肝门部胆管癌外科治疗进展与问题周宁新解放军总医院全军肝胆外科研究所近期文献胆管癌占人类癌症2%美国报告：7500例/年肝
门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%）术前1/3患者评估不可切除2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20
%病理报告为阳性切缘根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18%401例肝门部胆管癌病例历年分布图401例
肝门部胆管癌临床资料临床表现患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差
、乏力和体重下降等。Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-7
20天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。首发症状和检验结果401例肝门部
胆管癌患者临床分型按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Co
rlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。肝门部胆管癌B
ismuth-Corlette临床分型401例肝门部胆管癌的临床分型401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式肝门部胆
管癌不同临床分型的手术方式的百分比401例肝门部胆管癌手术方式比例图根治切除102，占25.4%姑息切除96，占23.9%
肝脏移植8，占1.9%单纯引流161，占40.1%非手术组35，占8.7%联合肝切除术在根治手术中的作用本组198例手术
切除病例联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0％未行肝切除术者124例，其中45例获得根
治性切除，占未切肝者的36.3％肝门部胆管癌肝切除术的类型肝门部胆管癌患者病理资料401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图高
分化腺癌占12.7%中分化腺癌占27.1%低分化腺癌占30.8%其它分型共占29.4%肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医
院（1986-1999）高分化腺癌43.9%(51/116)中分化腺癌14.6%(17/116)低分化腺癌33.6%
(39/116)粘液腺癌及其他7.7%(9/116)肝门胆管癌组织病理学特征NeuhausP(德国1988-1998)
高分化腺癌12.6%(12/95）中分化腺癌57.9%(55/95)低分化腺癌29.5%(28/95)淋巴结
转移率54%（51/95）肝门部胆管癌的生存分析－手术因素肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素肝门部胆管癌的生存分析－病理因素目前共识提高远期生存率的关键是R0联合肝叶、尾叶、门V、
肝A切除有益影响预后因素：病理类型、临床分期胆管癌肝内型比肝外型的预后好不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似放疗+化疗、
射频治疗可降低术后复发要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术（no-touchtechnique）肿瘤连系组织的
一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holyplane”）纵向、横向及三维空间内（>1~5cm）无癌细胞残留的
切缘根治性切除术——肝外型以肝外胆管癌为主多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移需联合主要血管的切除（肝
动脉，门静脉）肝外型胆管癌应注意(横向)残癌BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者骨骼化切
除的根治切除率明显低于联合肝切除术肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)术前术中联合放化疗有效(NeuhausAnnSur
g1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJCli
nOncol2005;28:21-23)联合门静脉切除可提高根治切除率肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65%而未联合门
静脉切除的5年生存率为28%NeuhausP(AnnSurg1999;230:808)NimuraY(JHepat
obiliaryPancreatSurg2000;7:155-162)KondoS(BrJSurg2003;90:
694-697)右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝门切除
14例;肝切除66例;LTPP-15例总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%根治性切除率：肝门29%；左半肝59
%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPA
nnSurg1999;230:808Bismuth分型与手术预后关系曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。现在
发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。根治切除率
5年生存率I型33%0%I
I型50%0%IIIa型
63%48%IIIb型59%
40%IV型72%34%
Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)利用左
肝管的长度Neuhaus.AnnSurg1999230:808左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余右三叶切除根治率高
自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞27~75天(4~15铂线圈platinumcoils)使胆红素<5mg/dl,
左肝代偿增生11%~68%“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌术前多管PTB
D减黄，患侧肝叶PE，胆道造影3年生存率为40%，与同期文献比并不高影响预后因素：肝切除术式（右半肝）病理分化程度临床分
期KondoSAnnSurg2004;240:95-101主要问题如何把握根治性或扩大
术式的范围？术前减黄、选择性PE或AE的必要性？放疗与化疗？复发率高的难题？胆管癌不同部位的生物学特性差异？胆汁外溢传
播？左肝管（一级）分支长1~5cm20%~30%无右肝管401例肝门部胆管癌患者基本情况例数
（1993~2004）401
男253
女
148年龄（岁）53.1
（18-78）手术
366根治性切除
102姑息性切除
96肝脏移植8
单纯引流161
未手术35
有效随访270
1993年1月-2004年12月项目例数无痛性黄疸
278腹痛伴黄疸
23寒战、发热
33腹痛、腹胀
20无症状
47黄染时间3-72
0（45.7）天总胆红素7-
1028（260.1）II型IIIb型IIIa型IV型abI型II型I型III型IV型abab
肝门部胆管癌的改良临床分型Ⅴ型病例1．左肝囊腺癌（术前）病例1．左肝囊腺癌（术中）病例1．左肝囊腺癌（标本）病例2．左肝
管息肉样腺癌（术前）病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）病例2．左肝管息肉样腺癌（标本）分
型例数Ⅰ4912.8
Ⅱ10928.7
Ⅲa4712.4Ⅲb
4612.1Ⅳ9725.5Ⅴa
61.6Ⅴb26
6.7无法分型215.2百分比％40121266974647
11049合计8351412096102合计01041020肝移植00024Ⅴ
a型12383252未手术93618143511外引流术0051482内引流术0
31412113717姑息切除016521162317根治切除未分型Ⅴb型Ⅳ型Ⅲb型Ⅲa型
Ⅱ型Ⅰ型手术方式切除和移植患者有1例重叠2单独尾叶切除4左内叶切除2右前叶切除2扩大右半肝切除14右
半肝切除50左半肝切除（含左外叶切除）肝切除术的类型1联合胰十二指肠切除17联合肝动脉切除13联合门静脉切
除6联合尾状叶切除74联合肝切除例数100.0299总计0.31神经内分泌癌0.
31鳞状细胞癌0.31未分化小细胞癌9.729胆管细胞癌3.09粘液腺癌10.732管状腺
癌或乳头状腺癌5.717腺癌30.892低分化腺癌27.181中分化腺癌12.136高分化腺癌比例（％）例数病理类型009.8%35（7）未手术组03.3%26.7%161（8）单纯引流组14.7%19.6%53.2%96（14）R1R2切除33.3%41.9%80.3%102（27）R0切除28.0%32.7%69.1%198（22）切除组5年(%)3年(%)1年(%)病例数（MO）注：5年生存率计算采用93－99年数据，其余采用93－02年数据Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P<0.05Group1vs3P<0.05 |
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