神经系统教学资料神经系统定位诊断（六）脑血管病变定位诊断1、脑动脉病变定位诊断2、颅内静脉病变定位诊断2、脑出血的定位诊断脑动脉
病变定位诊断1、颈内动脉病变定位诊断2、脉络膜前动脉病变定位诊断3、大脑前、中、后动脉病变定位诊断4、椎、基底动脉病变定位
诊断5、脑底动脉环病变定位诊断颈内动脉病变定位诊断简要解剖：颈内动脉在喉部甲状软骨上缘水平自颈总动脉分出，经颈动
脉孔入颅，由破裂孔屈曲向上，沿海绵窦腔内的颈动脉沟向前然后向后急转成“S”型（虹吸部），后穿硬脑膜达视交叉外侧，分出眼动脉与视神经
一起入眶，其后发出后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，供给大脑半球前2/3血液供应。颈内动脉病变定位诊断病变特征
：1、眼动脉前闭塞：一过性偏瘫、偏身感觉障碍伴单眼失明者居多，是因为对侧血液可通过脑底动脉环代偿之故，少数为缓慢进展的头
痛、癫痫、智能减退、语言及感觉障碍。部分病人也可出现脑软化，但病灶比颈内动脉供血区要小得多。颈内动脉病变定位诊断2、眼
动脉后闭塞：无一过性失明，其它与上相同。3、供血不足：即TIA，表现为一过性颈内动脉系统病变体征，无影像学改变。脉络膜
前动脉病变定位诊断简要解剖：多于颈内动脉分出前发出，沿视束上行后向外侧行走，达外侧膝状体，发出分支到侧脑室下角脉络丛，
主干向外分两支，一支与脉络膜后动脉吻合，另一支沿尾状核外侧至侧脑室中央脉络丛，供应内囊后肢、苍白球内侧段和中间段、膝状距状束的近端
、外侧膝状体的外侧半及大脑脚中1/3。脉络膜前动脉病变定位诊断病变特征：1、一过性轻偏瘫和偏身感觉障碍。2
、同侧偏盲；同侧瞳孔扩大，对光反应减弱。3、丘脑受损：感觉过度、丘脑手（产科医生手）伴血管充血水肿。大脑前动脉病变定位
诊断简要解剖（如图）：大脑前动脉病变定位诊断由颈内动脉发出，半球内侧面向前、向上绕胼胝体膝部后沿胼胝体呈弓状，止
于顶枕裂下端附近。于起始部近端通过前交通动脉与对侧大脑前动脉相连。沿途发出深支即豆纹内侧动脉供尾状核前部、壳核前2/3、苍白球外
侧和内囊前肢；发出浅支供应额叶内侧面、额极、额上回、旁中央小叶、胼胝体膝与体之前4/5和透明隔。大脑前动脉病变定位诊断病变特
征：1、肢体瘫痪：对侧上下肢不同程度的不完全瘫痪，下肢重于上肢，亦可下肢单瘫。2、对侧中枢性面瘫和舌下神经瘫。
3、可伴感觉障碍，或有排尿行为异常。4、优势半球时可有运动性失语、失用症、摸索、强握及精神症状。大脑中动脉病
变定位诊断简要解剖（如图）：大脑中动脉病变定位诊断属颈内动脉终末支，沿大脑外侧裂的开口处靠近蝶骨小翼行走，后进入
岛叶而分成几个终支。最大的穿动脉为易出血的豆纹动脉，纹状外侧动脉分布于纹状体及内囊附近组织。大脑中动脉皮层支供应大脑半球外侧面的中
央前回以及中央后回下4/5、缘上回、角回、颞上回、颞中回、额中回、额下回及枕叶前部。大脑中动脉病变定位诊断病变特征：
1、主干闭塞：出现严重的典型“三偏”，优势半球时有完全性失语及凝视麻痹，发生机会相对略低。2、分支闭塞：发生机会明显多
于主干闭塞,分别表现为：①、纹状外侧动脉闭塞：内囊性偏瘫，偏感觉障碍较轻。大脑中动脉病变定位诊断②、皮层支中
央前动脉闭塞：对侧中枢性面瘫和舌瘫，优势半球有运动性失语。③、中央沟动脉闭塞：对侧偏瘫，不伴失语。④、中动脉远
端闭塞：对侧皮层性感觉障碍和对侧偏盲，优势半球时出现感觉性失语及失用。大脑后动脉病变定位诊断简要解剖（如图）：大脑后动脉病变
定位诊断为基底动脉终末支，发自桥脑上缘，绕大脑脚向后行，越过海马沟在海马回裂内行走至胼胝体压部下方，再越过海马回后端
进入距状裂，供大脑半球的枕颞部、海马回、距状裂、胼胝体压部、丘脑和中脑的一部分。大脑后动脉病变定位诊断病变特征：闭塞相对少见
，因其与附近血管吻合支较多。在代偿不佳时可出现如下表现：①、对侧同向偏盲并黄斑回避。②、距状裂动脉闭塞：对侧偏盲或
相限盲，无黄斑回避。③、丘脑支闭塞：对侧半身自发疼痛，感觉障碍。椎基底动脉病变定位诊断简要解剖：两侧椎
动脉分别起始于双侧锁骨下动脉，经第六颈椎横突孔进入椎动脉管，入颅后分出小脑后下动脉，然后汇成基底动脉，依次分出小脑前下动脉、内听动
脉、桥横动脉、小脑上动脉，终末支为大脑后动脉。椎基底动脉病变定位诊断病变特征：1、小脑后下动脉闭塞：延髓外侧综
合症（Wallenberg’ssyndrome），表现为交叉性感觉障碍、真性球麻痹、霍纳综合征及小脑性共济失调。又叫延髓背外侧综
合征。椎基底动脉病变定位诊断2、椎基底动脉供血不足：发作性眩晕、视野缺损、复视、一过性黑蒙、闪光感、构音困难、呕吐、平衡障
碍、下肢无力感、左右交替轻偏瘫、猝倒及发作性意识丧失等，以眩晕及呕吐最常见。所有症状在数秒至数十分钟内完全消失，可于短时间内反复发
作，24小时以上不能缓解者则有梗塞灶形成。3、椎动脉压迫症：又叫颈原性眩晕，转颈或颈部后仰时出现短暂眩晕、恶心、呕吐等，停止
颈部运动则症状很快消失，可伴有剧烈旋转感，甚至复视、肢体无力及肢体麻木等。椎基底动脉病变定位诊断4、基底动脉闭塞：表现如下
：①、主干闭塞常先有短暂缺血发作，完全闭塞时迅速昏迷或先出现短时间皮层性失明后迅速昏迷，继而很快死亡。不完全闭塞病程较慢者
可出现四肢瘫、球麻痹。椎基底动脉病变定位诊断②、基底动脉桥脑上缘闭塞：去脑强直，以皮层性失明为前驱症状者尤为明显。
③、桥脑腹侧广泛损害则引起闭锁综合征（Locked-insyndrome）：病人清醒，有完整的意识活动，吞咽、呼吸及心脏活动幸
免，全身各运动机能丧失，眼球垂直运动和瞬目保留。椎基底动脉病变定位诊断5、桥支闭塞以分支不同可表现出不同的交叉体症。
6、基底动脉尖综合症：短暂意识障碍、双侧动眼神经麻痹、内侧纵束受累，双侧丘脑、颞叶内侧面和双侧枕叶相对对称性病灶。脑底动脉环
病变定位诊断简要解剖（如图）：脑底动脉环病变定位诊断脑底动脉环又叫做Williss’s环，由双侧大脑前动脉根部、
前交通动脉、后交通动脉、基底动脉尖和双侧大脑后动脉根部组成。脑底动脉环病变定位诊断病变特征：1、单独交通动脉病变不产生
临床症状或体征。2、基底动脉尖病变参见椎动脉病变。3、烟雾病（Maya-Maya’s病）：由于脑底动脉环畸形所
致，CT、MRI、X线头颅片和脑动脉造影可资确诊。椎基底动脉与颈内动脉缺血的鉴别（1）椎基底动脉与颈内动脉缺血的鉴别（2）颅
内静脉病变定位诊断1、静脉窦病变定位诊断2、静脉病变定位诊断颅内静脉窦病变定位诊断简要解剖：1、上矢状窦：位于
大脑镰上缘，前起额骨鸡冠，后至枕骨粗隆与横窦相通。2、下矢状窦：位于大脑镰下缘的后半部，在小脑幕处与直窦相通。
3、横窦：为硬膜窦中最大的一个静脉窦，位于枕骨粗隆两侧，绕颞骨乳突呈“乙”状，故亦称乙状窦，通过颈静脉孔与颈内静脉相通。颅内静
脉窦病变定位诊断4、海绵窦：位于蝶鞍两旁，内部为结缔组织，两侧围绕脑垂体互相沟通呈环状，称环窦。5、直窦：位于
小脑幕正中，大脑镰与小脑幕的结合线上，前起大脑镰游离缘的后端，后通上矢状窦后端构成窦汇，并与横窦相通。颅内静脉窦病变定位诊断病
变特征：1、上矢状窦血栓形成：①、颅内压升高，部分病人视力锐减。②、合并浅静脉阻塞出现双侧上运动神经元瘫下肢重。亦可首发局灶
性癫痫伴皮层感觉障碍。③、可有额及眼睑部静脉扩张。颅内静脉窦病变定位诊断2、横窦（乙状窦）血栓形成：①、常
为急或慢性中耳炎引起，亦可缘于乳突炎、颅骨骨髓炎。②、高热、寒战，患侧静脉变硬、压痛，乳突处静脉扩张。③、颈强
直。④、颈静脉孔处受累出现舌咽、迷走和副神经麻痹：斜颈、真性球麻痹。⑤、奎肯氏试验（Queckensted’s
test）压患侧颈静脉脑脊液压力不升。颅内静脉窦病变定位诊断3、海绵窦血栓形成：①、常为眼部及鼻咽部感染的并发症。②、首
发眼眶部和鼻根部疼痛及浮肿，眼球突出及视网膜静脉扩张。继而高热、寒战。③、视乳头水肿、视力减退及失明。④、动眼、滑车、外展神经
麻痹出现瞳孔改变及不同程度眼运动障碍。三叉神经受累出现面上部感觉障碍。颅内静脉病变定位诊断简要解剖：1、浅支：大脑
上、中、下静脉群，汇集大脑半球血流。2、深支：大脑大静脉汇集大脑半球静脉血、中静脉及脉络膜静脉血。颅内静脉病变定位诊
断病变特征：1、大脑上静脉群阻塞：局灶性癫痫，亦可有下肢为主的轻偏瘫和凝视麻痹，累及上矢状窦时产生颅内压升高。
2、大脑中静脉群阻塞：居灶性肢体抽搐、中枢性面瘫，优势半球时有失语。颅内静脉病变定位诊断3、大脑下静脉群阻塞多见于感
染性疾病，伴发颞叶及小脑脓肿。4、深支大脑大静脉阻塞：继发于感染、外伤、脱水等，表现为：昏迷、高热、惊厥、呕吐、去脑强直
、心动过速、瞳孔缩小、视乳头水肿等。颅内出血定位诊断1、大脑半球内出血2、皮层或脑叶出血3、脑干出血4、小脑出血5、脑
室出血6、蛛网膜下腔出血大脑半球内出血定位诊断内侧型：指屏状核内侧原发性出血。累及尾状核、豆状核、内囊及丘脑。
1、短暂性头痛及感觉障碍，迅速深昏迷，早期生命指征改变如血压、脉搏和呼吸异常等。2、早期为对侧体征后为双侧体征
。大脑半球内出血定位诊断3、体温升高，多为高热，可达40oC以上。4、急性脑源性应激性溃疡导致消化道出血。5、中脑部分体征
：常见，可出现垂直凝视障碍、瞳孔改变、眼球分离等。6、血性脑脊液，影像学可准确定位。大脑半球内出血定位诊断外侧型：
指屏状核外侧原发性出血。累及豆状核及半卵元中心等。1、发病较内侧型缓和，可有头痛，有一段时间不昏迷或始终清醒，亦可随
病情发展而昏迷或嗜睡。2、病灶对侧凝视麻痹、偏瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。大脑半球内出血定位诊断3、优势半球有失
语。4、部分病人逐渐发展直至深昏迷后死亡。手术治疗有挽救机会。5、影像学可准确定位。皮层或脑叶出血定位诊断
皮层或脑叶出血多因血管畸形所致，可见于任何部位，但以额、额顶、顶、顶枕及颞叶为多见，因出血部位不同出现相应脑叶损伤的临床
表现。脑干出血定位诊断中脑出血：1、早期同侧动眼神经麻痹，对侧感觉及运动障碍。2、后出现四肢瘫，亦可偏瘫，累及丘脑时出现丘
脑损伤体征。3、中脑导水管堵塞时可发生急性颅内压升高，迅速昏迷而死亡。脑干出血定位诊断桥脑出血：1、起病急骤，无任何前驱
症状，多很快深昏迷并迅速死亡。2、针尖样瞳孔，因脑干副交感中枢受刺激所引起。3、高热，因低位体温中枢（网状结构内）受损所致
。脑干出血定位诊断4、双侧长传导束损伤表现及去脑强直等。5、小量出血时可以不昏迷，表现为同侧面神经及外展神经核性
瘫痪，对侧肢体瘫和偏身感觉障碍。脑干出血定位诊断延髓出血：极其罕见，常迅速死亡。小脑出血定位诊断小脑出血
1、较少见，可外科手术治疗。2、多数突然昏迷，病灶侧瞳孔或对侧瞳孔缩小。小脑出血定位诊断3、如不昏迷则可以出
现剧烈头痛、呕吐、剧烈眩晕或严重共济失调，其后逐渐昏迷，出血量少时可有小脑体征。4、病程缓和后可出现眼睑下垂、固视障碍、病
灶侧凝视麻痹、周围性面瘫、球麻痹、同侧共济失调、肌张力低下及水平或垂直眼震等。脑室出血定位诊断脑室出血：原发
者少见，多继发于脑出血，常深昏迷、去脑强直、高热、双侧锥体束征，死亡率高。影像学可准确定位。蛛网膜下腔出血定位诊断蛛网膜下腔出血突发头痛，一过性意识障碍或无意识障碍，有脑膜刺激征。常有动眼神经瘫，亦可见面瘫和外展神经瘫，可伴轻偏瘫。影像学可见各脑沟、裂、脑池高密度填充，血性脑脊液。再见Thankyou!＋＋轻偏瘫－＋双侧感觉障碍＋＋半身感觉障碍－＋皮层盲＋－单眼失明＋＋头昏－＋眩晕单侧颞部枕部头痛颈内动脉椎基底动脉症状体征－＋小脑体征－＋一过性颅神经麻痹＋－行为异常－＋去脑强直－＋猝倒＋±晕厥－＋构音困难＋－失语－＋四肢瘫症状体征症状体征症状体征 |
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