医院感染管理应知应会知识
公共卫生管理处
2013.07
目录
第一部分医院感染管理职责
一、科室感染管理小组人员组成、职责
二、科室感染管理监控医生职责
三、科室感染管理监控护士职责
四、医务人员医院感染管理职责
五、医院感染管理三级组织
第二部分医务人员职业暴露及安全防护
一、医务人员职业暴露的定义
二、.什么是标准预防？
三、.医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照什么原则？
3.工作人员如何获取防护用品？
4.访谈医务人员接受职业防护培训及考核情况
5.医务人员职业暴露应急预案、处置流程知晓情况的访谈内容（要求相关人员知晓率100%）
二、医院感染（暴发）报告、控制有关知识
1、医院感染的定义？发生医院感染病例报告时限？
2、哪些情况属于医院感染？
3、什么是医院感染暴发？
4、什么是疑似医院感染暴发？
5、医院感染暴发报告范围医院感染暴发报告管理⑴本科室医院感染暴发报告管理的第一责任人？
⑵医院感染暴发的院内报告程序与时限？医院感染暴发报告、应急处置流程
⑶医院感染暴发时，应采取哪些医院感染控制措施？
⑷临床医生在医院感染暴发中应履行的职责？
⑸访谈临床科室、微生物室工作人员医院感染暴发应急演练情况及岗位职责
三、医务人员手卫生知识（知晓率100%）
1、何为手卫生？（手卫生方式有哪些？）
2、何为卫生手消毒？
3、何为外科手消毒？
4、六步洗手法具体揉搓步骤？
5、洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？
6、外科手消毒应遵循的原则？
7、什么情况下应洗手或使用速干手消毒剂？
10、实地访视医务人员手卫生执行情况
四、隔离技术相关知识
1.隔离的实施应遵循什么原则？
2.不同隔离标志的颜色？
3.医务人员何时应该采取接触传播的隔离与预防？
4.隔离的原则是什么？
5.常见多重耐药菌感染的消毒隔离措施？
五、医疗废物管理相关知识
1.医疗废物分类？
2.医疗废物应使用什么颜色袋子盛放？生活垃圾应使用什么颜色袋子盛放？
3.医疗废物登记的内容包括哪些？登记资料应保存多长时间？
4.医疗废物暂时储存的时间？
5.盛装医疗废物达到包装物或容器的多少时，应进行封口？
6.工作人员在日常工作中如何预防医疗废物泄露事件？发现医疗废物意外泄露时应该如何处理？（应急预案知晓情况？）
7.医疗废物的主要包装物有哪些？
8.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理？
9.医疗废物封口贴的粘贴位置及时间？
10.对病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物的处理原则？
11.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物的正确处理方式？
12.医疗废物意外事故应急预案
六、其它
1.我院的医院感染管理体系？
2.连续使用的消毒液应何时进行有效浓度的监测？
3.《消毒管理办法》对医疗机构的消毒灭菌是如何规定的？
4.什么是MDRO?常见的MDRO有哪些？
5.病原微生物标本送检率相关内容
6.您知道您所在科室的感染管理小组组长、副组长、监控医师、监控护士分别是谁吗？（核查监控小组成员名单）
7.您所在科室或部门医院感染发病率？主要感染部位、病原菌有哪些（前5位）？主要病原菌的耐药情况？本部门院感特点及危险因素？
8.针对科室消毒剂管理规定访谈护理员、保洁员如何配置消毒剂、消毒剂浓度及浸泡时间？
9.访谈工作人员熟悉本岗位的院感相关制度情况
10.医务人员知晓获取医院感染信息的渠道与形式？
11.访谈医务人员接受消毒隔离制度培训及考核情况
12.掌握抗菌药物管理制度（学习药事与医务处下发的各种管理制度）
13.掌握本科室环境类别、需要达到的标准、日常清洁消毒措施
第三部分重点科室针对性访谈内容
§1ICU\NICU
一、针对科室消毒剂管理规定访谈护理员、保洁员如何配置消毒剂、消毒剂浓度及浸泡时间？
二、导尿管相关尿路感染的预防控制工作依据？具体措施？
三、导管相关血流感染预防与控制措施？实施依据？
五、本部门呼吸机相关性肺炎发病率？留置导尿管相关泌尿系感染发病率？血管导管相关血流感染率？本部门主要的感染危险因素？主要病原体？实施的预防控制措施？
六、皮肤软组织感染的预防与控制措施？
§2手术室
1.外科手消毒应遵循的原则是什么？
2.简述手术室通过哪些有效措施，降低医院感染的危险？
3.手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括哪些？
4.在手术室内当必须连台手术时，如何进行空气消毒？
5.麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具用后应如何处置？
6.洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合什么标准？
7.手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次？连台手术之间、当天手术完毕后，何时对手术间清洁消毒处理？
8.洁净手术室如何控制“尘源”？
9.手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则？
10.灭菌后的物品包在手感潮湿时应如何处置？
11.地面等处被血液、体液污染时应采用哪种方法清理？
12.植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用？
13.普通手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露时间为？我院规定的监测频率？洁净手术室呢？
14.MDRO手术患者标示、处置规定知晓情况？特殊感染患者手术管理规定知晓情况？
15.层流净化设施的维护保养情况
§3消毒供应室医院感染管理
1.CSSD的工作人员应掌握哪些知识与技能？
2.CSSD的辅助区域与工作区域分别包括哪些区域？
3.CSSD的工作区域划分应遵循哪些基本原则？
4.CSSD的封包的要求有哪些？
5.CSSD的无菌物品的卸载要求有哪些？
6.气性坏疽污染器械的处理流程是什么？
7.压力蒸汽灭菌的生物监测结果应如何判断？
8.压力蒸汽灭菌前的准备有哪些？
9.压力蒸汽灭菌的化学监测包括哪些？
10.医院消毒供应中心管理规范对防护用品的配备要求有哪些？工作人员如何获取防护用品？
11.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品应如何回收处置？
12.生物监测不合格时，应如何处理？
13.压力蒸汽灭菌监测包括哪些？
14.诊疗器械清洗效果的日常监测在何时进行？主要内容是什么？
15.终末漂洗使用的水有什么要求？
16.超声波清洗机水温要求？清洗时间要求？
17.《山东省医院消毒供应中心考核评估标准（试行）》对质量控制过程的记录与可追溯要求是什么？
18.无菌物品发放要求？
19.无菌物品存放架或柜的摆放要求？
20.无菌物品存放有效期？
21.选择避光、密闭室温下储存酸性氧化电位水时限？
22.压力蒸汽灭菌生物监测的指示菌株为？
23.使用预真空压力蒸汽灭菌器灭菌时，如装载量小于柜室容积的10%，易导致？
24.供应室灭菌合格率应达到？
25.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应为？包内器械距包装袋封口处距离为？
26.脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过？
27.CSSD灭菌器械包重量不宜超过多少？
28.CSSD灭菌敷料包的重量不宜超过？
29.消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度及时间应为？
30.快速压力蒸汽灭菌后的物品存放不能超过？
31.工作人员熟知消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、消毒及灭菌监测的程序、规范与判定标准、本岗位的操作流程
§4血液透析室医院感染管理
1、掌握血液透析室医院感染管理相关制度、规范、操作规程，熟悉本部门医院感染重点环节和高危因素以及预防控制措施，掌握本部门的环境类别要求、日常清洁、消毒、隔离措施等。
2、访谈血液透析室医务人员职业安全防护知识与技能及落实情况
3、血液透析室的建筑布局要求？
4、血液透析室的医疗器械、器具的消毒工作应达到哪些要求？
5、消毒液浓度反跳指的是什么？
6、血液透析器透析液出入口指的是什么？
7、血液透析器血液出入口指的是什么？
8、透析相关发热应如何处理？
9、医务人员应该掌握的血液透析室医院感染管理相关制度有哪些？
10、在透析操作中，医务人员如何遵循手卫生规范？
11、透析机器外部消毒的方法？
12、导管出口处及隧道感染的处理？
13、血液透析器复用间的要求？
14、透析器和滤器复用的注意事宜？
15、动静脉内瘘的感染预防与处理？
16、每次透析结束后，应当做哪些消毒工作？
§5普通病房（手术科室）医院感染管理
一、重点部位医院感染预防与控制措施掌握情况（VAP、CR-BSI、CA-UTI同ICU）⑴局部处理措施
体表接触污染的血及体液，应迅速脱去被污染的衣物，更换清洁衣物。保持冷静，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
⑵报告
医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、HIV、梅毒等职业暴露后，应立即向感染管理科汇报（电话：本部1831；东区3206；西区9035），同时填写《针刺伤和锐器伤上报表》或《血液和体液暴露上报表》并《医务人员职业暴露登记表》，经科室负责人核实签字后，交感染管理科；院感科审核后将《职业暴露登记表》签字、盖章交予本人,本人持此表到各相关业务科室、机构检查、处理。
在节假日及夜间发生职业暴露后，应联系总值班室（电话：1814；1111）。如果发生了HIV职业暴露时，总值班室应迅速联系青岛市疾病控制中心值班室（青岛市疾控值班电话0532-85661011）。
⑶处置相关费用：持病历、缴费单、《职业暴露登记表》，经预防保健科及分管院长批准后，到规划财务部报销。
医务人员职业暴露处置流程
二、医院感染（暴发）报告、控制有关知识
1、医院感染的定义？发生医院感染病例报告时限？
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
24小时内填写《医院感染病例报告卡》，并报告感染管理科。
2、哪些情况属于医院感染？
①无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
②本次感染直接与从上次住院有关。
③在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
⑥医务人员在医院工作期间获得感染。
3、什么是医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4、什么是疑似医院感染暴发？
疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、医院感染暴发报告范围包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。⑴本科室医院感染暴发报告管理的第一责任人？
答：科主任。
⑵医院感染暴发的院内报告程序与时限？
①临床科室发现短时间内5例以上疑似医院感染暴发及3例以上医院感染暴发，主管医生应立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告感染管理科。
②微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体时应及时报告感染管理科。
③在收到报告后，感染管理科立即到达现场，对可疑病例进行初步的判断，在确定或疑似医院感染暴发后，立即向分管院长汇报，同时通知医院感染暴发应急处置领导小组召开现场会议。
⑶医院感染暴发时，应采取哪些医院感染控制措施？
①对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
②切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。
③对易感人群实施保护措施：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施。
④发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
⑤在调查处置结束后，尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足，制定今后的防范措施。
⑷临床医生在医院感染暴发中应履行的职责？
①及时诊断并向感染管理科报告医院感染病例，发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时及时报告科主任。
②对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，实施正确的感染控制措施。
③积极配合医院感染暴发的调查分析工作。
④实施医院感染暴发预防措施，降低医院感染发生率。
⑸访谈临床科室、微生物室工作人员医院感染暴发应急演练情况及岗位职责
医院感染暴发报告、应急处置流程
三、医务人员手卫生知识（知晓率100%）
1、何为手卫生？（手卫生方式有哪些？）
答：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、何为卫生手消毒？
指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3、何为外科手消毒？
指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
4、六步洗手法具体揉搓步骤？
第一步掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
第二步手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
第三步掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
第四步弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
第五步右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
第六步将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
认真揉搓双手至少15秒钟，在流动水下彻底冲净双手。
5、洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6、外科手消毒应遵循的原则？
①先洗手，后消毒。
②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
7、什么情况下应洗手或使用速干手消毒剂？
①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触患者周围环境及物品后
⑥处理药物或配餐前。
8、医务人员在什么情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？
①接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后。
9、手消毒效果应达到的要求？
卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2
10、实地访视医务人员手卫生执行情况
要求：医务人员手卫生（包括在本科室轮转、进修、实习人员等）知识知晓率100%，要求洗手方法正确率≥95%（手术室、新生儿室等重点科室达100%），手卫生依从性≥95%.
四、隔离技术相关知识
1.隔离的实施应遵循什么原则？
答：应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。
2.不同隔离标志的颜色？
答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
3.医务人员何时应该采取接触传播的隔离与预防？
答：在接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者。
4.隔离的原则是什么？
①在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
②一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
③隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
④传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
⑤受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。
5.常见多重耐药菌感染的消毒隔离措施？
答：应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
MRSA VRSA 其他多重耐药菌 患者安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 单间或同种病原同室隔离 人员限制 限制，减少人员出入 严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理 限制，减少人员出入 手部卫生 遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》 严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》 遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》 眼、口、鼻防护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 应穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 仪器设备 用后应清洁、消毒和/或灭菌 专用，用后应清洗与灭菌 用后应清洁、消毒和/或灭菌 物体表面 每天定期擦拭消毒 每天定期擦拭消毒，抹布专用 每天定期擦拭消毒 终末消毒 床单位清洁消毒 终末消毒 床单位清洁消毒 标本运送 密闭容器运送 密闭容器运送 密闭容器运送 生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出 无特殊处理 医疗废物 防渗漏密闭容器运送 双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 防渗漏密闭容器运送 解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈 注：MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌
VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌
五、医疗废物管理相关知识
1.医疗废物分类？
答：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类。
2.医疗废物应使用什么颜色袋子盛放？生活垃圾应使用什么颜色袋子盛放？
答：医疗废物应使用黄色袋子盛放。生活垃圾应使用黑色袋子盛放。
3.医疗废物登记的内容包括哪些？登记资料应保存多长时间？
答：登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。
登记资料至少保存3年。
4.医疗废物暂时储存的时间？
不得超过2天。
5.盛装医疗废物达到包装物或容器的多少时，应进行封口？
答：3/4时。
6.工作人员在日常工作中如何预防医疗废物泄露事件？发现医疗废物意外泄露时应该如何处理？（应急预案知晓情况？）
答：在盛放医疗废物前，应当对医疗废物包装袋，容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其他缺陷。
使用中如发现容器有破损、泄漏等情况，应立即向感染控制科报告，并及时做好相应的消毒处理。
7.医疗废物的主要包装物有哪些？
答：包装袋、利器盒与周转箱。
8.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理？
答：按照医疗废物进行管理和处置。
9.医疗废物封口贴的粘贴位置及时间？
答：封口处或打结处，封口的同时贴封口贴。
10.对病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物的处理原则？
答：首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理
11.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物的正确处理方式？
答：使用双层专用包装物，及时密封
12.医疗废物意外事故应急预案
（1）在盛放医疗废物前，应当对医疗废物包装袋，容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其他缺陷。使用中如发现容器有破损、泄漏等情况，应立即向感染控制科报告，并及时做好相应的消毒处理。
（2）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度、
（3）组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。
（4）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
（5）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
（6）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所用使用过的工具也应当进行消毒。
（7）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
（8）处理工作结束后，感染控制科应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
六、其它
1.我院的医院感染管理体系？
答：医院感染管理三级网络体系，医院感染管理委员会---感染管理科—科室感染管理小组。
2.连续使用的消毒液应何时进行有效浓度的监测？
答：每天使用前。
3.《消毒管理办法》对医疗机构的消毒灭菌是如何规定的？
①医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。
②各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。
③凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
4.什么是MDRO?常见的MDRO有哪些？
答：多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
5.病原微生物标本送检率相关内容
接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,限制使用级抗菌药物送检率达50%，特殊使用级抗菌药物送检率达80%。
6.您知道您所在科室的感染管理小组组长、副组长、监控医师、监控护士分别是谁吗？（核查监控小组成员名单）
7.您所在科室或部门医院感染发病率？主要感染部位、病原菌有哪些（前5位）？主要病原菌的耐药情况？本部门院感特点及危险因素？
（核查病例监测分析资料）
8.针对科室消毒剂管理规定访谈护理员、保洁员如何配置消毒剂、消毒剂浓度及浸泡时间？
9.访谈工作人员熟悉本岗位的院感相关制度情况
10.医务人员知晓获取医院感染信息的渠道与形式？
答：院感知识：院、科两级医院感染管理知识培训，医院及院感科发布的院感制度与指南等、院感专职人员的现场检查与指导等。
院感信息：医院办公网发布的信息（包括公用文档-医院感染管理模块及通知公告部分）、信息之窗发布的院感信息及细菌耐药信息、医院感染管理简讯等、院感专职人员的现场或电话反馈。
11.访谈医务人员接受消毒隔离制度培训及考核情况
要求人人接受相关培训，有考核，人人掌握相关知识与技能（掌握常用消毒剂的性能、使用范围、使用浓度、日常监测与登记情况；掌握本部门的消毒隔离制度、隔离防护措施的选择、防护用品的获取及正确使用）。
12.掌握抗菌药物管理制度（学习药事与医务处下发的各种管理制度）
13.掌握本科室环境类别、需要达到的标准、日常清洁消毒措施
第三部分重点科室针对性访谈内容
§1ICU\NICU
一、针对科室消毒剂管理规定访谈护理员、保洁员如何配置消毒剂、消毒剂浓度及浸泡时间？
二、导尿管相关尿路感染的预防控制工作依据？具体措施？
答：依据：①卫生部-《导尿管相关尿路感染与控制技术指南（试行）》
②医院---“青医附院导尿管相关尿路感染预防与控制工作规范”
“泌尿道医院感染的预防与控制制度”
③科室相关制度及措施（具体对照科室资料）
具体控制措施：
1、置管前
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
2、置管时
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3、置管后
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
三、导管相关血流感染预防与控制措施？实施依据？
答：依据：①卫生部-《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》
②医院---“青医附院导管相关血流感染预防与控制工作规范”
“导管相关血流感染的预防与控制制度”
③科室相关制度及措施（具体对照科室资料）
具体措施：
1、置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2、置管后
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
（7）严格保证输注液体的无菌。
（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
四、访谈HAP的预防控制措施执行情况？
答：医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。为预防和控制医院内肺炎的发生，应实施：
1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。
2、如无禁忌症，应将床头抬高约30-45度。
3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在4.45-5.55mmol/L。
6、不应常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP（VAP）。
7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：
（1）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；
（3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；
（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；
（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。
五、本部门呼吸机相关性肺炎发病率？留置导尿管相关泌尿系感染发病率？血管导管相关血流感染率？本部门主要的感染危险因素？主要病原体？实施的预防控制措施？
（对照科室监测分析资料）
六、皮肤软组织感染的预防与控制措施？
1．教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。
2．积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。
3．指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。
4．对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2h～3h一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。
5．新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房、母婴同室、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预防脐炎、婴儿脓疱病的发生。
6．产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如发现局部红、肿、热、痛等炎症表现及时做理疗等治疗。
7．认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应严格执行无菌技术操作规程。
8．做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。
9．严格执行《手术部位感染预防与控制标准操作规程》。
10．严格执行《医务人员手卫生规范》与管理制度，努力提高手卫生的依从性。
11．严格器械清洗、消毒灭菌，严格执行医院《消毒灭菌管理制度》。
12．做好环境清洁、消毒工作。
§2手术室
1.外科手消毒应遵循的原则是什么？
答：外科手消毒应遵循的原则是：
（1）先洗手、后消毒。
（2）外科手术前。
（3）不同病人手术之间；手术开始后手套破损或手被污染时应重新进行
外科手消毒。
2.简述手术室通过哪些有效措施，降低医院感染的危险？
答：手术室通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
3.手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括哪些？
答：手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括：正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
4.在手术室内当必须连台手术时，如何进行空气消毒？
答：连台手术时空气消毒：
（1）普通手术室：清洁工作后，有人的情况下采用空气净化机消毒后方可进行下一台手术。
（2）洁净手术室：清洁工作在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15min后再进行；清洁工作完成后，不同级别的手术间应运行一段时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。
5.麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具用后应如何处置？
答：最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌；不耐热的部分可清洁后采用含氯或含溴消毒剂1000—2000mg/L浸泡30—45分钟清洗擦干备用。
6.洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合什么标准？
答：应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准。
7.手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次？连台手术之间、当天手术完毕后，何时对手术间清洁消毒处理？
答：24h；及时
8.洁净手术室如何控制“尘源”？
答：严格执行手卫生规范，戴口罩、帽子、穿洁净服，室内放置必备设施和家具，控制人员数量，有外包装的物品拆去外包装，无外包装的物品应彻底清洁后方可入室等。
9.手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则？
答：布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理，洁污区域分开的基本原则。
手术室设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
10.灭菌后的物品包在手感潮湿时应如何处置？
答：应视为已被污染，不得使用。
11.地面等处被血液、体液污染时应采用哪种方法清理？
答：覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理
12.植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用？
答：灭菌后应在生物监测合格后使用
13.普通手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露时间为？我院规定的监测频率？洁净手术室呢？
答：普通手术室暴露时间为15min，每季监测1次；
洁净手术室暴露时间为30min，监测频率为每月1次，不同级别的手术间及辅助用房至少监测一间，所有的手术间每年至少监测1次，宜开展动态监测。
14.MDRO手术患者标示、处置规定知晓情况？特殊感染患者手术管理规定知晓情况？
（对照科室管理规定进行访谈）
15.层流净化设施的维护保养情况
§3消毒供应室医院感染管理
1.CSSD的工作人员应掌握哪些知识与技能？
答：（1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。
（2）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。
（3）职业安全防护原则和方法、获取防护用品的途径、按要求使用。
（4）医院感染预防与控制的相关知识。
2.CSSD的辅助区域与工作区域分别包括哪些区域？
答：（1）辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间
等。
（2）工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或
包装间）和无菌物品存放区。
3.CSSD的工作区域划分应遵循哪些基本原则？
答：（1）物品由污到洁，不交叉、不逆流。
（2）空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保
持相对正压。
4.CSSD的封包的要求有哪些？
答：（1）包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。
（2）闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。
（3）纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5。
（4）医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。
（5）硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。
（6）灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。
5.CSSD的无菌物品的卸载要求有哪些？
答：（1）从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应＞30min。
（2）每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。
6.气性坏疽污染器械的处理流程是什么？
答：应符合《医疗机构消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，再按规定清洗、灭菌。
7.压力蒸汽灭菌的生物监测结果应如何判断？
答：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
8.压力蒸汽灭菌前的准备有哪些？
答：（1）每天设备运行前应进行安全检查，包括灭菌器压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。
（2）进行灭菌器的预热。
（3）预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。
9.压力蒸汽灭菌的化学监测包括哪些？
答：（1）应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
（2）采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
10.医院消毒供应中心管理规范对防护用品的配备要求有哪些？工作人员如何获取防护用品？
答：（1）根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。
（2）去污区应配置洗眼装置。
根据科室管理规定，查看防护用品的获取。
11.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品应如何回收处置？
答：应符合《医疗机构消毒技术规范》的规定和要求。使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。
可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，处理流程：将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；
气性坏疽污染器械的处理流程：应符合《医疗机构消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，再按规定清洗、灭菌。
突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）医务人员应做好职业防护。患者宜使用一次性器械、器具和物品。医务人员应做好职业防护应告知医院感染管理及诊疗涉及的相临床科室。培训相关人员医院感染、消毒处理等知识。①应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录；
②应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
③应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。
④记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
18.无菌物品发放要求？
答：遵循先进先出的原则；确认其有效性；C发放记录具有可追溯性；运送无菌物品的器具保持清洁；植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放
19.无菌物品存放架或柜的摆放要求？
答：应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。
20.无菌物品存放有效期？
答：无菌物品存放的环境达到温度低于24℃，湿度低于70％的条件时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期为7d。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
21.选择避光、密闭室温下储存酸性氧化电位水时限？
答：不应超过3天。
22.压力蒸汽灭菌生物监测的指示菌株为？
答：啫热脂肪杆菌芽孢
23.使用预真空压力蒸汽灭菌器灭菌时，如装载量小于柜室容积的10%，易导致？
答：小装量效应
24.供应室灭菌合格率应达到？
答：100%
25.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应为？包内器械距包装袋封口处距离为？
答：≥6mm；≥2.5㎝
26.脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过？
答：30cm×30cm×50cm；
27.CSSD灭菌器械包重量不宜超过多少？
答：7kg；
28.CSSD灭菌敷料包的重量不宜超过？
答：5kg
29.消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度及时间应为？
答：T≥90℃;时间≥5分钟
30.快速压力蒸汽灭菌后的物品存放不能超过？
答：4小时
31.工作人员熟知消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、消毒及灭菌监测的程序、规范与判定标准、本岗位的操作流程
§4血液透析室医院感染管理
1、掌握血液透析室医院感染管理相关制度、规范、操作规程，熟悉本部门医院感染重点环节和高危因素以及预防控制措施，掌握本部门的环境类别要求、日常清洁、消毒、隔离措施等。
2、访谈血液透析室医务人员职业安全防护知识与技能及落实情况
答：⑴掌握本部门、本岗位相关制度及专业知识（查看培训计划与考核记录）。
⑵掌握获取防护用品的途径及正确的使用方法
⑶定期进行健康检查情况
⑷免疫接种情况。
3、血液透析室的建筑布局要求？
答：应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。4、血液透析室的医疗器械、器具的消毒工作应达到哪些要求？
答：（1）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（2）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5、消毒液浓度反跳指的是什么？
答：消毒液容易渗透到血液透析器的固体成分上，当用溶液清洗消毒液时，溶液中消毒液的浓度可以很低，如果停止冲洗，由于血液透析器内的消毒液从固体成分向溶液弥散，残留消毒液的浓度会反跳升高，并因此进入人体引起消毒液相关反应。
6、血液透析器透析液出入口指的是什么？
答：透析液从血液透析器一端侧孔（通常在静脉端）进入透析液室为透析液入口；透析液从血液透析器另一端侧孔出来为透析液出口。
7、血液透析器血液出入口指的是什么？答：在透析过程中将患者血液引出体外进入血液透析器一端（动脉端）为血液透析器血液入口；血液从血液透析器另一端（静脉端）进入体内为血液透析器血液出口。
8、透析相关发热应如何处理？
答：（1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。
（2）考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。
（3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。
9、医务人员应该掌握的血液透析室医院感染管理相关制度有哪些？
答：掌握并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录与检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。
（掌握制度、规范中与本职工作相关的具体要求。）
10、在透析操作中，医务人员如何遵循手卫生规范？
答：（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
（3）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。
（4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
11、透析机器外部消毒的方法？
答：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
12、导管出口处及隧道感染的处理？
答：（1）局部处理：首先最好行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗，给予口服抗生素治疗。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。
（2）全身用药：感染严重时应静脉给予敏感抗生素。
（3）经局部处理及全身用药2周，感染难以控制者，应考虑拔除导管或去除皮下袖套。
13、血液透析器复用间的要求？
答：透析器须专人专用并分隔存放。复用用水必须为合格的反渗水，无论是人工、半人工或全自动复用机均应严格分区，废水排放必须符合污水处理规范，复用间要有通风装置。
14、透析器和滤器复用的注意事宜？
答：（1）透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。
（2）复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。
15、动静脉内瘘的感染预防与处理？
答：⑴感染部位应禁止穿刺，手臂制动。
⑵在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。
⑶极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。
16、每次透析结束后，应当做哪些消毒工作？
答：对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
§5普通病房（手术科室）医院感染管理
一、重点部位医院感染预防与控制措施掌握情况（VAP、CR-BSI、CA-UTI同ICU）①卫生部---《外科手术部位感染与控制技术指南（试行）》
②我院---“青医附院外科手术部位感染预防与控制工作规范及管理制度”
“手术部位医院感染的预防与控制制度”
③科室相关制度及措施（具体对照科室资料）
（二）预防与控制措施：
1、手术前
（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
（5）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（6）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（7）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2、手术中
（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
（4）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（5）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（6）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（7）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3、手术后
（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗。
4、外科手术预防应用抗菌药物基本原则、时机、疗程及常见手术预防用抗菌药物表。
（1）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。
清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
（2）预防应用抗菌药物时机、疗程
接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
污染手术可依据患者情况酌量延长，但一般不超过72小时。
对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
需要做肠道准备的患者，需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
熟悉本部门不同感染危险指数手术部位感染发生情况、主要的感染部位、危险因素分析
医院感染病例监测报告制度与流程知晓情况（含院科两级相关规定）
院级资料见《医院感染制度与指南汇编》
科室相关规定
医院感染病例监测与报告工作流程
§6内镜室医院感染管理
1、掌握内镜清洗消毒技术规范、内镜室管理制度、工作流程、岗位职责、职业防护、监测要求、消毒剂的使用及监测、医疗废物的处置等知识。
2、内镜检查中达到灭菌要求的内镜有哪些？
答：进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌，有腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等。
3、内镜检查中达到灭菌要求的内镜附件有哪些？
答：达到灭菌要求的内镜附件有活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、异物钳、碎石器、网篮、造影导管等，必须一用灭菌。
碗盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。
4.内镜检查中达到高水平消毒要求的内镜有哪些？
答：达到高水平消毒要求的内镜是：喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜。
5、内镜清洗消毒的登记内容包括有哪些？
答：包括病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、消毒时间、操作人员姓名等。
6、内镜清洗步骤？
答：水洗、酶洗、清洗。
7、内镜消毒使用的含氯消毒剂、2%戊二醛应什么时间进行浓度监测？
答：应每日使用前监测其浓度并做好记录。
8、消毒及灭菌后的内镜生物学监测频率？
答：消毒内镜应当每季度监测；灭菌内镜应每月监测。
9、内镜消毒灭菌监测采样部位？
答：内镜的内腔面。
10、用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用什么方法去除残留消毒剂？
答：无菌水彻底冲洗
§7口腔科门诊医院感染管理
1、口腔科使用的化学消毒剂多长时间进行浓度监测和微生物监测？
答：（1）使用中的化学消毒剂浓度监测是：
每日使用前监测有效浓度；
（2）使用中的化学消毒剂微生物监测是：
使用中的消毒剂每季度监测一次；使用中的灭菌用消毒液每月监测一次。
医务人员在口腔诊疗操作时如何做好个人防护？
答：医务人员在口腔诊疗操作时应当穿工作服、戴口罩、帽子；可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒；戴手套操作时应一人一用一更换并洗手或手消毒。
3、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌？
答：接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的口腔诊疗器械有：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗、牙周治疗器械、敷料等。
4、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到消毒？
答：(1)接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科
镊子等口腔检查器械；各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托
盘、漱口杯等。
(2)接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必
须消毒。
5、口腔的修复、正畸模型送技工室操作前必须达到消毒。科室消毒管理规定及执行情况。
6、医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时间减少回吸污染？
答：30秒。
§8细菌室医院感染管理
1.掌握上级部门及医院的与本部门有关的医院感染管理相关法律、法规、制度、规程等。
掌握本部门医院感染管理与生物安全管理相关制度、规定、工作流程。
手卫生知识（掌握指证与正确的手卫生方法）、提高依从性。
掌握各类环境（不同区域）清洁消毒方式、消毒剂种类、浓度、正确的使用方法、监测要求、登记资料。
科室培训情况、对照考核记录、人人掌握。
2.微生物监测人员参与医院感染暴发应急演练，掌握相应的监测技术
3.参与多重耐药菌监测与管理的多部门协作的相关职责、监测技术、报告流程（学习院感科发布的“医院感染多重耐药菌管理规章制度”、监测控制流程、监测方案以及科室制定的管理制度等）
4.掌握标本处置流程、医疗废物处置（包括污水）
§9内科门诊及急诊科医院感染管理
掌握门诊及急诊医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与处置流程
§10发热门诊医院感染管理
一、掌握感染性疾病科医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与流程、环境清洁消毒制度与具体落实措施、消毒剂的正确使用与监测、分级防护相关知识、防护用品正确使用、隔离相关知识与技术、不同传播途径疾病的预防控制措施（见《青岛大学医学院附属医院感染管理制度规范汇编》）
二、医护人员防护用品穿脱程序？
1.穿戴防护用品应遵循的程序：
①清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作服→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。
②潜在污染区进入污染区：穿隔离衣→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区（发热门诊）
③为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
脱防护用品应遵循的程序：
①医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。
用后物品分别放置于专用污物容器内。
②从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
③离开清洁区：沐浴、更衣→离开清洁区。
34
发生职业暴露
将《上报表》及《职业暴露登记表》）报院感科，院感科审核后将《职业暴露登记表》签字、盖章交予本人,本人持此表到各相关业务科室、机构检查、处理。持缴费单到预防保健科及分管院长签字报销。节假日及夜间报总值班室。
填写《针刺伤上报表》或《血液暴露上报表》并《职业暴露登记表》，科主任或护士长签字
暴露源非阳性时,不需再做进一步处理
报告科主任或护士长
立即进行局部处理：1.流动水充分冲洗伤口或生理盐水反复冲洗黏膜；2.在伤口近心端轻轻挤压，使血液流出，再用肥皂液和流动水充分冲洗，严禁局部挤压伤口；3.用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒；4.确认暴露源的性质
院感科审核《上报表》及《职业暴露登记表》，建档并网络直报
进行追踪及其他监测，对回报的结果进行登记、建档；每半年进行一次医务人员职业暴露统计分析，并提出整改措施、进行相关的培训，办公会汇报，资料存档。
专职人员前瞻性监测、临床医务人员监测、微生物室人员监测
发现医院感染暴发或疑似暴发
1h内报告院感科
1小时内报告有关领导，组织人员调查
院感科到达现场调查、核实
1．进行流行病学调查，对病例的三间分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素。
2．对感染病例进行病原学检测；对可能的传染源及传播途径进行微生物检测
3．制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离
4．分析调查资料，尽快制定落实针对性的消毒、隔离措施
确认暴发，启动预案
小组成员及相关科室密切配合，积极进行调查、分析、控制
1、12h内报告：5例以上的疑似医院感染暴发；3例以上的感染暴发。
2、2h内报告：10例以上的医院感染暴发；发生特殊或新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染疑似暴发。
报告市南区卫生局、疾病预防控制中心
密切配合卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等
感染控制，预案终止；写出调查报告、制定下一步防控措施
总结经验教训，进行结果反馈
临床科室
医院感染发生
临床诊断、病原学送检或影像检查确诊
及时诊断，NI病例报告
24h上报医院感染病例报告卡，患者出院后完善信息，及时报告NI病例调查表
感染报表/卡
病房或信息科提供病人动态月报表
查阅每日微生物
阳性结果
其它途径获得
感染报告
制定NI监测计划，完善NI控制制度与措施
追踪科室对提出措施及方案的执行情况
感染管理科
反馈、干预、干预后评价
1、“多重耐药菌上报表”，上报；并登记“多重耐药菌登记本”，保存；
2.相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。
3.指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。
降低医院感染的发生
相关科室严格执行各项NI管理规范与制度，按照要求，做好日常NI监测与管理工作
非医院感染，排除
暴发上报上级部门
反馈临
床科室
报告医院领导
感染管理专职人员收集资料
调查核实医院感染病例
各病区
查阅每日的体温表
查阅各种药物治疗单
查阅检验报告阳性的病历
查阅医护交班本
查阅病历
与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料
实际观察病人（特别是切开）感染病人
资料记录
突发公共卫生事件
临床科室
对症处理
1、按传染病相关规定处理
2、做好消毒隔离工作
填写医院感染病例报告卡、登记表
登记《医院感染病例登记本》
病原学检查
调查资料；汇总、统计并绘制图表、分析
按《青岛大学医学院附属医院医院感染突发事件应急预案》处理
按《青岛大学医学院附属医院医院感染暴发应急预案》处理
属传染病类
特殊
耐药菌
常规敏感菌感染
（非传染病）
医院感染暴发
散发病例
疑似病例
追踪
临床科室
医技科室
由产生废物的各科室负责分类、暂存
医疗废物
生活垃圾
感染性废物
药物性废物
化学性废物
病理性废物
损伤性废物
4.一次性使用的口罩、帽子、手套等
5.各种废弃的医学标本
6.废弃的血液、血清
7.病原体的培养基、标本和菌种保存液（就地高温高压蒸汽灭菌）
8.传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾
1.被病人血液、体液、排泄物污染的棉签、棉球、安瓿等物品
2.使用后的一次性医疗用品及医疗器械，如一次性注射器针筒、一次性输液器管路等
3.纱布、引流棉条、导尿管以及各种敷料等
1.一般废物、家居及办公废物、剩余饭菜、果皮果核、罐头盒、饮料瓶、手纸、包装纸等
2.使用后，未被病人血液、体液、排泄物污染的的各种玻璃（或一次性塑料）输液瓶
1.过期、淘汰、变质或被污染的废弃一般性药品
2.配制化疗药物过程中产生的医疗废物
3.废弃的疫苗、血液制品等
1.医学影像室、检验科废弃的化学试剂
2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂
3.废弃的汞血压计、温度计
1.医用锐器，如：医用针头、缝合针、各类医用刀片等2.载玻片、玻璃试管、安瓿等
1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等
2.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等
化学试剂、消毒剂用密闭容器收集
废弃的一般性药品，由药剂科报相关部门统一处理
含氯消毒剂可直接倒入污水处理系统；2%戊二醛需与等量的25%氨水中和后再倒入污水处理系统
后勤专人负责统一到各科室收集并转运到医院医疗废物暂存地
固定时间到各科室统一收集（与科室指定人员进行第一次称重、交接、登记），将医疗废物按照医院规定内部转运路线及转运方式运送到医疗废物暂存地
每日由科室指定人员负责分类、收集、称重、交接登记
黄色锐器盒
黄色包装袋
医疗废物集中处理机构
暂存地管理员与收运人员一起第三次称重（称重必须与院内交接总量一致）
填写《医疗废物转移三联单》并签字
转运人员与暂存地管理员进行第二次称重、交接、登记
废弃的汞温度计，科室单独分类，统一交由医疗废物暂存地，由厂家统一定期回收
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