3）撤机前的心理护理
由于患者已经适应机械通气，呼吸困难减轻或好转，会担心撤机可能引起病情进一步恶化。所以撤机前护士要与患者充分沟通，耐心细致地为患者讲解撤机的必要性和长期带机的危害，消除患者对撤机产生的恐惧，增强患者撤机的信心，避免呼吸机依赖，在间歇脱机期间，鼓励患者自主呼吸，密切观察患者生命体征变化，防止过度劳累影响顺利撤机。
（一）呼吸机报警的常见原因
1、低压报警
出现低压报警时，应该注意观察
（1）检查呼吸管路是否脱开；
（2）检查是否漏气：
①呼吸机内部
②吸气回路
③Y管与气管插管连接处
④气管插管套囊周围
⑤支气管胸膜瘘
（3）呼吸机工作异常；
（4）患者吸气力量过强；
（5）压力报警限设定是否合适。
2、高压报警
出现高压报警时，应该注意观察：
（1）人工气道是否全堵塞、是否可进行清理；
（2）患者是否咳嗽；
（3）气道内是否有分泌物积聚；
（4）患者是否咬管，人工气道是否打折；
（5）气道阻力是否增高，顺应性是否降低；
（6）是否存在人机对抗；
（7）是否存在内源性PEEP。
3、窒息报警出现窒息报警，应该注意观察：
（1）检查患者呼吸是否停止
（2）报警设定是否适合
（3）触发设定是否合适
（4）是否存在漏气
4、电源或气源报警
出现电源或气源报警，应检查电源开关是否打开；氧气连接是否紧密。
5、吸入温度、吸入氧浓度报警
（二）对呼吸机报警的反应
1、高压报警
如果出现气道高压报警，我们就会用手法通气，也就是说脱开呼吸机用简易呼吸器给患者通气，如果说手法通气没有困难就说明是呼吸机的故障，应该检修呼吸机。如果手法通气存在困难，那么看看是不是气道阻塞，气道阻塞怎么查呢？我们可以用吸痰管试试，吸痰管如果不能伸入气道大于25cm，说明气管插管是堵塞的，气管插管堵塞可以调整患者的头部位置看能否解除，如果不能够解除，看一看是否患者咬住气管插管了，如果说咬住了，那就放入牙垫或者肌松剂，减轻他的牙齿对气管的压迫，如果不是患者咬住气管插管，那可能是气管堵塞了，这时候考虑重新插管。
手法通气困难时，如果用吸痰管能伸入气道大于25cm，说明气管插管没有堵塞，可能是患者自身的问题，那么我们就应用镇静肌松剂，用了镇静肌松剂之后看是不是能够顺利进行通气，能够顺利进行通气说明是呼吸肌费力，应该寻找呼吸窘迫的原因，看是低血容量，还是二氧化碳潴留，还是休克，或者是中枢神经系统的病变，查找病因以便解决问题。如果应用镇静肌松剂之后，还不能够顺利进行通气，那就体检，照胸片，看看是否存在气胸、肺不张或者肺实变的一些情况。
2、低压报警
如果是低压报警，低压报警也可以用手法通气，如果有通气阻力，阻力是正常的，那说明是呼吸机或者管路漏气，要检查；如果通气阻力过低，说明是气管插管套囊的漏气。一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅，应将患者脱离呼吸机,并用纯氧进行手法通气。（一）目的
保持气道通畅，有效的清除气道内分泌物，保护气道，预防误吸。
（二）气管插管适应证
1、因严重低氧或高碳酸血症需进行机械通气的患者；
2、因某些原因丧失对气道内分泌物的清除能力，随时有误吸者；
3、全麻手术及术后发生呼吸衰竭的患者；
4、存在上呼吸道的损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘而影响通气者；
5、因诊断或治疗的需要。
（三）气管导管的深度
气管导管的尖端应在气管的中段，距离隆突2-3cm。经口插管的深度应为（22±2）cm；经鼻插管深度应为（27±2）cm；儿童插入的深度应为：12cm+(年龄/2)。
（四）气管插管的护理
1、应注意妥善固定，做好标记刻度，防止经口插管时牙垫滑脱，注意插管与头颈部的角度。
2、插管气囊充气应适度，以不漏气为原则。
3、保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰，吸痰管的长度应长于插管，以便于吸到插管底部的痰。
4、做好护理记录，需记录的项目：插管日期和时间、插管型号、插管途径（经口、经鼻）、插管外露的长度。
5、翻身及床旁操作时，注意保持头部位置，防止气管插管移位、脱出、扭转等现象发生。
6、保持气管插管局部的清洁、固定插管的胶布一旦污染及时更换，每日2-3次口腔护理。
7、注意观察气管分泌物性质、颜色，保持局部湿化，防止形成痰痂堵塞气道。
8、长期机械通气患者，注意观察气囊有无漏气、破损现象。观察方法：观察呼吸机上气道峰压是否下降（排除其他原因）或气囊充气后患者仍能发音说话。
9、做好气道湿化，方法：蒸汽加湿加温、雾化加湿及给药、人工气道内直接滴注、温—湿交换过滤器。
（五）预防并发症
长期留置气管插管可产生的合并症有：
1、单侧或双侧声带损伤；
2、上呼吸道粘膜溃疡，喉或气管水肿；
3、粘膜损伤后的气道狭窄；
4、通气不畅、窒息；
5、套囊破裂、漏气；
6、致病原进入气道。
（六）拔管方法
决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳、吸入性肺炎、窒息。方法如下：
充分湿化、扣背、引流、吸引气管内分泌物及口、鼻腔分泌物。
放空气囊再充分吸引气管内分泌物，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出。也可在拔管时将一吸痰管插入导管内略超出起末端，以便边拔管边吸痰液。
必要时再行鼻、口腔吸引，吸氧及雾化吸入。
（七）拔除气管插管后的护理
1、严密观察拔管后呼吸道是否通畅，皮肤、黏膜色泽是否红润，心率、心律与血压的变化。拔管后1小时应查动脉血气，并定期监测动脉血气。
2、拔管后继续吸氧。
3、拔管后24小时内，观察有无喉头水肿、黏膜损伤等现象。
4、鼓励病人主动咳嗽、排痰，定时翻身叩背，并给予雾化吸入，预防肺部感染。
5、拔管4-6小时后开始饮水和进食。
6、根据临床观察和动脉血气等检查，决定是否需要重新机械通气，因此应备有紧急气管插管所需的各种用物。
（一）目的：
为长期清除气管内分泌物；减少气道阻力及死腔（与气管插管相比），因此可以减少呼吸功；需要长期机械通气者。
（二）气管切开适应证
1、长期机械通气的患者；
2、更好地吸出支气管内分泌物；
3、某些原因不能行气管插管。
（三）气管切开后的优点
1、便于清除气管分泌物。
2、减轻呼吸道阻力。
3、减少呼吸道解剖死腔，增加有效通气量。
4、便于给氧、气管内给药及雾化吸入等局部治疗.5、便于较长时期机械通气治疗。
6、易为清醒及半清醒病人所接受。
7、有利于清醒病人进食。
（四）气管切开的护理
1、保持伤口敷料清洁；
2、观察伤口出血、皮下气肿情况，如异常及时报告医生；
3、在切开后1～2天内，床旁应备好气管切开包，此期间气管切开管脱出，立即报告医生，不得擅自将导管送入；
4、套管固定松紧适宜，以能放入一指为宜，固定带应每日更换；
5、注意无菌操作,如：吸痰、换管等；
6、注意气道湿化；
7、防止并发症发生，拔管时要充分清除分泌物，清洁创口；
8、塑料气管导管不需每日消毒，创口敷料可每日更换，气管导管可留置1个月；
9、对长期气切患者，教导其正确的吸痰方法、创口换药、内套管的清洗方法，并嘱定期来院复查。（内套管每日清洗、消毒二次，外套管一般于术后7～10天气管切开形成窦道后，每2～4周更换消毒一次）。
（五）气管切开与气管插管的对比
1、气管切开主要优点：
（1）明显减少解剖无效腔，能减少呼吸功的消耗；
（2）比气管插管的管腔短、口径大，故气流阻力小，方便于吸除气管、支气管内的分泌物，如需插入支气管镜，也较气管插管方便；
（3）患者可吞咽口咽分泌物，可饮水、进食，便于营养、水分的补充与管理；
（4）患者耐受，可保持数月或数年；
2、气管切开缺点：发生合并症的机会及其严重性大于气管插管。
（六）拔管方法
决定拔管之前，先换小号导管（可不带气囊），切勿直接试堵套管，以避免通气量不足、分泌物不易排除及感染加重等情况的出现。更换小号导管无不良反应者可试堵管。如堵管后呼吸阻力增大，呼吸吃力，经吸氧、加强湿化及排痰而无效时，说明病人不具备拔管的条件。若堵管24小时后无不良反应可拔管。拔管前，先清洁皮肤创口，充分吸痰，拔除导管后再吸引窦道分泌物，有过多肉芽组织者要钳出或刮出，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定，嘱患者于咳嗽时压住切口，直至愈合。
（七）气囊的管理
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）和最小闭合容量技术（MOV），不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。
1、最小闭合容量技术（MOV）
（1）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。
（2）步骤：
①将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止；
②然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声；
③再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
（3）优点：
①不易发生误吸；
②不影响潮气量；
③有助于气道内导管的固定。
（4）缺点：比MLT易发生气道损伤
2、最小漏气技术(MLT）
（1）定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。
（2）步骤：
①将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止；
②然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止。
（3）优点：
①减少气囊上滞留物的产生；
②减少潜在的气道损伤(与MOV相比)。
（4）缺点：
①易发生误吸；
②对潮气量有影响；
③导管移位；
④气管粘膜干燥；
补偿方法：增加预设潮气量（原潮气量加漏气量）
（一）经气管插管或气管切开吸痰法
1、严格无菌操作。
2、吸痰时，关闭负压吸引，吸痰时从深部向上提拉，左右旋转。
3、一根吸痰管只用一次，吸完气管插管后可吸引口鼻腔分泌物，不能倒换，还应戴无菌手套，保持清洁。
4、一次吸引不宜超过15秒，以防病人缺氧，未吸净时休息2-3分钟后在吸痰。
5、如痰液粘稠者，可先注入生理盐水或遵医嘱加入药物，每次可注入2-3ml。
6、对于缺氧不能耐受者，可将呼吸机吸入氧浓度调至100%，或增加吸入氧流量至10L/min，1-2分钟后，血氧饱和度升至96%以上，再行吸痰。
7、吸痰后1-2分钟，将呼吸机氧浓度或氧流量调至原样。
8、如用呼吸机者，吸痰时断开接口时要保持呼吸机接口处无菌或清洁。
9、吸痰时应监测呼吸、心率，一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等异常情况，应停止吸痰，立即接呼吸机给氧。
10、吸痰前后听诊肺部，评价吸痰效果。
（二）吸痰注意事项
1、吸痰管的选择：选择比气管套管长4-5厘米，深入气管导管下方1-2厘米为宜，粗细选择气管插管内径的1/2或略小于1/2。
2、吸痰压力：-10.7-16kpa（80--120mmhg)。
3、适时吸痰：经实验证明频繁吸痰易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多，吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。
4、吸痰时手法要轻柔。
5、送管时关闭负压,拔管时再给负压。
患者在使用呼吸机前、使用过程中及撤机前都有不同的心理反应，护理人员应该针对这些心理反应分别采取什么样的护理措施呢？气管插管和气管切开都可以连接呼吸机进行机械通气，但两者各有优缺点。与气管插管相比，气管切开有什么样的优点呢？机械通气会使患者医源性呼吸道感染有所增加，感染又使气道通畅受到影响，机械通气效率降低，正确做好气管导管的固定，气囊的放气，气道的湿化，合理吸痰，保证氧气湿化的温度是减少医源性呼吸道感染，提高机械通气效率，提高危重病人救治率的关键。 |
|
