冠心病大连医科大学附属第一医院王俊杰右冠状动脉右室左室下壁/后壁窦房结/房室结左冠状动脉前降支(LAD)左室心尖
左室间隔前2/3左室前壁左束支左室高位前侧壁部分间隔右侧部分下壁左回旋支左室低位前侧壁左室高位前侧壁左室下
壁/后壁分类、分型稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛恶
化劳力型心绞痛不稳定型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞
痛冠状动脉造影诊断冠心病易患因素（仅有不够）典型发作性胸痛表现发作时心电图改变冠状动脉CT和（或）造影心源性
胸痛：急性心肌梗死、主动脉夹层、重度瓣膜病、心肌病、心肌心包炎、X综合征、心脏神经官能症肺部疾患：肺栓塞、胸膜
炎、肺炎、纵隔肿瘤、气胸消化道疾病：反流性食道炎、食管裂孔疝、溃疡、胰腺炎、胆囊结石、食管功能紊乱神经肌肉疾病：
肋间神经痛、带状疱疹、骨软骨病等鉴别诊断稳定型心绞痛治疗治疗目的—缓解症状、提高病人生活质量、延长或逆转动
脉粥样硬化进程，降低死亡率。（1）发作时的治疗：休息、硝酸酯类药—硝酸甘油、消心痛（延迟见效或完
全无效提示非冠心病或严重病变）（2）缓解期的治疗：休息、避免诱因、冠心病二级预防药物-硝酸酯类（5-单硝酸
异山梨酯、消心痛）第一次宜平卧及吸氧/耐药性，停10h治疗原则—改善冠脉
血供、减轻心肌耗氧及治疗动脉硬化—钙阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等）减量、停服；与硝酸酯类药合用，其中硝苯地平可与
?受体阻滞剂服；维拉帕迷、地尔硫卓不宜和?受体阻滞剂用—调脂药（主要是他汀类、贝特类）改善内皮细胞功能和消退动脉粥
样硬化斑块他汀类—TC与LDL-C↑；贝特类—TG↑；联合治疗（贝特类＋胆酸隔置剂或胆酸隔置剂＋烟酸）—TC
、LDL-C和TG↑↑；慎用他汀与贝特类或烟酸合用—?受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）与硝酸酯类药合用、
剂量偏小，停药减量，禁忌证冠心病人降脂治疗标准：TC＞4.68mmol/L（180mg/dl）、LDL-C＞2.60mm
ol/L（100mg/dl）、TG＞2.26mmol/（200mg/dl）目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/
dl）、LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）、TG＜1.70mmol/（150mg/dl）—抗血小板药
长期小剂量阿司匹林:50-100mgQdPo（3）预后：取决于病变程度、部位、侧枝循环、心功能
、心律失常、治疗方法选择不稳定型心绞痛药物治疗不稳定型心绞痛属非ST段抬高的急性冠脉综合征范畴，其发病基础是斑快破裂、痉挛
、血栓形成，为未完全性冠脉闭塞，血栓成分主要以血小板为主的“白色血栓”。治疗原则：稳定病变，防止病变进展，减少死亡和发展ST段抬
高心肌梗死。治疗措施：积极抗血小板、抗凝，抗缺血治疗，给予相应介入干预低危险组短期留观或住院治疗，中危和高危险组住院治疗。
一般内科治疗低危险组—留观24-48h后无心绞痛、缺血改变、左心衰及心肌酶不高，可以出院。中危
和高危险组—伴心肌酶升高，住院时间长、治疗强化。药物治疗抗血小板治疗—急性期阿司匹林150-300mg/d，3d后改50-
150mg/d；替代药物氯吡格雷，查血常规（WBC、PLA）抗凝治
疗—用于中危和高危险组病人，主要为普通肝素和低分子肝素（APTT延长正常的1.5-2倍)?-受体阻滞剂
—劳累型心绞痛首选，变异型心绞痛不单独用，注意禁忌证。钙阻滞剂—变异型心绞痛首选，与?-受体阻滞剂
慎用，对有窦性心动过缓和左心功能不全者禁用地尔硫卓。溶血栓治疗—禁忌硝酸甘油：起
始5微克/min，最高剂量≤80-100微硝酸类药物克/min消心痛劳力型
心绞痛白天给药白天和夜间或清晨发作Q6h1次，剂量
10mg-40mg/次（取决于硝甘效果）5-单硝酸异山梨酯-2次/天4、冠脉
造影检查强适应证：（1）近期发作频繁、持续时间长、药效差。（2）原有劳力型心绞痛近期突然出现休息时频繁发作（3）近期活动
耐量明显减低（4）梗死后心绞痛（5）陈旧性心梗近期出现由非梗塞区缺血所致劳力型心绞痛（6）严重心律失常、EF
＜40%或充血性心衰CoronaryHeartDisease冠状动
脉冠心病冠状动脉解剖冠心病冠状动脉解剖冠心病冠状动脉解剖冠状动脉血供的分布左冠状动脉
病因与诱因年龄:40岁以上中老年性别:男女2:1血脂:胆固醇.甘油三脂.低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低
血压:60-70%高血压吸烟:发病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍超重:肥胖者易患病遗传:发病率高出5倍职业:脑力活动
冠心病冠心病（缺血性心脏病）：冠状动脉性心脏病1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：2、冠状动脉痉挛（功能性改变
）栓塞夹层畸形肌桥临床分型1、无症状型冠心病2、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、
猝死型冠心病急性冠脉综合征（ACS）1、不稳定型心绞痛(UAP)2、急性非ST段抬高的心肌梗死
(NSTEMI)3、急性ST段抬高的心肌梗死
(STEMI)心绞痛(AnginaPectoris)冠心病杨延宗1997.10心绞痛型冠心病
一、劳累性心绞痛1、稳定型心绞痛2、初发型心绞痛3、恶化型心绞痛二、自发性心绞痛
1、卧位型心绞痛2、变异型心绞痛3、急性冠状动脉功能不全4、梗塞后
心绞痛三、混合性心绞痛不稳定型心绞痛发病机制冠脉供血与心肌需血之间矛盾，心肌急剧短暂缺血缺氧。（1）稳定型心绞痛—稳定性
粥样硬化斑块，固定性狭窄。（2）不稳定型心绞痛—不稳定性粥样硬化斑块伴继发性病理改
变或冠脉痉挛。产生痛觉的直接因素—心肌内代谢产物增多如酸性或多肽类物质，刺激心脏神经，经脊髓传至大脑，心前区和相关脊
神经分布区域剧痛。（牵涉痛）（一）稳定型心绞痛临床表现症状：部位--胸骨中上段后，放散至左肩、臂内侧、颈肩等
性质--压迫感、紧缩感、烧灼感、濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动，
含服硝酸甘油 诱发因素--体力活动、情绪激动当时等体征：发作时心率快、血压高、焦虑不安、皮肤冷、出
汗、心尖部收缩期杂音、奔马律、交替脉1、临床特点（不同于稳定型）：原为稳定型心绞痛，近1个月内发作频繁，硝酸酯类药物效果
差。1个月内新发心绞痛，较轻的负荷诱发休息状态下发作，ST段抬高继发性因素—贫血、感染、甲亢、心律失常（二）不稳定型心绞痛
2、我国临床危险度分层升高＞20min＞1mmA：48小时内反复发作静息心绞痛，B：梗死后心绞痛高危险组正常或
轻度升高＜20min＞1mmA：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时无发作者B：梗死后心绞痛中危险组正常＜20
min≤1mm初发、恶化劳力型、无静息时发作低危险组肌钙蛋白T或I持续时间发作时ST↓幅度心绞痛类型组别注：E
F＜40%、左心衰、低血压、严重心律失常属高危险组发作时缓解时变异型心绞痛2、主要辅
助检查(1)心电图检查（非特异性、动态观察）ST段压低>0.1mv,T波倒置或直立(平时倒置)，缓解后恢复。(2)运动负荷心电图—分级活动平板或踏车ST水平型或下斜型压低≥0.1mv（J点后60-80ms），持续2分钟为阳性禁忌症-心梗急性期、UAP、明显心衰、严重心律失常或急性疾病等（3）动态心电图（Holter）纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化（4）多层螺旋CT—冠状动脉三维重建PTCA支架置入术后随访心脏三维重建 |
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