名老中医周仲瑛经验集【临证经验〈高血压证治七辨〉】
高血压病临床见证不一，病理机制较为复杂，其病变主要与肝、肾、心及阴阳失调有关，病理演变往往是风、火、痰相互影响，临床大致可以分为风阳上亢、痰火内盛、气血失调、肝肾阴虚、阴虚及阳五个证型进行辨治。在选方用药时，周氏又根据高血压病的特点，灵活掌握。具体而言，有以下七辨。（一）辨肝风之上冒、旁走及虚实肝风系肝阳亢盛化风所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆。治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类；肝风旁走入络，则表现为肢体麻木、抽搐、肌肉动，项强、语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用地龙、全蝎、僵蚕、莶草、臭梧桐等。肝风之属虚者，由血不养肝、水不涵木所致，除有眩晕、肢麻等虚风内动之候外，还必具肝肾阴虚、血不养肝之征，如头昏目涩，视物模糊，虚烦，颧红，腰膝酸软，舌质红，脉细弦。在治疗上与阳亢风动单纯用潜阳熄风法的实证有所不同，当以滋水涵木为主，以达到内风平熄的目的。具体而言，因水不涵木所致者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、玄参、女贞子、桑椹子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等；因血不养肝者，当养血柔肝以熄风和络，用当归、白芍、杞子、首乌、黑芝麻、阿胶之属。（二）辨痰证之痰浊、痰火、风痰高血压病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夹，上犯头目则头痛、目眩，面如醉酒；内扰心神则心烦易惊，神情呆钝，噩梦失眠。治当清火化痰，用黄连温胆汤、礞石滚痰丸、雪羹汤合胆星、天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化硝等。若痰与风合，既可因风痰上冒而见眩晕，又可因风痰入络而肢体麻木、重着不遂，舌强语謇。治当祛风化痰，取半夏白术天麻汤配僵蚕、南星、白附子之类，也可另吞指迷茯苓丸。若表现为形体肥胖，面色黄滞，头昏且重，胸闷气短，痰多粘白，咯吐不利，困倦嗜眠，泛恶欲吐，口粘多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑，是为痰浊之候，并无明显火象。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤出入。气逆加苏子、旋复花、竹茹、橘皮；嗜卧加南星、石菖蒲、远志、矾郁金。这类证候，有的可进一步火化而成痰火，但在本质上，多与脾气虚弱，运化失健有关，故当兼顾，若病久脾虚征象渐趋明显者，当转予甘温补脾以治本，杜其生痰之源。（三）辨火盛之用清肝泻火与兼泄心肾木生火，火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。尤当根据轻重用药，病势轻者清之即平，药如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、生槐花、车前子、泽泻；病势重者非泻火不降，可用龙胆草、生大黄、决明子等品。若母令子实，心肝火旺，兼见心烦易怒，寐差多梦者，当本着“实则泻其子”的方法，配合泻火之黄连、木通、竹叶、莲心。另一方面，因相火生于肾而寄于肝，如属下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又当兼泻相火，配合黄柏、知母之类。此外，火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。
（四）辨火旺与阴虚的轻重缓急肝阳偏亢的实火，苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久终必耗伤肝肾之阴，因此苦寒泻火不可久用，宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反致伤阴。若病程已久，标实症状虽较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实，因标实掩盖了本虚，治当兼顾。如表现明显的阴伤之证，更当以滋养肝肾为主，兼以泻火，用知柏地黄丸、大补阴丸之类，杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹，药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、酸枣仁。即使实火明显，经用苦寒泻火得效后，亦当滋养肝肾心阴，以图巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。（五）辨调气和血法的应用血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。脏腑阴阳失衡，必然导致气血失调，治当调气、和血两相配伍，使气调则血和，血和则气顺，常可有效地降低血压，改善症状。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血动血。肝与气关系最密，且为本病的主脏，故调气以疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气法配合，临床观察发现，凡在病程的某一阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，采用调气和血为主治疗，疗效堪称满意。肝气郁结，胸胁苦闷，或周身窜痛者，仿丹栀逍遥意理气解郁，用柴胡、青木香、枳壳、郁金、绿萼梅配丹皮、山栀、黄芩等，施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆，头重腿软，面赤，颞部筋脉跃起者，当顺降气血，用怀牛膝、大小蓟、灵磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、当归、赤芍、红花、桑寄生等。查有高血压心脏病，胸膺闷痛，唇黯舌紫，属心脉瘀阻者，当活血行瘀，用桃仁、红花、丹参、乳香、没药、失笑散、姜黄、生山楂等品，佐以青木香、苏噜子行气。（六）辨温补脾肾法之应用病程日久，阴伤及阳，可致阳虚，故温补阳气法多为高血压病后期的变治方法。此时血压虽高，但其全身症状主要表现为阳气不足，误用苦寒或单纯滋阴反致克伐和抑遏阳气，必须从整体分析，不能单从血压考虑。温补法的应用当区别脾虚、肾虚的不同，分别处理。脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不栽木”而风木自动。脾虚积湿生痰停饮，表现为“气虚痰盛”，固当化痰治其标实。如属虚象为主，表现气短倦怠、头眩、泛恶食后月真胀，大便不实，舌淡苔白腻，就须用甘温补脾法为主，予参、芪、术、苓等，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土栽木。若饮象明显，畏寒，心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮，此法多用于高血压心脏病伴有心衰之患者。肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步发展所致，由于阴中之火亦虚而致火不归宅，虚阳上浮，上则头目昏眩，下则足冷，夜尿频数，舌苔胖嫩、脉沉细，女子月经不调，男子阳痿。治当温养肾气，潜纳浮阳，并兼以补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基本方，阴阳并补。方中附桂虽属辛温，但可借其温阳之力以运行血脉，附子还能强心，故对高血压病后期心肾阳衰者尤为适宜。妇女更年期高血压而见肾阳不振之证者，用二仙汤可以起到显效；若因肝肾不足而冲任失调，妇女月经不调者，则以二仙汤加杜仲、苁蓉、寄生、茺蔚子等。注意用药当去刚用柔，在用大队补阳滋阴剂时，少佐知、柏等苦寒泄降，以制温药刚燥之性，防其伤阴，同时还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。（七）辨病情之动态变化与标实、本虚高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药，可以适用于大多数病例。但须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性，做到药随证转。特别是辨析标实、本虚的错杂与转化。阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面，治疗的原则是潜阳、滋阴，标本兼顾。一般病程较短，年壮体实，标症为急者，以治标为主；年龄较大，久病正虚明显，则以治本为主。因风、火、痰之实证多是暂时的，一旦标证缓解，即应转向治本，巩固疗效，不能攻伐太过。引起标实的风、火、痰三者，既多错综互见，又易互为影响演变，故熄风、清火、化痰常须综合使用。至于本虚，虽有肝、肾、心等区别，但亦互有影响，兼夹并呈，常表现肝肾、心肝、心肾同病，故柔肝、滋肾、养心亦多兼顾并施。
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