原发性高血压(Primaryhypertention)高血压的分类1、原发性高血压（primar
yhypertention)占95％2、继发性高血压(secondaryhyp
ertention)继发于某些疾病占5％原发性高血压定义特点在中国高血压的状况
知晓率治疗率控制率1991调查26.3％12.1
％2.8％1999门诊病人调查78％69％30％
病因遗传学说：主要基因显性和多基因关联遗传家族聚集表型（
程度、并发症及相关因素）环境因素：饮食精神应激其他：体重避孕
OSAS机制血压调节：交感神经系统活性肾性水钠潴留肾血管阻力增高肾小球
微小结构病变肾内肾外排钠激素减少潴钠激素释放肾素－血管紧张素系统（RAS）系统性和局部性离子转运异常：钠
泵、钙泵活性低下膜电位降低胰岛素抵抗：水钠潴留和交感亢进2-DM和HP共同病理基础其它因素血管内皮功能异常
氧化应激动脉弹性减退病理改变心脏心肌肥厚、心腔扩大脑组织脑小动脉硬化、血栓?脑梗
塞微小动脉瘤形成?出血肾脏肾小动脉硬化?肾小球纤维化、萎缩肾小球内囊压增
高视网膜痉孪?硬化?出血和渗出血管临床表现及并发症一般临床表现并发症：1、心脏病变
2、脑病变3、肾脏病变4、血管恶性高血压以肾小动脉纤维样坏死为主要特征临床特
点：①发病急，见于中青年②血压显著升高，DBP?130mmHg③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿④肾损害突出
，持续蛋白尿、血尿及管型，肾功能不全⑤进展迅速，可死于肾衰、脑卒中或心衰。并发症高血压危象寒冷、紧张、疲劳、停
药、嗜铬细胞瘤诱发血压在短期内明显升高交感神经亢进，血儿茶酚胺过多头痛、烦躁、心悸、多汗，恶心、呕吐，视力模
糊脸色苍白或潮红等一系列靶器官缺血症状。高血压脑病急性脑血液循环障碍脑水肿和颅内高压
并发症心脏病变左室肥厚、左室肥大、心力衰竭脑病变脑出血、短暂脑缺血发作、脑血栓、
高血压脑病诊断测定血压要素：血压器校准安静、休息后、坐位上臂肱动脉未用药2次或以上非同日多次血
压平均值鉴别诊断继发性高血压肾实质病变肾动脉狭窄嗜细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症
主动脉缩窄夜间呼吸暂停综合征危险度分层10年心、脑血管事件发生率低危：15%中危：15-20%高危：20
-30%极高危：30%以上相关危险因素吸烟（smoke)高脂血症(hyperlipidemia)糖尿病(diabet
esmelitus)年龄心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）靶器官损害/
临床疾病心脏疾病左室肥大心绞痛心肌梗死曾进行冠脉旁路手术心力衰竭
脑血管疾病脑卒中短暂性脑缺血发作肾脏疾病蛋白尿血肌酐升高周
围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病视网膜病变：>Ⅲ级实验室检查尿常规B超肾、肾上腺血脂、血糖心电图胸
片超声心动图实验室检查动态血压监测（ABPM）参考上限：24小时平均血压<130/80
mmHg白昼均值<135/85夜间均值<125/75
夜间比白昼降低>10%如<10%为昼夜节律消失高血压病的治疗非药物治疗药物治疗
目的和原则减少心、脑血管病的发生和死亡率综合措施原则改善生活方式降压治疗对象血压控制目标非药物治疗合理膳食：
戒烟限酒低盐：日摄如小于6g；补充钾和钙：新鲜蔬菜和水果、牛奶低脂：热量《25%减轻体重：体重指数（IMB）（kg/m
2）<25IR/HG/DM/LVH运动降压药物治疗原则1、采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而不良反应减至最小。2、
24小时内血压控制平稳，长效制剂，降压谷峰比＞50%。3、联合用药，增大降压效果，减少不良反应。提高降压治疗依从性的措施医师
与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用降压药分类1、利尿剂(d
iuretics)2、β受体阻滞剂(betablockers)3、钙通道阻滞剂(calciumchannelbloc
k,CCB)4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡrecepto
rblockerARB)利尿剂分类：噻嗪类：双氢克脲噻袢利尿剂：速尿螺内酯；安体舒通机制:减少血容量，激活R
AAS，利尿剂抵抗局部钠代谢有关，血管壁Na+↓，导致细胞内游离Ca++↓，外周小动脉平滑肌松弛副作用
低钾血症、胰岛素抵抗、高尿酸血症、脂代谢的影响、性功能障碍。利尿剂适应征心力衰竭、收缩期高血压
、老年高血压禁忌征痛风限制使用血脂异常、妊娠β-受体阻滞剂分类：β1-受体选择性、I
SA等作用机制减少心输出量抑制肾素释放末梢突触前β-受体的阻滞压力感受器重建副作用一般副作用、消化系
统、中枢神经系统、糖代谢、血脂的影响β-受体阻滞剂适应征劳力性心绞痛、心肌梗死后、心力衰
竭快速性心律失常禁忌征不稳定的心力衰竭、II-III度AVB哮喘、慢性阻
塞性肺病、周围血管病限制使用I型糖尿病血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）分类：根据其含巯基、羧基、磷酰
基等分为三类作用机制抑制循环及组织中的RAS增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放抑制
醛固酮的分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留与血流量。副作用干咳、高钾血症、肾功能损害、低血压和眩
晕、血管性水肿等血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应征心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、
糖尿病微量蛋白尿、肾病禁忌征双侧肾动脉狭窄、血肌酐﹥5mg/dl、高血钾、妊娠限制使
用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）阻断AT1受体水钠潴留血管收缩组织重构负反馈激动AT2受体，拮抗AT1生物学效应起效
缓慢，作用持续低盐和利尿合用增强疗效降压剂量依赖钙拮抗剂分类：二氢吡啶类
非二氢吡啶类作用机制：扩张血管抑制心肌收缩，减少心输出量减轻AII和a1受体的缩血管效应减少肾小管钠重吸收副作用
头痛、心悸、面红、夜尿增多、水肿抑制心脏
激发交感神经兴奋：心率加速钙拮抗剂适应征：心绞痛、周围血管病、糖耐量减低、老年高血
压、收缩期高血压禁忌征：妊娠限制使用：心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）
α-阻滞剂作用机制：阻滞突触后膜α1-受体适应征：前列腺肥大、糖耐量减低禁忌征：严重肝肾功
能不全限制使用：体位性低血压降压药物临床应用比较β-阻滞剂
钙拮抗剂ACE-INoISA
/ISADHP/NonDHPARB心率↓→
/→↑→/↓→去甲肾上腺素
↑↓↓运动后的心率反应
↓→/↓→
↓降低↑增加→无变化降压药物的选择合并心衰：ACE
I、利尿剂老年人收缩期高血压：利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全：ACEI降压药
物的选择心梗后患者：β受体阻滞剂或ACEI脂质代谢异常：钙拮抗剂、α1受体阻滞剂，不宜β受体阻滞剂及利尿剂合并哮喘、抑
郁症、糖尿病等：不宜β受体阻滞剂降压药物的选择妊娠患者：甲基多巴，不宜ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂痛风患者：不宜
利尿剂合并心脏起搏传导障碍者：不宜β受体阻滞剂及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂降压药物的联合应用ACE-I（或ARB）与利尿剂
钙拮抗剂与β-受体阻滞剂ACE-I（或ARB）与钙拮抗剂利尿剂与β-受体阻滞剂α-阻滞剂与β-受体阻滞剂三联一定选用利尿
剂高血压急症的治疗硝普钠直接扩张动静脉25-50mg加入静滴，10微克/分硝酸甘油扩张静脉为主
，大剂量扩张动脉5-10mg加入静滴，5-10微克/分尼卡地平乌拉地尔10-50mg
静脉注射。然后50-100mg静滴合并症时治疗脑血管病：目的减少再卒中平稳、缓慢小剂量、缓慢联合或递增ARB、ACE-
I、长效CCB或利尿剂冠心病优先选β-受体阻滞剂、CCB心肌梗死后：ACE-I、β-受体阻滞剂心力衰竭：ARB、ACE
-I、利尿剂、β-受体阻滞剂心力衰竭：无症状心功能不全：ACE-I、β-
受体阻滞剂有症状：ARB、ACE-I、利尿剂、β-受体阻滞剂慢性肾功能不全
：联合用药ARB、ACE-I延缓肾功能恶化晚期透析治疗糖尿病：70-80%合并肾损积极综合治疗ARB、ACE-I延缓糖
尿病肾病的发展继发性高血压（secondaryhypertension)指一定基础病引起的高血压肾实质病变
①急性肾小球肾炎②慢性肾小球肾炎③糖尿病肾病肾动脉狭窄可为单侧或双侧①
病因：青少年先天性、炎症性老年动脉粥样硬化性②进展迅速，药物治
疗效果差③上腹部、背部肋脊角处可闻及血管杂音④肾动脉造影可确诊⑤手术或肾动脉成行和药物治疗嗜铬细胞瘤①肾上腺髓质或
交感神经节等嗜铬细胞肿瘤(大多良性)间歇或持续分泌过多的肾上腺素②常伴心动过速、头痛、出汗、脸色苍白等症状，多
有高血糖、代谢亢进③血或尿中儿茶酚胺及代谢产物（VMA）显著增高，尤其血压增高期④超声、CT和磁共振可显示肿瘤部位⑤药物效
果差，可手术切除原发性醛固酮增多症①肾上腺皮质增生或肿瘤----醛固酮②长期高血压伴顽固性低血钾
有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等③实验室：低钾、高钠、代碱、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等④螺内酯试验阳性具有
诊断价值⑤超声、CT、放射性核素可定位诊断⑥大多为单侧，首选手术切除但效果差，需用药物治疗库欣综合症①肾上腺皮质
肿瘤或增生分泌糖皮质激素向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高为特征③24小时尿17
-羥及17-酮类固醇增多④地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性⑤颅内蝶鞍X线检查主动脉缩窄①多为先天
性血管畸形，少为多发性大动脉炎②上肢血压>下肢血压（不高或降低）③肩胛区、胸骨旁、腹部可有侧枝循环动脉搏动和杂音或腹
部血管杂音④胸部X线显示肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹⑤动脉造影可确诊高度危险组：高血压病1级或2级，兼3种或更
多种危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害（TOD）高血压病3级，无其他危险因素极高危险组：高血压病3级同时有1种以上危险因
素或TOD高血压病1~3级并有临床相关疾病左室肥厚劳损心电图表现左心室肥厚的超声心动图血压分类及高血压诊
断标准类别SBP（mmHg）DBP(mmHg)
理想血压＜120＜80正常血压
＜130＜85正常高值
130～13985～891级高血压（“轻度”）140～159
90～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（“中度
”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180
≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压
140～149＜90体循环动脉压升高为主要表现病因不明临床综合症又称高血压病外膜中膜内膜增厚向心性肥厚的心肌中膜增厚内弹力层增生原发性高血压患者入球小动脉增厚的内膜管腔脂质沉积粥样硬化的冠状动脉脑动脉瘤高血压眼底改变出血、渗出一般临床表现有症状：4/5头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、疲劳、气急、失眠体征血压波动A2亢进收缩期杂音和收缩早期喀喇音向心性左室肥厚左心室肥厚的心肌细胞颅内出血颅内出血的CT扫描图象脑梗塞并发症肾脏病变蛋白尿、肾功能损害、肾衰血管主动夹层并破裂?致命危险度分层低度危险组：高血压1级无其他危险因素中度危险组：高血压病2级高血压病1~2级同时有1~2个危险因素 |
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