儿童慢性咳嗽诊治进展
【摘要】咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。引起咳嗽的原因复杂多样，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽的诊治指南》提高了儿科临床工作者对慢性咳嗽的认识、诊断和鉴别诊断以及治疗水平，使检查和用药趋于规范合理。中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组历时4年的多中心研究得出中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的病因依次是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染与感染后咳嗽，三者合计占儿童慢性咳嗽病例的88.38%。
【关键词】慢性咳嗽；儿童；诊治进展
咳嗽是呼吸系统疾病的一种正常防御机制,适度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对小儿的学习和生活造成严重的影响。慢性咳嗽的病因复杂多样,可由单个病因引起,也可由多个病因所致,也可能是一些严重基础疾病的早期表现之一。慢性咳嗽约占儿科门诊患者的40％～50％[2]。儿童期慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，加之儿童处于动态的生长发育之中，引起慢性咳嗽的病因也会随年龄的增长而有所变化[3],慢性咳嗽的病因还与环境、地域等有关。历时4年的中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，涉及全国19个省、直辖市、自治区，共29所医院参与；该研究样本量大，地区分布广，所得出的结论有足够代表性，为中国儿童慢性咳嗽的病因构成比提供了较为详实的资料；研究显示列于中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的病因依次是咳嗽变异性哮喘(CVA占41.95%)、上气道咳嗽综合征(UACS占24.71%)、呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC占21.72%)，三者合计占了儿童慢性咳嗽病例的88.38%[4]。
按照可能的潜在疾病可将咳嗽分为预期性咳嗽、特异性咳嗽和非特异性咳嗽，这3种咳嗽相互交叉，不能截然区分[5]。预期性咳嗽指咳嗽是疾病发生发展过程中必然会出现的症状，例如急性呼吸道感染以后的咳嗽，儿童咳嗽绝大部分属于此类。而特异性咳嗽和非特异性咳嗽则属于慢性咳嗽的范畴，但这种区分是鉴别诊断的过程，追根溯源，当明确慢性咳嗽是某种疾病的一个症状时，就将其归入特异性咳嗽范畴。特异性咳嗽是咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，如咳嗽伴随呼气性呼吸困难，听诊有呼气相延长或哮鸣音，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（气管支气管软化）等；伴随呼吸急促，缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染，肺部血管性疾病、支气管扩张等。非特异性咳嗽则指患儿就诊时的病史和体格检查对诊断没有线索，有时咳嗽仅为唯一症状，X线胸片往往没有明显异常。对这类患儿经过进一步检查，部分可以发现严重的疾病，但大多数并不严重，有些会自行好转，这类咳嗽也就是通常所说的不明原因慢性咳嗽[6]。
1.1咳嗽变异性哮喘（CVA）位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比的首位[4]，与国内文献报道一致[7-12]。美国胸科医师协会（ACCP）报告美国资料[13]：儿童慢性咳嗽的前三位病因是哮喘和哮喘样疾病、上气道咳嗽综合征(UACS)以及胃食管反流性咳嗽(GERC)。Morice等[14]报告欧洲资料是哮喘及咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽(GERC)和呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)。新加坡[15]报告前三位是哮喘、慢性鼻窦炎和胃食管反流性咳嗽(GERC)。由此可见哮喘和哮喘样疾病均列为儿童慢性咳嗽首位疾病。我国指南将CVA归入儿童慢性咳嗽，而哮喘作为特异性咳嗽不归入慢性咳嗽范畴。ACCP指南中指出[13]：病因诊断的差异随不同医院、不同诊断标准、随访率高低和慢性咳嗽病程长短而异，还取决于患儿体检辅助检查手段和所进行的调查内容。但最近的研究表明，哮喘虽然可以仅仅以咳嗽为症状，但大部分不伴喘息的咳嗽并不是哮喘。Fardy[16]认为哮喘很少以咳嗽为唯一症状，常常会伴随喘息或呼吸困难，个人和家族特应征病史有助诊断，必要时试用支气管扩张剂治疗。CVA患儿如果一般肺功能检查正常可以考虑行支气管激发试验，如果结果阴性，诊断CVA的可能性较小。对气道细胞学的研究也发现，对哮喘或嗜酸细胞性支气管炎有诊断价值的气道嗜酸细增高在儿童并不多见。嗜酸细胞性支气管炎(EB)与儿童慢性咳嗽是近年慢性咳嗽研究中的热点，国外的研究认为EB是成人慢性咳嗽的主要原因之一，占慢性咳嗽原因的ll％~13％，但是国内研究显示，EB仅占成人慢性咳嗽的1.9％，占儿童慢性咳嗽的4％[6]，目前尚难确定EB在我国儿童慢性咳嗽中的重要性,因此对怀疑EB者利用诱导痰嗜酸粒细胞计数等检查的水平有待提高。
1.2上气道咳嗽综合征（UACS）UACS既往习惯称之为鼻后滴漏综合征（PNDs），引起咳嗽可能与感染和炎性反应有关，既可以有鼻分泌物滴流刺激咽喉部，也可以无分泌物滴流而通过神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性。此外，鼻或鼻窦部炎症还可以反射性引起支气管收缩。故ACCP建议用UACS这一诊断名称代替PNDs[13]。但是UACS并非一种疾病，实际是上气道多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。所以拟诊UACS同样不是诊断终点，尚需进一步明确原发病，例如各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等。小儿普通感冒后常常遗留流涕咳嗽等症状，如持续超过4周也就构成了慢性咳嗽。
1.3呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)呼吸道感染包括上下呼吸道各个部位的非特异感染和特异性感染。许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒等）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。嗜肺军团菌感染可能是小儿慢性咳嗽的病因之一
1.5先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气管、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。75％的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，多于夜间熟睡时突然发生，类似于异物呛咳。作其机制可能与气管软化，缺乏应有的软骨硬度和支撑力，呼气时管腔塌陷，阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。故咳嗽伴有喘鸣对气管支气管软化症的诊断具有提示性意义。
1.6心因性咳嗽ACCP建议:儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。
1.7其他病因异物吸入：咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。当异物进入支气管后，可停留在支气管某一处，引起慢性咳嗽，尤其是微细气道异物，如微小花生皮、瓜子等，往往不引起家长注意，而忽视异物吸入史。此外，还有耳源性咳嗽，药物诱发性咳嗽等。
2儿童慢性咳嗽的诊断
儿童慢性咳嗽的病因诊断须结合患儿的具体情况制定个体的方案,动态评价,要考虑多病因并存的可能性。按照诊断程序可明确基本明确多数慢性咳嗽的病因。
3治疗
3.1病因治疗感染性疾病以抗感染治疗为主，支气管扩张或呼吸系统先天性疾病要手术治疗，间质性肺疾病和哮喘需要激素治疗，心源性疾病要先治疗心脏疾病，胃食管反流需应用胃动力药和抑酸药抗返流药物治疗2受体激动剂[20]、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂[21]、茶碱等以及一些复合制剂等；维生素A可作为儿童咳嗽的辅助治疗药物。安效先教授认为儿童慢性咳嗽病机特点以风、热、痰、瘀、虚为主,临床证型可分为风伏肺络型、肺热久咳型、阴虚肺燥型、气阴两虚型和肺脾气虚型,瘀血在各型中均可出现中医治疗儿童慢性咳嗽较明显优势。杨辉中药二仙饮能有效地治疗小儿慢性咳嗽，且在固扶小儿正气、调理脾胃功能方面优于西药玉屏风口服液治疗儿童慢性咳嗽取得了一定疗效宋阿冬朱立春宋阿辉儿童慢性咳嗽的诊治中国中医急症2010,6:975-976.
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