四十七、脑疝 1.形成原因 脑疝种类 2.小脑幕切迹疝 （1）解剖学基础（2）临床表现 3.枕骨大孔疝 临床表现 4.脑疝处理 （1）处理原则（2）气管内插管（见《麻醉学》） 脑疝的外科主治医师考试要点
1.概念当颅内压增高时，脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状，重者可危及生命，称之为脑疝。颅内各分腔压力不均是引起脑疝的根本条件。脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，故脑疝是在颅内压增高的背景下发生的，具有颅内压增高的临床特征。脑疝是颅内压增高失代偿的结果。第一节脑疝形成原因一、脑疝的形成原因临床上常见的原因如下：（1）外伤性颅内血肿；（2）颅内肿瘤；幕上占位病变（包括颞叶肿瘤）引起小脑幕切迹疝；后颅窝占位病变（包括小脑半球星形细胞瘤、四脑室室管膜瘤、听神经瘤、脑干胶质瘤等）易引起小脑扁桃体疝（3）脑脓肿；（4）颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；（5）脑血管意外（出血性或缺血性脑卒中）；（6）医源性因素：颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。脑和脊髓被膜脑和脊髓的外面包被三层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。起支持和保护作用。硬脑膜分两层。内层大部分与外层连结紧密，某些部位二层分开,形成管状腔隙称硬脑膜窦。内层某些部位折叠形成板状的大脑镰和小脑幕。（1）硬脑膜窦：内含静脉血,主要有上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、海绵窦等。（2）大脑镰：深入大脑纵裂内。（3）小脑幕：深入大脑横裂内。二、脑疝种类（1）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颞叶的沟回或海马旁回通过小脑幕切迹被推移至幕下。幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性或小脑幕切迹上疝。（2）小脑扁桃体疝（枕大孔疝）后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。（3）大脑镰下疝（扣带回疝）指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。不考，不用看。第二节小脑幕切迹疝一、解剖学基础当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚（锥体束）和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和体征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑导水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。二、临床表现小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射（腹壁反射、提睾反射）减弱或消失，深反射（膝腱反射）亢进，病理反射出现（Babinski等反射）。（1）颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。（2）意识障碍：颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。（3）瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小（最初动眼神经受到刺激），旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。（4）肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射（Babinski征）出现。晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。第三节枕骨大孔疝颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。临床表现：枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化。突然出现的呼吸骤停，意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。第四节脑疝处理原则脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术。在抢救成人小脑幕上切迹疝时，应首先用20%甘露醇250ml快速静点，然后行脑室穿刺外引流；而在抢救有脑室扩大的小脑扁桃体疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术，因为在此种情况下，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。A1型题2000-3-79.小脑幕切迹疝最有意义的临床定侧体征是（答案：C）A.患侧肢体活动减少或消失B.对侧腹壁反射消失C.患侧瞳孔散大D.对侧肢体腱反射亢进E.患侧下肢病理反射2003-4-34.出现颞叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是（答案：A）A.患侧瞳孔逐渐扩大B.患侧瞳孔逐渐缩小C.双侧瞳孔散大D.双侧瞳孔缩小E.双侧瞳孔大小多变A2型题2000-3-125.患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院，检查：神志清醒，双瞳孔正常，颈项强直，半小时后突然呼吸停止，心跳存在，其诊断是（答案：D）A.垂体腺瘤B.急性脑水肿C.急性脑膜炎D.枕骨大孔疝E.小脑幕切迹疝2004-487.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是（答案：C）A.枕骨大孔疝B.动眼神经麻痹C.小脑幕切迹疝D.颈髓损伤E.右侧视神经损害2000-3-123.高血压脑出血患者来院时昏迷，已脑疝，应首先采取的急救措施是（答案：D）A.开颅手术B.腰穿放脑脊液C.脑室穿刺D.静脉快速滴注甘露醇E.静脉注射50%葡萄糖2004-269.外伤性颅内血肿的主要致命因素是（答案：A）A.急性脑受压所致脑疝B.弥漫性脑水肿C.昏迷所致肺部感染D.脑脊液循环受阻E.蛛网膜下腔出血
本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A3型题，也就是说，至少有3分送给我们。
四十八颅脑损伤 1.头皮损伤 处理原则 2.颅骨损伤 （1）颅骨线状骨折诊断（2）凹陷骨折手术指征（3）颅底骨折临床表现及处理 3.脑损伤 （1）脑震荡诊断及治疗（2）弥漫性轴索损伤的临床表现（3）脑挫裂伤临床表现（4）脑干损伤临床表现 4.颅内血肿 （1）硬脑膜外血肿形成机制（2）硬脑膜外血肿临床表现（3）硬脑膜下血肿临床表现（4）慢性硬脑膜下血肿诊断（5）颅内血肿的CT、MRI表现（6）颅内血肿手术适应症 5.病人意识状态评估 （1）Glasgow昏迷评分法（2）传统评估方法
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