脑损伤外科主治医师考试考点一、脑震荡诊断及治疗1.临床表现及诊断（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。（2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。（3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。三无（4）神经系统检查无阳性体征。（5）脑脊液检查无红细胞。（6）CT检查颅内无异常发现。2.治疗（1）留诊24小时。（2）解除病人思想顾虑。卧床休息1周。（3）对症治疗。（4）颅骨X线摄片、头颅CT检查。（5）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。（6）告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。二、弥漫性轴索损伤的临床表现属于惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。光镜下可见轴突断裂。可单独存在，也可合并其他类型脑损伤，包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。临床特点为：1.伤后意识障碍时间较长，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。2.意识好转后可因继发脑水肿而再次昏迷。3.若累及脑干可有瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。4.CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。三、脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。可继发脑水肿和血肿形成。脑水肿3～7天内发展到高峰，可发生颅内压增高甚至脑疝。1.临床表现（1）意识障碍：受伤当时出现，多持续半小时以上。（2）一般症状：头痛、恶心、呕吐等。（3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。（4）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。（5）颅内压增高与脑疝的表现。（6）CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。2.治疗原则（1）卧床，床头抬高30°。（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（3）观察生命体征、神志、瞳孔变化。（4）限制入量，维持水电解质平衡。（5）脱水。（6）止血。（7）激素。（8）脑组织活化剂。（9）抗生素。（10）对症、支持治疗。3.手术指征（1）意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。（2）CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。（3）在脱水治疗过程中病情恶化。四、脑干损伤临床表现不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。临床表现：脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。1.意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。2.瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。3.眼球：双眼球固定，分离或位置异常。4.去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。5.生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。6.锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。由各种外部力量使头皮、颅骨、硬脑膜损伤破裂，使颅腔与外界直接或间接相通，使脑脊液外漏，脑组织溢出，称为开放性颅脑损伤。特点表现在：1.有创口，可致失血性休克；2.易致颅内感染，需清创；3.修复硬脑膜。颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。1.按时间分类（1）急性血肿：伤后3天内出现症状。（2）亚急性血肿：伤后3天～3周出现症状。（3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状。2.按血肿部位分类（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。（3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。（4）脑室内血肿：出血位于脑室系统内。（5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。
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