第五章__结膜病

第五章结膜病概论细菌性结膜炎一、急性或亚急性细菌性结膜炎二、慢性结膜炎三、淋菌性结膜炎衣原
体性结膜炎病毒性结膜炎一、流行性角结膜炎二、流行性出血性结膜炎过敏性结膜炎结膜变性疾病一、翼状
胬肉二、结膜结石目的要求1、掌握沙眼、急性结膜炎的病因、临床表现与防治原则2、了解沙眼的并发症、后遗症及其危害第
一节概述结膜（conjunctiva）起始：上下睑缘后唇位置：覆盖于眼睑内面和眼球前的一层半透明的黏膜组织特
点：富含神经、血管以及淋巴组织，自身及外界的抗原容易使其致敏，易和泪道和泪腺疾病相互影响。结膜的大部分表面暴露于外界，当眼表的御
防能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生，这种炎症统称为结膜炎。结膜炎是眼科最常见的疾病，其次为结膜变性性疾病
。病因微生物感染是最常见的原因，可为：细菌、病毒、衣原体、偶见真菌和寄生虫感染。细菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、淋球
菌等病毒：人腺病毒株、单纯疱疹病毒等理化因素刺激：风沙、紫外线、酸碱等。也可由免疫性病变（过敏性）、全身疾病、
邻近组织炎症蔓延引起。临床表现症状常有异物感、烧灼感、发痒、分泌物增多。体征主要有结膜充血、分泌物、乳头增生、结
膜水肿和滤泡等。（1）结膜充血：指结膜血管扩张不伴有渗出和细胞浸润
是急性结膜炎最常见的体征特点：表层血管充血，以穹隆部明显向
角膜缘方向充血减轻表层血管可随结膜机械性移动而移动局部点用0.1%
肾上腺素后充血消失（2）分泌物：为各种急性结膜炎共有的体征。细菌性结膜炎----浆液、黏液或脓性；
过敏性结膜炎----黏稠丝状；病毒性结膜炎----水样或浆液性；淋球菌性结膜炎----大
量脓性分泌物。（3）结膜水肿：血管扩张时，渗出液进入到疏松的球结膜下组织。严重时，球结膜可突出于睑裂之外。（4）乳头增生：多见
于睑结膜，是结膜炎症的一种非特异性体征。裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。（5）滤泡形成：外观呈黄白色圆形
隆起的结膜改变，常分布于上睑结膜和下穹隆结膜，是由淋巴细胞反应引起。（6）耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的一个重要体征，是与其他
类型结膜炎的重要鉴别点。还可见于衣原体性和淋球菌性结膜炎。检查及诊断1．临床检查是最基本、最重要的诊断依据
。临床症状和主要体征出现的部位不同，有助于结膜炎的鉴别诊断。分泌物的多少及性
质，耳前淋巴结是否肿大，都有助于诊断。2.病原学检查结膜分泌物涂片和刮片，可确定有无细菌感染；
必要时可做细菌和真菌的培养；血清学检查，有助于病毒性结膜炎的诊断。3．细胞学检查不同类型的结膜炎的细胞反应
不相同。细菌性结膜炎涂片——多形核白细胞占多数；病毒性结膜炎涂片——淋巴细胞占多数；衣原体结膜炎涂片——中性粒细胞和淋巴细
胞各占一半；过敏性结膜炎涂片——可见嗜酸和嗜碱性粒细胞。治疗针对病因，局部给药为主，必要时全身用药。急性期禁忌包扎
患眼。第二节细菌性结膜炎又称为急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”。多见于春秋季节，可散发感染，也可流
行感染，是一种常见的传染性眼病。常见的致病菌为肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、kochweeks杆菌、金黄色葡萄球菌等。发
病急，潜伏期1～3天。两眼同时或先后发病，3～4天达高峰期。自觉流泪、异物感、灼热感或刺痛等。眼部分泌物多，眼睑肿胀，结膜充血
，脓性分泌物。可发生结膜下出血斑点或边缘性角膜浸润或溃疡。保持结膜囊清洁分泌物较多时，可用生理盐水或3%硼酸溶液冲洗结膜囊。
局部治疗选用抗生素眼药水点眼，睡前涂抗生素眼膏。最好根据细菌学检查结果选择用药。并发角膜炎时按角膜炎原则处理。
禁忌热敷及包盖病眼。本病具有自限性，通常情况下需10～14天。严格搞好个人卫生和集体卫生。严格消毒患者用过的洗
脸用具、手帕及使用过的医疗器械。急性期病人应隔离，防止传染。一眼患病应注意另一只眼的预防。医护人员在接触患者之后，必须洗手消毒
，以防交叉感染。慢性结膜炎为各种原因引起的结膜慢性炎症，发病无季节性。可由急性结膜炎治疗不当演变而来；也可为毒力不
强的细菌感染所引起，一开始就呈慢性过程。还可由不良环境刺激引起。继发于其他眼病。金黄色葡萄球菌和莫-阿双杆菌是本病最常见的两
种病原体。进展缓慢，持续时间长，多为双侧性。患者自觉眼痒、烧灼感、干涩感和视疲劳。结膜轻度充血，可有睑结膜肥厚、粗糙及乳头增
生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。可伴有外眦角溃疡或溃疡性睑缘炎。首先要查找致病原因，而后针对不同的致病因素进行恰当治疗。细菌
感染者给予适当抗生素眼药水及眼膏，或根据细菌培养和药敏试验调整用药。非细菌感染者，应查找病因并去除，局部应用0.25%～0.5%
硫酸锌滴眼液点眼。淋菌性结膜炎俗称脓漏眼，是一种传染性极强、破坏性很大的急性化脓性结膜炎症。病原体为淋病双球菌。成人主要是通
过生殖器-眼接触传播而感染。新生儿则通过患有淋菌性阴道炎的母体产道分泌物直接传染。潜伏期2～3天，双眼或单眼发病。病情急剧发
展，有畏光、流泪，眼睑高度水肿，睑、球结膜充血，球结膜水肿。病初分泌物为浆液性或血性，不久变为脓性，自睑缘源源不断的流出，故称脓
漏眼。常有耳前淋巴结肿大和压痛。可并发角膜溃疡甚至眼内炎。新生儿淋菌性结膜炎临床表现与成年人相似，但相对较重。局部治疗与全
身用药并重。1.局部治疗用生理盐水或1︰10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，冲洗时头偏向患侧。选用5000～1
0000U/ml青霉素眼药水、15%磺胺醋酰钠、0.1%利福平、0.5%氯霉素等滴眼液局部频点。抗菌药眼膏每晚睡前涂眼。
2．全身治疗应全身及时使用足量的抗生素。新生儿用青霉素10万U/(kg·d)，静滴或分四次肌注，连用7天；或用头
孢曲松钠（0.125g，肌注）。成人大剂量应用青霉素或头孢曲松钠，连续5天，对青霉素过敏者可用喹喏酮类药物。伴
有衣原体感染者加用四环素、红霉素、强力霉素等药物。患者须隔离。严格消毒患者和医生用过的器具。一眼患病应防止感染另一眼。医生检
查病人时，应戴保护眼镜，并在检查后洗手，以预防交叉感染。第三节衣原体性结膜炎衣原体：介于细菌和病毒之间的微生物衣原体性结
膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎，本节主要介绍沙眼。沙眼（trochoma）是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染
性结角膜炎，可发生于任何人群，主要见于卫生状况差的地区。沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等于1955年用鸡胚培养法在世界上首次分离
出。由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。通过直接接触或污染物间接传播。一般起病缓慢，多为双眼发病。潜伏期5
～14天。成人初发时呈急性或亚急性结膜炎表现，早期即出现并发症。婴幼儿患病后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。急性期：畏光
、流泪、异物感及黏液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大。眼睑红肿、结膜充血、乳头增生、上下穹窿部结膜布满滤泡、角膜上皮灰白色点状浸
润。慢性期：病人眼痒、异物感和烧灼感。睑结膜污秽肥厚，乳头、滤泡增生，以上睑结膜和上穹隆部结膜显著。早期即可
出现角膜血管翳、可影响视力、结膜瘢痕、Herbert小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。实质性角
结膜干燥症结膜瘢痕破坏结膜的杯状细胞和副泪腺，泪腺排出口堵塞，泪液减少，角结膜干燥混浊，眼表上皮逐渐角化。慢性泪囊炎累及
泪道黏膜，使鼻泪管狭窄或阻塞所致。睑球粘连结膜穹隆部因瘢痕收缩而变浅或完全消失，严重者眼球运动受限。角膜混浊严重的角
膜血管翳、睑内翻、倒睫、沙眼性角膜溃疡及角膜干燥角化，均可导致角膜混浊。睑内翻及倒睫是沙眼常见的并发症。睑板肥厚变形+
睑结膜瘢痕收缩形成睑内翻。睫毛根部附近瘢痕，改变睫毛方向，形成倒睫。上睑下垂细胞浸润和组织增生，重量增加，mül
ler肌作用亦减弱，上睑呈下垂状态。急性结膜炎表现：血管充血、乳头增生、滤泡形成+下列三者之一：角膜血管翳、结膜瘢痕、沙
眼包涵体慢性滤泡性结膜炎常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见滤泡，无融合倾向。结膜充血，分泌物
，可自愈，无角膜血管翳。无结膜充血及分泌物等称为结膜滤泡症。一般不需要治疗。春季结膜炎多见于青少年，有季节性发病或加重
病史。自觉眼部奇痒，有丝状分泌物，夜间症状加重，可有家族过敏史。睑结膜乳头大而扁平，形如卵石
，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜刮片中可见大量嗜酸性粒细胞。巨乳头性结膜炎明确的角膜接触镜配
戴史。包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。1.局部用0.1%利福平、10%～30%磺胺醋酰钠滴眼液等点眼。夜间使
用四环素类、红霉素类眼膏，疗程最少10～12周。2.急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程3～4周。可选用红霉素、
强力霉素或四环素。孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童忌用四环素。3.并发症的治疗主要是针对沙眼的后遗症及并发症进行手术治疗。
第四节病毒性结膜炎病毒性结膜炎（viralconjunctivitis）是一种常见的结膜炎，可由多种病毒引起，
通常有自限性。临床常见的有流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。一种强传染性的接触性传染病。病因由腺病毒8
、19、29和37型引起。潜伏期5～7天。起病急，症状重，双眼发病。主要症状有充血、疼痛、畏光和水样分泌物。在
急性期表现出眼睑水肿，结膜充血水肿，滤泡增生，结膜下出血，伴耳前淋巴结肿大和压痛。发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮浸润，2
周后发展为上皮下浸润，主要在中央角膜，角膜敏感性正常。上皮下浸润是由迟发性过敏反应引起。结膜炎症最长持续3～4周，原发症
状消退后，角膜混浊数月后可消失。儿童发病可伴发热、咽痛和中耳炎等。局部冷敷和使用血管收缩剂，可减轻症状。急性期可使用抗病毒药物
，以抑制病毒复制。若合并有细菌感染时加用抗菌药滴眼液。如果出现严重的膜（真膜或假膜）、上皮或上皮下角膜炎时，可考虑使用糖皮质激
素滴眼液，但应掌握使用时间和频度。一种暴发流行的自限性眼部传染病。病因70型肠道病毒，偶由A24型柯萨奇病毒引起。
潜伏期短，多在24小时内发病。常见症状有异物感、疼痛、畏光、流泪，眼睑水肿等。睑、球结膜充血，球结膜水肿，滤泡增生，伴上皮性角膜
炎和耳前淋巴结肿大。球结膜下出血呈片状或点状，从上方球结膜开始向下方球结膜蔓延。部分病人有发热和全身肌肉疼痛。有自限性，治疗
同流行性角结膜炎。加强个人卫生和医院管理，防止传播。第五节过敏性结膜炎过敏性结膜炎是由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所
引起的炎症。有速发型和迟发型两种。速发型：致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等。迟发型：一般由阿托品、新霉素、广谱抗生素及缩瞳
剂等药物引起。急性起病，多为局部应用药物过敏引起，眼部奇痒，有异物感。眼睑红肿或呈湿疹样改变。结膜充血、水肿，睑结膜
乳头、滤泡增生。部分患者可伴全身过敏表现。查找过敏原，避免再次接触。局部点用糖皮质激素眼药、血管收缩剂、抗组胺药滴
眼液及细胞膜稳定剂。严重者可加用全身抗过敏药。第六节结膜变性疾病翼状胬肉（pterygium）是一种慢性炎
症性病变，为睑裂区肥厚的球结膜及结膜下的纤维血管样组织，呈三角形向角膜侵入，形态似翼状而得名。 具体病因不明。可能与环境因素有
关，多见于近地球赤道和户外工作的人群。多在睑裂斑的基础上发展而成。遗传对本病也有一定影响。多双眼发病。常发生于睑裂部鼻侧球结
膜上。多无自觉症状，或仅有轻度不适。伸展至角膜时，引起逆规性散光。遮盖瞳孔区时，可影响视力。胬肉肥厚隆起，呈三
角形，尖端伸向角膜。尖端为头部，角膜缘处为颈部，球结膜上为体部。进行期，表现为充血、肥厚，头部前端角膜灰白色浸润。静止期，胬肉
薄而不充血，颈部和体部血管纤细（如下图）。翼状胬肉检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即可诊断。但应与假性胬
肉及睑裂斑相鉴别。1.假性胬肉是因炎症或损伤而导致的球结膜与角膜间的粘连。2.睑裂斑多位于鼻侧睑裂部的球结膜
上，为三角形、黄白色、微隆起的斑块，其基底朝向角膜。一般不需治疗。如胬肉发展至瞳孔区影响视力或影响美观有手术要求者，可
手术切除，但有一定的复发率。常见于慢性结膜炎患者或老年人。是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物。患者一般无自觉症状，无需治疗。如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。临床表现治疗一、翼状胬肉病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防沙眼病因临床表现临床表现临床表现临床表现后遗症和并发症后遗症和并发症后遗症和并发症诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治疗概述一、流行性角结膜炎临床表现临床表现治疗二、流行性出血性结膜炎临床表现治疗和预防概述病因主要内容治疗原则一、急性或亚急性细菌性结膜炎病因临床表现治疗预防二、慢性结膜炎病因临床表现治疗三、淋菌性结膜炎病因临床表现治疗