《2014成人高血压循证指南》的指导意义和实践局限

《2014成人高血压循证指南》的指导意义和实践局限

张维忠?上海市高血压研究所2013-12-21

2008年由美国国家心肺血液研究所（NIHBL）推荐起草JNC8的专家团队，最终以“《2014成人高血压循证指南》”名义将其指南于2013年年底发表。这份指南在起草过程中，首先确定要阐述的高血压药物治疗的3个最重要问题，即启动药物治疗的血压水平、血压控制的目标水平和不同种类降压药物对硬终点有无差别，然后系统回顾分析收集到的硬终点随机对照临床试验（RCT）证据，再根据证据制订推荐意见，并提供推荐级别。

近10年来，临床治疗指南对临床实践产生巨大影响，各个国家或学术组织均十分重视指南的制订。但从2003年起，不同高血压治疗指南版本的推荐明显存在分歧或不一致之处，导致国际范围内产生持续不断的争议，使临床治疗决策与选择面临诸多困惑或困难。因此，在这样的背景下，JNC8起草专家团队决定采用硬终点RCT循证证据制订指南。JNC指南的长期历史权威性及上述制订指南方法学上的特点，使得这份指南备受世人瞩目，根据重要问题和循证证据制订的推荐意见也比较简洁、严谨，具有更普遍和更长时间的指导意义与价值。本文简要评述这份指南的主要内容、指导意义和实践局限。

主要内容

《2014成人高血压循证指南》对高血压药物治疗概括为9项推荐原则：

①老年患者（60岁及60岁以上）收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg起始治疗，血压控制目标为<150/90mmHg（A级，强推荐）；

②小于60岁成人患者舒张压≥90mmHg起始治疗，舒张压控制目标为<90mmHg（30～59岁，A级，强推荐；18～29岁，E级，专家意见）；

③小于60岁成人患者收缩压≥140mmHg起始治疗，收缩压控制目标为<140mmHg（E级，专家意见）；

④成人慢性肾脏病（CKD）患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg起始治疗，血压控制目标为<140/90mmHg（E级，专家意见）；

⑤成人糖尿病患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg起始治疗，血压控制目标为<140/90mmHg（E级，专家意见）；

⑥一般患者的初始治疗药物包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或钙离子拮抗剂（CCB）（B级，中度推荐）；

⑦黑人患者的初始治疗药物包括噻嗪类利尿剂或CCB（一般患者：B级，中度推荐；糖尿病患者：C级，轻度推荐）；

⑧成人CKD（无论是否伴糖尿病或黑人）患者初始或联合治疗药物应包括ACEI或ARB（B级，中度推荐）；

⑨治疗路径包括单药增加剂量，或叠加（addon）联合，或起始自由联合或单片联合制剂（E级，专家意见）。

与JNC7相比，《2014成人高血压循证指南》在高血压治疗的3个重要问题上有明显不同：老年（60岁以上）高血压患者的血压控制目标从<140/90mmHg调整为<150/90mmHg；糖尿病和CKD患者的血压控制目标从<130/80mmHg回归到<140/90mmHg；初始治疗药物从单一噻嗪类利尿剂开始，改为噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB均可作为基础的初始治疗药物，而排除β受体阻滞剂。

与2013欧洲高血压指南相比，《2014成人高血压循证指南》在血压控制目标（除了欧洲指南中推荐糖尿病患者舒张压目标为<85mmHg外）和优选的联合治疗方案（即CCB与ACEI或ARB联合，CCB与噻嗪类利尿剂联合，ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合，以及CCB、ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合）方面取得了一致推荐意见。

指导意义

①一锤定音确定高血压药物治疗的人群和目标。由于这种确定是以降压治疗主要硬终点（心脑血管病和终末期肾脏病）RCT的获益证据为依据，不是以血压水平与心血管风险流行病学资料、临床治疗试验的二级终点或亚组分析数据为依据，因此，在令人信服的新证据问世以前，这种最基本的合理目标在短期内或较长时期内不会被推翻，具有很强的稳定性。

②与时俱进提出治疗的基础药物种类和联合治疗方案。从1977年JNC1到2003年JNC7，噻嗪类利尿剂始终被确定为一般高血压患者的基础治疗药物（有4个版本或可选择β受体阻滞剂），但近20年来硬终点RCT显示，CCB、ACEI或ARB具有充分的循证医学证据和长期治疗的效/价比优势。这份指南如实反映了高血压药物治疗学和临床实践的这种进展，根据患者的具体病情和情况，高血压药物治疗可有更多优化的基础治疗药物和联合治疗选择，虽然在感觉上这种推荐显得有点迟到。

③优化选择不同种族（黑人）和不同病情（CKD）时的基础药物种类。从已有的证据明确提出黑人患者优选噻嗪类利尿剂或CCB，CKD患者优选ACEI或ARB，为这些患者提供了治疗决策。因为不同种族和不同病情时的遗传素质、病理生理状况和心血管风险特点存在差异，这项推荐的深远意义在于提示不同种族和不同病情时的基础药物种类有可能不同，当然，这需要以后有更多证据来优化选择。

实践局限

《2014成人高血压循证指南》根据重要问题和RCT循证证据制订推荐意见，一概排斥循证证据组成部分的高质量荟萃分析及大样本人群观察性资料，这既是这份指南的优势，但也不可避免有局限性。事实上，这份指南不少推荐意见（约1/2）依然是E级证据（专家意见）。

①迄今为止，高血压治疗的循证证据主要来自老年高血压人群或心血管风险高危以上的高血压人群，不可能获得不同心血管风险层次高血压人群（尤其低中危风险）降压治疗获益的比较性证据。这份指南中，对占高血压人群相当多数的小于60岁成人患者的推荐，即收缩压≥140mmHg起始治疗且收缩压控制目标为<140mmHg，就属于E级专家意见，反映了循证指南在制订推荐意见时难免捉襟见肘。

②治疗路径（algorithm）是指导高血压治疗控制血压水平可操作性十分重要的环节，这份指南也制订了推荐意见，推荐增加剂量或叠加（addon）或起始联合治疗（自由联合或单片联合制剂）3条路径。然而，这份指南承认这种推荐仅根据以往RCT使用过的路径和专家团队的临床经验，证据级别也是E级（专家意见），不是来自硬终点证据的系统分析，目前没有而且今后也不太可能有不同路径对硬终点影响的RCT资料。为了避免过多的叙述，这份指南没有清晰明白地讨论不同路径之间的差异和优缺点。然而，作为指南应该讨论供临床医生和患者优先选择的不同条件或排序，否则影响指南的可操作性。

③这份指南的制订过程艰难又缓慢，透明度不够，而且最终未能获得NIHBL授权或以学会团体名义发表。虽然依然有观点导向作用，但无疑会影响这份指南的权威性和推广。