代谢综合征WHO定义（1999）1.糖耐量或空腹血糖异常(IGT/IFG)或糖尿病2.胰岛素抵抗（由高胰岛素葡萄糖钳夹技
术测定的葡萄糖利用率低于下位1/4位点）3.还包括以下2个及以上表现：
(1)BP≥149/90mmHg(2)TG≥1.7mmol
,150mg/dL和/或(3)HDL-C男性：<0.9mmol/L,35mg/dL
女性：<1.0mmol/L,39mg/dL(4
)中心性肥胖男性：腰/臀比>0.9女性：
>0.85和/或BMI>30kg/m2(5)UAER尿白蛋白排泄率≥20μg/mi
n或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g中国成人代谢综合征定义（
2004）???符合以下成分中的3个或全部者为“代谢综合症”1.体重指数≥25.0kg／m2或男性腰围>85cm、女性腰围>
80cm。2.空腹血糖≥6.1mmol／L及／或糖负荷后2h血浆糖≥7.8mmol／L及／或已确诊为糖尿病并治疗者。3.收缩压
／舒张压≥140／90mmHg及／或已确诊为高血压并治疗者。4.空腹TG≥1.70mmol／L及／或空腹血HDL-C：男性＜0.
9mmol／L，女性＜1.0mmol／L。?5.中国人为背景的稳态模型HOMA－IR的下四分位数为切割点判定胰岛素抵抗，ID
F诊断标准（2005年德国慕尼黑）中心性肥胖：（不同种族可有自己的正常值） 欧洲男性腰围≥94cm 欧洲
女性腰围≥80cm加下列4项中的任何2项：1.TG>150mg/dL(1.7mmol/L),或应用降TG药物2
.HDL：男性<40mg/dL(0.9mmol/L)，女性<50mg/dL(
1.1mmol/L),或应用升高HDL药物者。3.BP:收缩压＞130或舒张压＞85mmHg,或已确诊高血压
并进行治疗者。4.FPG＞100mg/dL(5.6mmol/L),or已确诊为糖尿病2型者
MS的概念：争议与共识并存MS主要特征是多重代谢危险因素聚集主要病理生理机制涉及腹型肥胖和胰岛素抵抗（IR)等主要临床后果
是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病但关于MS的定义，诊断标准，发病机制和防治措施争议颇大。
争议1：MS是否存在及是否应该临床诊断？ADA和EASD：MS是一连串心血管危险因素的混合,其诊断的医学价值不清楚MS的心血
管疾病危险不大于各部分的总和针对MS的治疗亦与针对各成分的治疗相同ADA和EASD不建议临床诊断MSAHA/NHLB
I，IDF确认支持应用MS临床诊断，IDF并出台MS全球共识争议2：MS的工作定义不同MS的工作定义有10余种
之多1999年WHO:以IR作为诊断的必要指标；是以学术研究为目的制定2001年ATPⅢ：没有规定IR或肥胖作为诊断的必要指标
2005年IDF：以腹围作为诊断的必要指标，并规定了不同种族的标准ATPⅢ和IDF以临床筛选高危人群为目的制
定，有强的操作性。争议3：MS的病因或核心环节？MS的主要病因和机制肥胖和脂肪组织功能异常:腹型肥胖和“脂毒性”的作用胰
岛素抵抗多种介导MS具体成分的独立因子(如来源肝、血管和免疫的分子)组合中心性肥胖与IR“核心”之争的意义？AHA/NH
LBI，IDF，ATPⅢ:强调中心性肥胖作为首要的致病因素ACE/AACE,WHO：强调IR的核心作用ADA/EASD：不认同
MS，认为MS缺乏统一的致病因素由于肥胖和IR密切相关，区别两者的因果关系困难，故IDF认
为MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始动因素，而IR是MS的中心环节
MS的共识尽管存在多种争议，但ADA,IDF等各重要国际组织仍对以下达成共识：某些“
代谢性“危险因素倾向于共同存在而非机遇所致这些危险因素单个或多个联合作用增加心血管疾病和糖尿病的发病风险在发现一种危险因素后要
主动寻找其他危险因素，一并予以干预MS并非单一因素所致的，界限清楚的疾病单元什么是胰岛素抵抗?
胰岛素抵抗（InsulinResistance,IR):是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常预计水平
表现为胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用减弱；外周组织尤其是肌肉、脂肪组织胰岛素介导的葡萄糖摄取减少及代谢损害(部位
：肝脏、肌肉、脂肪。发生率：正常人25%、IGT75%、糖尿病85%)代谢综合征选择性通路的
影响代谢信号传导通路生长信号传导通路分子机制研究进展炎症反应与胰岛素抵抗氧化应激与胰岛素抵抗内质网应
激与胰岛素抵抗炎症与胰岛素抵抗的关系氧化应激与胰岛素抵抗氧化应激引起胰岛素
抵抗的机制过多的ROS激活NF-κB、p38MAPK、JNK和己糖胺通路，导致IRS丝氨酸磷酸化，影响正常的酪氨酸磷酸化ROS
减弱3T3-L1脂肪细胞GLUT4的产生和转位ROS通过影响脂肪细胞的分泌功能参与IR的发生氧化应激对胰岛素信号传导的“双重
”意义短暂适量的ROS是胰岛素信号通路所必需的，发挥正向调节作用，使胰岛素介导的葡萄糖转运发挥最大效能过量和长时间的ROS会
引起IR，导致胰岛素作用的缺陷。内质网应激与胰岛素抵抗内质网应激：由于某种原因使细胞内质网生理功能发生紊乱，导致蛋白质折叠障碍
或错误折叠的一种亚细胞病理状态，表现为蛋白质合成暂停、内质网应激蛋白表达和细胞凋亡。反映内质网应激的指标：PERK，eIF-2α
蛋白是否发生磷酸化内质网应激与胰岛素抵抗在肥胖状态下，脂肪组织对内质网需求增加，打破了内质网稳态，出现错误折
叠蛋白，引发内质网应激，持续存在的内质网应激将激活肌醇需求激酶-1α和JNK信号通路，进而引发胰岛素抵抗。“内质网应激学说”下一
个Banting奖？2004年“氧化应激学说”获Banting奖2007年“炎症学说”获Banting奖
内质网应激学说？
胰岛素抵抗与代谢综合征及心血管疾病代谢综合征–对35-70岁人群心血管事件的影响代谢综合征的治疗胰
岛素抵抗及代谢综合征治疗展望饮食、运动及减肥药物改善胰岛素敏感性针对各个代谢组分的治疗抗氧化治疗抗炎治疗改善胰岛素
抵抗的主要措施生活方式的改变（1）饮食习惯的改变（2）运动药物治疗（1）降糖（2）降压（3）调脂（4）
抗凝（5）改善微循环药物改善胰岛素敏感性TZDs：激活特异性的核受体PPAR?，改善TNF-a诱发IR；刺激GLUT-4
产生和转位。二甲双胍：通过AMPK介导脂肪的氧化及减少脂肪合成，增加周围组织葡萄糖的吸收作用，同时抑制肝糖异生和肝糖输出，改善胰
岛素敏感性和糖代谢ɑ-糖苷酶抑制剂:通过减少氧化应激,抗炎改善胰岛素敏感性其他:胰岛素促泌剂药物改善胰岛素敏感性在研制
的药物非TZDs植物天然PPAR激动剂：CLX-0900,0901和09021,0940非TZDL-酪氨酸基高度选择
性PPAR激动剂RXR拮抗剂蛋白－酪氨酸磷酸酶抑制剂针对各个代谢组分的治疗对于代谢综合征及其所包括的各项指标的治疗是预防
心血管疾病策略的重要组成部分，包括降糖、控压、减重、降脂抗凝等措施。强化宣教，防治应尽早开始。目前青少年肥胖发生率逐渐升高，他们
将成为潜在的代谢综合征人群。抗氧化治疗传统的抗氧化剂：VitE．TZDs,他汀类，ACEI也起部分的抗氧化作用细胞内自
由基清除剂α-硫辛酸：线粒体内抗氧化剂，改善内皮功能小分子SOD或过氧化氢酶拟似剂L-丙酰基-肉毒碱：改善线粒体功能，减
少DNA损伤多聚ADP核酸聚合酶(PARP)抑制剂(PJ34，INO-1001)抗炎治疗阿斯匹林：大剂量可以抑制N
F-kB的激动剂IKKB和JNK的活性，改善胰岛素的敏感性胰岛素:生理浓度的胰岛素具有抗炎作用，抑制动脉内膜细胞和单核细胞的N
F-kB活性，减少炎症细胞因子和粘附分子的表达TZDs,他汀类，ACEI，ARB,双胍类药物也具有一定的抗炎作用不同口服药物降
糖之外的作用比较二甲双胍：全面改善代谢综合征组成部分高血糖 ˉ50-70mg/dl胰岛素抵抗
ˉ15-30%甘油三酯 ˉ20%胆固醇 ˉ5-8%体重
下降或不增加纤溶系统异常 改善血管作用 有益
噻唑烷二酮类药物TZD主要包括罗格列酮和吡格列酮，现已在临床得到广泛应用，罗格列酮或吡格列酮是目前改善胰岛素抵抗最显著的一类药
物，同时对B细胞也具较好的保护作用,其不仅可较好地改善糖代谢，且对许多心血管疾病的危险因子如高血压、脂代谢紊乱、高纤维蛋白原和炎症
因子等也有有益的作用TZD与胰岛素抵抗?:已有充分的实验室和临床证据证实噻唑烷二酮药物是强效的胰岛素增敏剂。与安慰剂比较，T
ZD如罗格列酮可使2型糖尿病胰岛素抵抗减轻33%(提高HOMA-IR指数评价)，肌肉葡萄糖摄取率增加38%，全身葡萄糖摄取增加44
%.TZD与高血压TZD与脂代谢紊乱TZD与血浆PAI-1水平?TZD与抗炎症作用TZD与白蛋白尿TZD与多
囊卵巢综合征激活PPAR-?改善胰岛素抵抗Rosiglitazonefavourablymodifiesadipoc
ytesecretoryprofilesα–糖苷酶抑制剂拜唐苹?显著降低餐后血糖峰值拜唐苹?显著降低IGT人群试验餐
后血糖和胰岛素水平对于食欲旺盛且餐后血糖水平较高的2型糖尿病代谢综合征患者，α–糖苷酶抑制剂也是一种不错的选择胰岛素促泌剂2
型糖尿病患者和肥胖者脂肪细胞上的GLUT4表达对GLUT4转位/去磷酸化的作用伴2型糖尿病的代谢综合征患者如果血糖水平中重度
升高，可选择格列美脲，或与双胍类、增敏剂、α–糖苷酶抑制剂联合用药ACEI/ARB
类药物小结MS是多重代谢危险因素的聚集,尽管在诸多方面仍存在争议,但早期有效的干预有
利于糖尿病和心血管疾病的预防炎症和氧化应激作为IR和MS的机制已经得到多数人的认可,内质网应激有望成为分子机制中新的研究热点M
S仍然缺乏具体病因靶点的治疗,但抗氧化和抗炎治疗的发展为我们提供新的选择拜唐苹?显著降低IGT人群的心血管事件发病危险91%
p=0.0226心肌梗死34% p=0.0059高血压49%p=0.0326任一心血管事件Ch
iassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94STOPNIDDMSTOP-
NIDDM试验是第一个药物预防高血压的随机双盲对照研究00.20.40.60.811.2正常
肥胖者2型糖尿病GLUT4的含量〔相对单位〕肌肉和脂肪细胞利用葡萄糖的限速步骤是葡萄糖转运。胰
岛素可刺激葡萄糖转运子(GLUT4)从细胞内向浆膜转位并增强其活性，从而调节葡萄糖的转运。格列美脲可增加胰岛素
抵抗性的脂肪细胞和大鼠横膈的GLUT4转运子数目并增强其活性，提示格列美脲可增加外周组织对葡萄糖的摄取，从而
降低血糖，即具有胰岛素增敏作用；即使没有胰岛素，格列美脲也能增加胰岛素抵抗性脂肪细胞的葡萄糖转运，即为拟
胰岛素作用。分子学作用机制：格列美脲能通过非胰岛素受体通路，直接沿胰岛素信号链向下传递。Mueller,Molecul
arMedicine6(11):907-933,2000.格列美脲增加外周组织对胰岛素的敏感性RAS抑制剂降低糖尿病发病
风险1.HOPEStudy结果(ACEI)－雷米普利较安慰剂组降低糖尿病发病危险2.LIFEStudy
结果(ARB)－氯沙坦组较阿替洛尔组降低糖尿病发病危险3.VALUE结果－缬沙坦组较氨氯地平组降低糖尿病发病危险
血管紧张素II胰岛素信号↑胰岛血流↑氧化应激↑交感活性↑脂肪合成↑ACEIARB激活缓激肽一氧化氮途径
激活PPARγJofhypertens2004;22:1-9ACEI/ARB抗糖尿病机制0510152
025总死亡率心血管死亡率死亡率(%)IsomaaBetal.DiabetesCare2001;24(4)
:683-689.P<0.001.随访时间6.9年代谢综合征–对35-70岁人群死亡率的影响无代谢综合征
者合并代谢综合征者伴2型糖尿病的代谢综合征:理想的治疗策略针对伴2型糖尿病的代谢综合征患者的治疗策略需要考虑:全面
改善胰岛素抵抗控制或减少中心性肥胖有效降糖能够降低大血管并发症的发生2型糖尿病代谢综合征伴2型糖尿病的代谢综合征治疗
目标：有效控制代谢综合征各组分：1）体重降低5%以上；2）血压<125/75mmHg；3）LDL-C<2.6mmol/l(
100mg/dl)、TG<1.7mmol（150mg/l）、HDL-C>1.04mmol/l（40mg/dl）（男）
或>1.3mmol（50mg/dl）（女）4）有效控制血糖：--FPG<6.1mmol/l（110mg/dl）
--负荷后2小时血糖<7.8mmol（140mg/dl）--HbA1c<6.5%?=升高,?=减少,
?=无作用不同类型口服药物改善胰岛素抵抗作用比较外周胰岛素敏感性?20-40%??
?肝脏胰岛素敏感性?10-30%???双胍类TZD类磺脲
类糖苷酶抑制剂?TZD?Metformin?SU/Meglit??-GIWeight??or?
??LDL-cholesterol?+/-or???HDL-cholesterol??
+/-or???Triglycerides?or????Freefattyacids
???????Insulinresistance?????Hypertension
??or???PAI-1????CRP?????Parulkar
etal.AnnInternMed2001;134:61–71.二甲双胍增加肝脏胰岛素敏感性10-30%基础肝糖降低
%Cusi&DeFronzoDiabetesReviews,199810%ns15%20%30%0
10203050Hother-Nielson,1989Riccio,1991Fe
ry,1997Nosadini,1987Groop,1989McIntyre,19
91Abasi,1997Reaven,1992Shepherd,1994
Cusi,1996Christiansen,1997Jackso
n,1997DeFronzo,1991Shepherd,1994
Johnson,1993Inzucchi,1998DeFronzo
,1991Stumvoll,1995二甲双胍增加骨骼肌胰岛素敏感性2-40%胰岛素刺激后整体葡萄糖摄取增加的
百分比15%30%40302010020%25%40%Wu,1990Shephe
rd,1994Hother-Nielsen,1989Jepessen,1994Inzucchi
,1998DeFronzo,1991Prager,1986McIntyre,19
91Reaven,1992Johnson,1993Groop,1998
Riccio,1991McIntyre,1991Marena,1994Nosad
ini,1987二甲双胍：有效控制或减轻体重KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;4
8:A315(Abstract1399.5).数据均为均数,治疗时间:6个月。体重(kg)BMI(kg/m2
)总体脂(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪(L)瘦肉质量与基础状态相比的改变-3.3-
1.2-2.8-2.1-1.2-0.60与基础状态相比的下降%4%4%9%
7%11%15%没有改变P值0.0060.0060.0140.0250.0130.01
NS二甲双胍与血脂谱DeFronzoRA&GoodmanAM.NEJM1995;333:541-9p=0.001
p=0.019与基线水平的平均差别（％）二甲双胍全面有效降糖FPGHbA1C自基线改变的数值%5
9-7860-7020-301.5-2.01.5-2.00.5-1.0PPG8390-10540-50格华止
2000mg/天磺脲类/瑞格列奈阿卡波糖300mg/天AdaptedfromDefronzo自基线改变的数值mg/d
l二甲双胍:有效降低心血管的发生危险胰岛素敏感性纤溶作用营养性毛细血管血流血液流变学缺血后血流改善降低高甘油
三酯血症AGE的形成交联纤维蛋白的形成新生血管形成氧化应激反应降低心血管危险MamputuJCetal.Dia
betesMetab2003;29:6S71-6;WiernspergerN&BouskelaE.Diabetes
Metab2003;29:6S77-87;LeverveXMetal.DiabetesMetab2003;
29:6S88-94;Beisswenger&Ruggiero-Lopez.DiabetesMetab2003;29
:6S95-103内皮依赖性(乙酰胆碱)非内皮依赖性(维拉帕米)基线12周后010020030040050
0p<0.050100200300400500二甲双胍(n=29)安慰剂(n=15)p=NS前臂血流增加
的比例（%）二甲双胍(n=29)安慰剂(n=15)MatherKJetal.JACC2001;37:1344-
50;Sch?fersRF.DiabetesMetab2003;29:6S62-70二甲双胍改善内皮功能Cusi
&DeFronzo,DiabetesReviews,6:89,19980102030405
00246810病人比例(%)随机化后年任何低血糖事件严重低血糖事件0246802468
10超重病人氯磺丙脲常规治疗格列本脲胰岛素格华止二甲双胍：良好的安全性PPAR-?激动剂peroxisome
proliferatoractivatedreceptor-?过氧化物酶增殖子激活受体PPAR?RXRPPAR?
激活剂基因转录蛋白合成mRNA视黄酸增加对胰岛素的反应–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放Adaptedf
romArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.Adipo
nectin?脂联素Resistin?AngiotensinII?TNFa?PAI-1?Freefatt
yacids?Leptin?PPARgDimitriadisG,etal.Metabolism1982;31
:841–3.碳水化合物的正常吸收拜唐苹延缓碳水化合物的吸收DuodenumJejunumIleum时间(分)14
0–3006012018024012010080进餐安慰剂拜唐苹血糖(mg/dL)p<0.
05ChiassonJL,etal.DiabetesCare1996;19:1190–93.012468
1002468101214012治疗前治疗后p<0.01血浆葡萄糖(mmol/L)血浆胰岛
素(pmol/Lx10-2)时间(小时)时间(小时)拜唐苹组安慰剂组p<0.01
代谢综合征与胰岛素抵抗青岛市中心医院内分泌科姚民秀代谢综合症概念的提出●1960sM
chnert：“富裕综合征”●1988年由Reaven首次提出“X-综合征”●1989年Ｋaplau：“死亡四重奏”●
1991年Defronzo：“胰岛素抵抗综合征”●1995年Stern提出“共同土壤学说”●1999年WHO有关“代谢
综合症”的定义●2002年NCEP-ATPⅢ有关“代谢综合症”的定义●2004年中华糖尿病学会“代谢综合症”的修订意见
●2005年IDF对“代谢综合症”的定义进一步修订肥胖，糖耐量异常，高血压和血脂异常代谢综合征的诊断标准
代谢综合征临床诊断标准:ATPIII(2002年)美国胆固醇教育计划成人组第三次报告腰围 男性>10
2cm 女性 >88cm2.TG?1.70mmol/L HDL
男性<1.04mmol/L(<40mg/dL)女性 <1.30mmo
l/dL(<50mg/dL)4.BP?130/85mmHg5.FPG ?6.1mmol/L
(?110mg/dL)患者同时存在以下情况中3种或3种以上时可诊断为代谢综合征：
WHONCEP-ATPIIIIDF胰岛素抵抗
有?不要求
不要求肥胖WHR≥0.90(男)；≥0.85(女)腰围≥102cm(男)
≥88(女)腰围（必需指标）或
BMI＞30kg/m2
不同种族有不同的标准BP≥160/90
≥130/85(mmHg)≥130/85(mmHg)脂质T
G≥150和/或TG≥150(mg/dl）TG≥1.7(mmol
/L）HDL-c＜35(男)HDL-c＜40
(男)HDL<1.03(M)HDL-c＜39
(女)HDL-c＜50(女)<1.29(F
)糖耐量IGT、DM、IRFPG＞110mg/dl
FPG＞5.6mmol/L有
不要求不要求 WH
O：≥2项；(IR)NCEP-ATPIII：≥3项?腹围+另外任两项?：由高胰岛
素葡萄糖钳夹试验测定的葡萄糖利用率低于下1/4分数中心性肥胖与IR“核心”之争？糖脂代谢异常异常血糖升高
影响心血管系统的生物活性参与恶性肿瘤发生刺激卵巢分泌雄激素异常增多基因转录、细胞增殖血压升高，动脉粥样硬化PCOS血脂异常MS及IR的分子机制研究进展胰岛素抵抗多种炎症因子受体后信号通路IRS-PI3K炎症脂肪细胞，肝脏，骨骼肌加重促进分泌炎症和胰岛素抵抗相互促进，互为因果肥胖、能量过剩，进入脂肪组织的葡萄糖增加，脂肪组织中的内皮细胞摄取葡萄糖增加，导致线粒体过度产生ROS，造成氧化损伤高糖也能促进脂肪细胞产生过多的ROS代谢综合征的危害β细胞脂毒性↑游离脂肪酸（FFA）甘油三酯↑胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症↑具有遗传易感性的β细胞凋亡↑高血糖胰岛的炎症反应胰岛内淀粉样物质沉积 Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰岛素抵抗进一步加重对胰岛β细胞的损害胰岛素抵抗内皮功能障碍↑粘附分子↑细胞增殖↓血管扩张血脂异常↑FFA↓脂联素↓HDL↑甘油三酯↑小而密LDL炎症反应↑CRP↑IL-6促凝状态↑PAI-1 ↑纤维蛋白原Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰岛素抵抗与心血管危险因子相关IR高胰岛素血症内皮功能障碍慢性炎性反应加速动脉粥样硬化的发生心血管疾病2型糖尿病β细胞失代偿(IGT)微血管并发症MS中心性肥胖高血压血脂异常凝血纤溶异常高尿酸血症多囊卵巢综合征CusiK,DiabetesCare,20000510152025冠心病心梗卒中无代谢综合征者合并代谢综合征者患病率(%)P<0.001.IsomaaBetal.DiabetesCare.2001;24(4):683-689.随访时间6.9年 |
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