男性不育症临床辨治体会
1学术思想
1)现代医学认为精子异常是构成不育症的主要原因之一，传统中医对男性不育症以“肾之阴阳不足”为主论，但经大量的临床实践后，目前中医普遍的认识是“肾虚挟湿热瘀毒”才是形成精子异常，导致现代不育症发生的主要原因，为其病机所在。其中，又以瘀血、肾虚、湿热三者构成病变核心。这里的“肾虚”包括生精功能低下，性事过频等；“湿热”则包括前列腺炎，过量饮酒及其他生殖器炎症病发；“瘀”包括精索静脉曲张和各生殖系统炎性病变；“毒”是指性传播疾病及辐射等方面的因素。不育症临床表现为“邪实居多，正虚为少”。从生理方面看，育龄是男性从“肾气盛、天癸至、精气溢泻”到“筋骨隆盛、肌肉壮满”的时期。机体“阴平阳秘”，精力旺盛，体力充沛、正气充实、邪气难袭，若病亦应邪实居多，正虚为少，最易导致气血瘀阻，湿热下注，虽有先天禀赋不足，精气虚衰气致者，为数亦少。现代生活方式的变化，生存环境的影响，营养状况的改善，饮食结构的变化，疾病谱的改变，使正虚的发病率大大降低，而产生湿热、血瘀、痰湿的机会大大增加。综上所述，在临床上我们应把病位的重点放在肾、肝、脾三脏。充分认识到男性不育症发生发展是瘀血、肾虚、湿热三者单独为害或相互作用挟杂的结果，其表现证型主要为肾精不足、脾胃虚弱、气滞血瘀、湿热虫毒。
2)精液不液化是现代医学认为导致男性不育的另外一个重要因素。现代医学认为，射出精液的液化物质(如纤溶酶原活性因子，类糜蛋白酶等)，来源于前列腺和尿道球腺的分泌物中，使精液射出体外后，不久即可液化。这些附属腺体的感染可致液化物质部分或全部缺乏，使精液无法液化。另外，精液液化还与激素变化有关，尤其是雄性激素睾酮的变化。睾酮能调节附属性腺的分泌活动，对这些附属腺代谢物的产生至为重要。因此，注重附属腺的感染及激素变化，均与治疗本症有关。现代中医对以上观点也较为认同。根据现代医学认识及中医理论指导临床实践，附属腺的感染导致精不液化多为湿热蕴结下焦，湿热蕴蒸，阴津亏损，气化失常致精稠不化；激素的变化于肾阴不足相关，肾阴不足，则相火偏亢，热炼精稠。
2辨证分析
脏腑病症是治疗内伤杂病准确定位的一个重要法则。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻”。(《素问·上古天真诚》)，又“肾藏精、主生殖”是在五脏之精蓄于肾的基础上，成为肾中精气而化生所成，作为遗传信息，推动子代的繁衍与发育。由于五脏之精对生殖之精于宗筋系统的影响。因而任何一脏的功能失调均可导致生殖之精在质和量上的改变，故先天后天，乙癸同源，水火既济，金水相生等等，无不说明肾与他脏的相互关系，因此，对不育症的论治，我们要在综合分析，区别阴阳，寒热，虚实等原因后做出准确定位。
2.1以辨阴阳、寒热、虚实为临床定位做出依据
1)询问病史：通过了解青春期发育的正常与否，可得知先天禀赋的情况；对有无早婚、自慰及纵欲过度，可掌握有无先后天致损因素；热病史、传染病史、消耗性疾病史、下腹部手术史、创伤病史与饮食偏嗜、烟酒嗜好、用药史的查询，对审证求因大有裨益。
2)视形体面色：肥人体丰者、多湿多痰，每见阳虚，古有定论。而察面色更易区别虚实；凡红润油腻者，多湿热；面色少华者，多阳虚。而形体清度，目眶灰暗者，多阴亏或色伤。
3)诊察阴器：龟头苍白清冷不温者，多阳虚；灰暗见瘀点者，多瘀滞；龟头温暖红润者，多阴虚阳亢。阴囊内触及蚯蚓团状物，表面见青筋显露者，多瘀血；常温下阴囊袋松弛，睾丸柔软者，多虚证；阴囊黏湿臊臭者，多湿热。
4)精液的量、色、质：精液清淡量多者、多为阳虚、气虚，粘稠量少者，多阴精亏损；精稠色淡者，多下焦湿热。
5)舌诊：舌体胖嫩兼齿痕苔薄者，为阳虚、气虚、命门火衰；舌体瘦长、舌红少苔者，多阴虚或相火偏亢；舌下系带青紫而暗者多为血瘀。
6)脉诊：沉细或细弱者，多为虚寒或元阳亏虚；细涩者，精血不足或瘀血内停；滑数者，多血热、湿热；细数者，多阴虚或相火偏亢。
2.2在四诊的前提下，结合现代医学理化检测可辨证分型
1)肾精不足型：主要表现为精子稀少及精液量少。可见腰膝酸软、头发早白、齿枯、耳呜咽干、精神萎靡、记忆力减退、步履无力、遗精、阳痿、早泄、舌瘦淡、脉沉细无力、或见畏寒肢冷或五心烦热、潮热盗汗等。
2)脾胃虚弱型：表现为死精子过多症，其次为精子稀少症。可见神疲乏力、面色苍白或萎黄，易感冒、动则汗出，或见纳呆腹胀、便溏，或射精无力、舌胖淡红、脉细弱。
3)血瘀气滞型：主要表现为畸形精子过多和精液不液化症。或因精道阻塞导致的无精虫症。可见少腹胀满或疼痛，或触诊少腹急结，或肢体麻木，巩膜瘀斑，或射精不畅，口唇色暗，皮肤紫斑，舌暗或有瘀点，脉沉涩或迟紧。
4)湿热虫毒型：主要表现为精子量少、死精子数多及畸形精子比例过大，镜下有大量的白细胞或脓细胞等症。见于各种感染，如睾丸炎、附睾炎、精囊炎、前列腺炎、阴囊囊肿及腮腺炎等。亦可见于各种中毒。患者一般有烦躁，发热，尿黄赤，舌红苔黄，脉数等。严重者精液外观呈脓性，有异味，呈硬团状，1小时以上不液化。
3治疗法则
精液质量的改变，生殖机能的障碍，客观地反映了机体“阴平阳秘”的功能失衡。中医疗疾的关键是以药物之偏调整机体气血阴阳之偏，使归于平。故前人有：“种子之方、本无定轨、因人而药、各有所宜”(明.张介宾《宜麟策·药食一》)之说，男性不育症的成因，有缘于先天禀赋之不足与后天功能失调等诸多因素，决不能守一方一法企图恢复男子生殖功能。当谨守病机，立法遣方应有守有变，方能中的。对因性功能障碍、感染、液化异常、精索静脉曲张而引起者，去除病因，加以适当调治，可望于较短时间内得以治愈；而对特发性少精子症，弱精子症，死精子症，无活动精子症的康复，往往病程绵长，需取得病员的密切配合，方能完成疗程，以期恢复生殖机能。而企图速效、频换医家、频更方药者，每多事与愿违。
3.1尊重科学
前贤认为：“天、漏、犍、怯、变”为“五不男”(唐·王冰《玄珠妙语》)。虽时至今日，除“漏”、“怯”属性障范围，可通过治疗得以纠正外，余为先天之发育异常，就目前之治疗水平而言，仍属顽症，当劝导病员领养子女或人工授精，以免徒费财力。
3.2把握标本先后
就男性不育而论，由于肾与生殖的关系，一源三岐的冲、任、督与肾的关系，宗筋系统与阳明的关系，命门与精子动力的关系等，调补先后天，调补营卫气血为治本之法。但本虚的成因，有缘于先天不足与后天失养者，有因于六淫七情所伤因病致虚者，这就要求临证审清标本先后，祛邪治标，洁精道、清化源为先。然后根据所累脏腑，辨证选用治本之方。
3.3重视现代医学生殖生理的基础理论研究，对辨治男性不育症大有益处
4用药经验
4.1精子异常
4.1.1用药的总原则为“补肾填精，活血化瘀，兼清湿热”
1)补肾填精法
(1)育肾阴以填精：肾阴、肾精互为相依，一为肾的基础物质，故以黄精、枸杞子、五味子、熟地等用之。
(2)益肾气以生精：《内经》云：“肾气盛，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。故以菟丝子、紫河车、淫羊藿等益肾气以生精。
(3)调气血以化精：气血相依，精血同源，故以党参、当归等品使气血充盛，则精得以化生。
2)活血化瘀法：男性不育所见之“瘀”可包括“精瘀”、“血瘀”、“冲任之瘀”。所谓“精瘀”是“精稠”或“精浊”；“血瘀”多见于精索静脉曲张及辜丸损伤；“冲任之瘀”是冲任之脉为运行气血通调天癸之道，男子精路不通、脉络瘀阻，常与冲任之瘀有关。活血化瘀药物可改善组织供血和循环，减少炎症反应及水肿，减少局部炎症的渗出，抑制纤维增生，促进腺组织的软化和缩小。改善组织缺血、缺氧，使睾丸、前列腺、精索静脉丛的血液循环改善，生精细胞功能得到重新调节，促进精子的产生、活动力增高。因此，在补肾药物中配以丹参、水蛭等活血化瘀之品。
3)清热利湿解毒法
男子精子成活率降低与精液精浆的质量密切相关，精囊、前列腺等附属性腺炎症是其常见原因，检查可见精子畸形率高、精液中白细胞、脓细胞增多。近年来发现解脲支原体感染亦是影响精子质量的重要因素。因此，常选用蒲公英、败酱草、车前子等清热、利湿、排浊、解毒之品。
4.1.2用药特色有“阴阳并调，补中有通，补中有清”
1)阴阳并调：肾阴肾阳是男子生长发育和生殖的基本物质和物质基础。补肾益阳选用淫羊霍、菟丝子等，滋养肾阴、填补精髓选用黄精、枸杞子、熟地黄等，使阳得阴助，阴得阳化而生化无穷。
2)补中有通：精血喜动恶滞，若瘀滞不通或阻塞积聚则可引起精液异常或生精障碍。近年研究表明，精索静脉曲张及睾丸损伤等瘀血症男性不育中广泛存在，故补肾中通瘀，可增强疗效。
3)补中有清：湿热壅塞，精道不畅或精窍闭塞是男性不育的常见机理。以西医炎症多见，临床所见，慢性前列腺炎、精囊炎、附睾炎等引起不育，故多应用蒲公英、败酱草等清热利湿解毒之品。
4.2精液不液化
湿热蕴结者，易阻碍气机，灼伤阴液，故治疗当以清热、利湿、通络、养阴为法。药用黄柏、虎杖、土茯苓、车前子、茯苓、薏仁等清热利湿，王不留行、地龙、泽兰等通络，天花粉、知母等清热养阴。若肝经湿热盛者，加龙胆草、山桅子、夏枯草；瘀血明显者，加水蛭、赤芍、丹皮。阴虚火旺者，加黄精、生熟地、山茱萸、枸杞子滋肝肾之阴；天花粉、女贞子、知母滋阴清热；黄柏、夏枯草、泽泻清泻肝火；泽兰、丹皮活血通络，防阴伤络瘀，川续断补肝肾，川牛膝行血脉，补而不滞，防苦寒伤阳。只有清滋并行，滋中补肾水、益精气，清中清相火、散瘀血，用药重甘寒、甘润而慎苦寒，才能常获效机。
在辨证用药同时，还需针对精液不液化病症加入溶酶之物，如鸡内金、麦芽、谷芽、山楂、乌梅、地龙等，尤其是助脾胃化生之品，可以调节全身的酶的活性，有利于精液液化物质补充及功能的恢复。
5注意事项
5.1中医认为心主神志
神志是指人们的精神、意识、思维活动。人的性行为离不开精神、意识、思维、感情等社会心理因素。人的性行为是最高级的隐私。据观察，凡来就诊者，均有不同程度的思想包袱和精神压力。就诊之前，顾虑重重。医生只有取得患者信任后，患者才会吐露真情。对于这些精神因素，除进行思想工作外，结合用补心丹、归脾汤之类效良有的患者思虑伤神而心肾不交，虚烦不眠，梦遗健忘，采用交通心肾法，投交泰丸合酸枣仁汤取效。至于梦遗泄精等病，实属日有所思，夜有所梦，应从治心人手，较为便捷。
5.2药补与食补
治疗男性不育症，药补固属重要，然而食补也不可偏废。据“药食同源”之理，食物也是良好补剂，特别是补肾食物，可以增加精液的数量和改善精子的质量。食补，偏阴虚者宜清补，偏阳虚者宜温补，阴阳两虚者宜阴阳并补或平补。
5.3节性欲，适时而作
所谓“清心寡欲”就是指房事要节制，交接要合时。首先以妇女基础体温为依据，在非排卵期应避免无效的盲目同房，清心寡欲，以待一朝，即在排卵前后一周内行房2~3次。前人云：“故凡初交之后，最宜将息，勿复交接，以扰子宫。”男子不育往往求子心切，或相火旺盛，纵欲无度，频于房事，沥枯虚人，戕伤肾气，事与愿违。
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