第九章青光眼青光眼是一组以视野缺损和视神经萎缩为共同特征的常见眼病。病理性眼压增高是青光眼发生的主要危险因素。青光眼的患病率约为
0.21%～1.64%40岁以上人群患病率为1%～2%居主要致盲眼病的第四位眼球内容物对眼球壁的压力称眼压正常眼压介于1.
33～2.79kp（10～21mmHg）之间24小时眼压差≤1.064kPa（8mm
Hg）双眼眼压差≤0.665kPa（5mmHg）病理性眼压范围高压超过21mmHg24小时眼压差超过8mmHg双眼眼
压相差超过5mmHg高眼压症：临床上，因为视神经对眼压的耐受力有很大的个体差异，有些人眼压虽已超过统计学的正常上限，但长期观察并
不出现视神经损伤和视野缺损，称为高眼压症。正常眼压性青光眼：部分患者眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼性视神经损伤和视野缺损，
称为正常眼压性青光眼。眼压升高+视神经的耐受性视野缺损+视神经萎缩青光眼危险因素眼压升高视神经对眼压的耐受性
种族年龄近视、远视家族史视神经血供不足等治疗降低眼压改善视神经
血液循环分类根据前房角形态结构、病因机制、发病年龄三个主要因素，青光眼可分为：1.原发性青光眼①原发性闭角型青
光眼②原发性开角型青光眼2.继发性青光眼3.先天性青光眼主要内容原发性青光
眼继发性青光眼先天性青光眼目的要求1.掌握急性闭角型青光眼的诊断与治疗原则2.了解急性闭角型青光眼对视力的危害及早期
诊疗的重要性第一节原发性青光眼发病机制尚未完全阐明临床上主要根据眼压升高时前房角的状态——关闭或开放，将其又分为原发性闭
角型青光眼和原发性开角型青光眼。一、原发性闭角型青光眼我国所有青光眼类型中最常见的一种发病年龄多在50岁以上女性发病率高于
男性根据眼压升高是骤然发生还是逐渐发展，分为原发性急性闭角型青光眼和原发性慢性闭角型青光眼。（一）原发性急性闭角型青光眼是因
为前房角的急性闭塞导致房水排出障碍，引起眼压急剧升高，并伴有相应症状和眼前节组织改变为特征的眼部疾病。【病因】病因尚未完全阐明
。眼球局部解剖结构异常是主要因素眼轴较短角膜较小前房浅房角狭窄晶状体较厚晶状体位置相对靠前临床表现及分期1．临床
前期此期患者无任何症状，但需要治疗，包括以下两种情况：（1）一眼曾有急性发作史，另一眼虽无发作史，但具有原发性急性闭
角型青光眼发生的解剖学基础，如前房浅和房角狭窄者（2）有家族史，前房浅，房角窄，无发作史，但激发试验阳性者均属于临床前期。
2．先兆期一过性或反复多次的小发作。症状：患侧轻度眼痛，伴同侧偏头痛或鼻根部酸胀，视力减退、虹视。体征：轻度睫状充
血，角膜上皮水肿，前房变浅，房角大范围关闭，瞳孔稍大，眼压升高。可自行缓解，不留永久损害。3．急性发作期体征：球结膜
充血水肿角膜水肿、后壁色素沉着物前房浅，周边消失，房水混浊虹膜节段性萎缩瞳孔中度散大，呈竖椭圆形
青光眼斑(Glaukomflecken)房角关闭，眼压升高急性发作后，眼前节常留有永久性的损害。如高眼压时间较长，
可使虹膜血管闭锁，导致虹膜发生色素脱失和节段性萎缩，晶状体前囊下出现点片状混浊，称为青光眼斑。这些体征出现，提示有青光眼急性发作的
病史。4．缓解期(又称间歇期)小发作后临床表现自行缓解。主要诊断标准：①有明确的小发作史；②房角重新开放或大部分开
放；③不用药物或仅用缩瞳剂眼压就可维持正常。5．慢性期急性大发作或反复小发作后，小梁网功能严重受损，眼压中度升
高，视乳头出现病理性凹陷且伴有相应的视野缺损。6．绝对期眼压持久升高，造成眼球组织结构，尤其是视神经严重破坏，最终
导致视力永久性丧失。此期可反复出现角膜大泡或上皮剥脱，也可发生角膜带状混浊及巩膜葡萄肿。诊断发作病史+眼压升高+眼前节解剖结构
特征性异常鉴别诊断另外，由于原发性急性闭角型青光眼发作期患者常伴有恶心、呕吐、剧烈头痛等全身症状，应注意与胃肠道疾病、颅脑疾患
或偏头痛等相鉴别。治疗原发性急性闭角型青光眼发病急速，病情凶险，故应该紧急处理。治疗原则是先用药物治疗迅速降低眼压，眼压下
降后及时选择适当的手术治疗；若药物治疗不能使眼压降至正常，应尽早采用手术方法进行降压处理。1．药物治疗(1)缩瞳剂：常用1％
～2％毛果芸香碱滴眼液(2)β肾上腺素能受体阻滞剂：常用药物有0.25％～0.5％噻吗洛尔，0.25％～0.5％盐酸左旋布诺洛
尔和0.25％～0.5％倍他洛尔等滴眼液(3)肾上腺素能受体激动剂：0.2％酒石酸溴莫尼定滴眼液(4)前列腺素衍生物：0.00
5％拉坦前列素(5)碳酸酐酶抑制剂：分为全身和局部两种剂型。前者以乙酰唑胺为代表；后者以1％布林佐胺滴眼液为代表。(6)高渗剂
：以50％生理盐水甘油和20％甘露醇为常用。2．激光治疗如前房角粘连闭合范围累计小于180°，无视盘改变和视野损害者，可以
采用激光周边虹膜切开术。若无激光设备可以采用周边虹膜切除术。3．手术治疗根据原发性急性闭角型青光眼的临床分期不同，可采用
不同的手术方式。目前常采用解除瞳孔阻滞性手术和建立房水外引流通道性手术。前者以周边虹膜切除术为代表，后者以小梁切除术为代表。(
二)原发性慢性闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼是指由于周边虹膜与小梁网逐渐发生粘连，小梁网功能逐步受损，房水外流受阻，眼压缓
慢升高，最终导致视神经损害和视野缺损为代表的一种类型的青光眼。致病因素浅前房、窄房角等解剖变异（程度较急闭型青光眼轻）房
角狭窄导致周边虹膜逐渐与小梁网发生粘连病理机制瞳孔阻滞机制（不如急性闭角型青光眼明显）非瞳孔阻滞机制（周边
虹膜堆积为特征）【临床表现】视物模糊、虹视、眼微胀等症状；也可无任何症状眼压中等度升高，常在5.32kPa（40mm
Hg）左右中央前房深度略浅或接近正常房角中等度狭窄，不同程度虹膜周边前粘连视盘凹陷增大，视神经萎缩视野缺损【诊断】①周
边前房浅，中央前房深度略浅或接近正常；②房角为中度狭窄，有程度不同的虹膜周边前粘连；③眼压中等度升高，常在40mmHg；④眼
底有典型的青光眼性视盘凹陷；⑤伴有不同程度的青光眼性视野缺损。【鉴别诊断】开角型青光眼原发性急性闭角型青光眼导致视神
经萎缩性病变【治疗】对房角粘连范围不大的早期病例可以采用缩瞳剂治疗，也可以采用周边虹膜切除术或(和)氩激光周边虹膜成形术治疗。
若房角已发生广泛粘连，则应该行滤过性手术。二、原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼是指病程缓慢、病因未明、眼压升高、房角开放
、杯／盘比增大、视野出现缺损的一种类型的青光眼。症状隐蔽，不易察觉，危害性大。病因致病因素具体病因至今未明确病理学改变
小梁网胶原纤维和弹性纤维变性内皮细胞脱落或增生小梁网增厚，网眼变窄或闭塞小梁网内及Schlemm管内壁下有细胞外基质
沉积Schlemm管壁内皮细胞空泡减少临床表现症状早期多无明显的自觉症状也可有轻微头痛、眼胀、视
力疲劳等体征眼压：渐高眼前节：解剖形态正常眼底:①视盘凹陷扩大加深，C/D比增大
②盘沿局限变窄或形成切迹③双眼视盘凹陷不对称④视网膜神经纤维层缺损
⑤视盘或盘周可有浅表性线状
出血辅助检查1、视野缺损检查早期：孤立性旁中心暗点和鼻侧阶梯进展期：弓形暗点、扇形暗点、环形暗点晚期：管状
视野或颞侧视岛，最后残存视野消失2、其它检查：色觉检查、对比敏感度检查、图形ERG、VEP检查诊断依
据眼压升高角膜厚度对眼压的影响眼底特征性改变视盘凹陷改变；视网膜神经纤维层缺损视野缺损可重复性旁中心暗
点或鼻侧阶梯，常系早期青光眼的视野改变治疗原则先药物降低眼压；效果不满意，可采用激光和手术治疗。具体措施药物
治疗：单独或联合用药。眼药种类：①?-肾上腺能受体阻滞剂②肾上腺能受体激动剂
③前列腺素制剂④局部碳酸酐酶抑制剂⑤拟副交感神经药激光治疗：氩激光小梁
成形术手术治疗：小梁切除术第二节继发性青光眼定义：因眼部疾病、全身疾病或药物引起的一组特殊类型的青光眼。特点：病因
明确多单眼发病一般无家族史（一）青光眼睫状体炎综合征临床表现症状：眼胀痛、雾视、虹视等
体征：眼压急性升高羊脂状KP，前房正常房水无明显混浊，虹膜无后粘连
治疗原则降眼压药物糖皮质激素预后可自行缓解，易复发，预后较好
（二）虹膜睫状体炎所致继发性青光眼病理机制广泛周边虹膜前粘连瞳孔
闭锁或瞳孔膜闭临床表现眼压升高虹膜睫状体炎相关体征治疗原则
病因治疗手术治疗（三）眼外伤所致继发性青光眼病理机制房角损伤
眼内出血晶状体位置异常临床分类房角后退性青光眼
溶血性青光眼影细胞性青光眼治疗原则病因治疗抗
青光眼药物手术治疗（四）白内障所致青光眼病理机制晶状体膨胀房角关闭
闭角型青光眼晶状体皮质液化漏入房水巨噬细胞吞噬晶状体溶解性青光
眼诊断依据眼压高+眼部充血+晶状体混浊或肿胀防治原则药物治疗:
控制眼压手术治疗：白内障手术去除病因(五)糖皮质激素性青光眼定义长期滴用或全身应用糖皮质激素所导致一种药源
性青光眼诊断依据糖皮质激素药物的应用史临床表现与原发性开角型青光眼类似治疗原则停用糖皮质激
素应用降眼压药物预后多数患者在停用糖皮质激素后眼压可以逐渐恢复正常第三节先天性青光眼基本概念
先天性青光眼基础知识先天性青光眼的分类
先天性青光眼的临床表现先天性青光眼的处理原则
分类●婴幼儿型青光眼●青少年型青光眼
●先天性青光眼伴有其它先天异常临床表现●症状：畏光、流泪、不肯睁眼●
体征：眼压升高，眼球壁代偿扩张（3岁前）角膜直径增大，
水肿混浊，后弹力层断裂巩膜变薄；前房加深；视盘生理凹陷扩大治疗原则手术治疗
房角切开术小梁切开术小梁切除
术虹视现象生活中如果看灯光时在其周围出现七色的彩圈或晕轮，类似夏天雨过天晴后空中的彩虹，这在医学上称之为虹视现象。所谓彩色
光晕，也就是彩色光环之类．眼前出现虹视，这是由于眼球屈光度的改变而产生了分光作用，将前方射来的白色光线，根据其所包含的各种光波
长的不同而分解成多种不同颜色的光线。一般来说，虹视现象是一种视觉现象，主要在眼压升高造成角膜水肿时、结膜炎角膜表面有分泌物附着时
、角膜前表面被泪水覆盖时、戴眼镜者镜片表面有水蒸气时、早期白内障患者以及个别白内障术后植入多焦点人工晶状体时发生。周边虹膜切除术激光虹膜切开术周边虹膜切除术杯/盘：视乳头凹陷（杯，cup）与视乳头（盘，disc）之间的比例即为杯盘比（C/D）正常眼底原发性开角型青光眼眼底POAG视野损害进展图2岁，男，先天性青光眼（病史1年）10岁，女，先天性青光眼（病史9年）为什么会发生青光眼呢？房水生成率房水排出率动态平衡眼压正常房水生成率房水排出率平衡失调可疑需进一步作排除青光眼的各项检查拓展知识有些因素会导致发生青光眼的可能性增加呦！原发性急性闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼包括除上述解剖因素外，情绪激动、精神创伤、过度劳累、气候变化等常为本病发生的诱因，神经体液调节失常也与本病有关。浅前房，窄房角（辅助诊断） |
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