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祝谌予教授治疗高血压病的经验介绍
2014-02-02 | 阅:  转:  |  分享 
  
·中医·中西医结合·

祝谌予教授治疗高血压病的经验介绍

董振华范爱平△

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院(100730)

高血压是中老年人的常见病,业师祝谌予教授认

为:高血压的致病因素复杂,反复性大,尤其是精神

因素如忧思恼怒、工作紧张等对病情有显著影响。但

外因是通过内因起作用的,人体脏腑的气血逆乱、阴

阳失调是本病发生发展的内在原因。因此治疗时非常

重视调整人体脏腑气血与阴阳平衡,取得了满意疗

效。

1病因病机

基本病机是本虚标实,在本以肝阴不足,肝阳上

亢或者肾阴亏损,水不涵木为主;在标以气火上逆,

火盛风动或肝阳化风为主。如《灵枢·海论》所云:

“髓海不足,则脑转耳鸣,胫竣眩冒……”。以及《素

问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”均是指

此而言。初期病在肝肾,阴虚阳亢,日久则气病延

血,阴损及阳,发展为气血瘀阻、阴阳两虚、多脏器

受损之晚期高血压。

高血压发展过程中常有挟痰、挟瘀之变。痰浊的

生成与肝火亢盛,津液受煎熬或脾虚湿盛,健运失常

有关;瘀血为气滞不畅或气虚无力推动所致。临床常

见有言语不利,喉中痰多,心区闷痛,肢麻指痛,活

动不遂,舌暗苔腻等心脑血管疾病表现。

2诊断经验

西医诊断高血压病,以临床上收缩压或(和)舒

张压增高为标准。祝氏经多年临床观察和体会,发现

高血压患者有时会出现某些特异性的舌象、脉象和症

状,如果结合血压测量,更有利于中医辨证分型治

疗。

211舌象实性高血压舌质多红暗,舌苔黄或厚

腻;虚性高血压舌质多为淡暗、淡胖、苔少或薄白。

如果伴发心脑血管病变,属瘀血型高血压者,除舌质

紫暗、有瘀点、瘀斑之外,常见舌下络脉青紫怒张。

212脉象现代研究高血压以弦脉最为多见。祝

氏体会如弦脉出现“脉上鱼际”者更有诊断价值。寸

口脉一般是指从鱼际下至桡旁共长一寸九分的桡动脉

部位,祝氏认为若两手脉长“上盈于寸,下盈于尺”,

且弦劲有力,并上鱼际者,称作“脉上鱼际”,是部

分高血压特有的脉象,尤多见于收缩压增高、脉压差

大的患者,病机属心肝火旺,气火窜扰血脉或阴不敛

阳,阴虚阳亢。验之血压测量,大多能得到验证。若

以舒张压增高为主,即脉压差相对偏小者,多为细弦

或细涩脉,病机为肝肾阴虚,气火浮游于血脉之中或

气虚血瘀,血行不畅所致,此时不能单凭脉诊,必须

结合血压测量确诊。

213症状若患者主诉耳内经常发痒当注意其是

否患有高血压,这是祝氏独特的诊断经验。临证时,

若见头晕头痛的中老年人,可询问其是否耳内经常发

痒或耳鸣,若有耳痒,测其血压多数增高。推究其

理,肾主藏精,开窍于耳,肝司藏血,主风主动。高

血压以肾阴不足为本,肝经火盛为标,肾阴不足,风

火上扰于耳则耳内作痒也。还有老年人出现颈项强

硬,半身麻木,步履无力,如踩棉絮者,大多是瘀血

型高血压之表现,亦是问诊的重点。

3辨证分型治疗

施今墨先生治疗高血压常分虚实两类,凡积热生

火,热迫血逆,腑实便结者属实性高血压,治宜用龙

胆泻肝汤、三黄石膏汤等苦寒直折,清泻肝火。如肝

肾阴虚,下虚上盛,阴不敛阳者属虚性高血压,治宜

用左归饮、杞菊地黄汤、四石汤(灵磁石、紫石英、

代赭石、石蟹)等上病下治,滋阴潜阳。祝氏在此基

础上,于实性高血压治疗中又增加了肝风挟痰和瘀血

阻络两种类型,并根据本病虚中夹实、实中兼虚的特

点,强调虚实兼顾、标本同治。

311实性高血压

31111火盛阳亢常见于高血压病之初期,因肝火

上炎、肝阳上亢而证见头痛眩晕,面红目赤,口苦耳

鸣,烦躁易怒,便结溺黄,两太阳穴静脉怒张,舌红

苔黄,脉弦劲有力或脉上鱼际。特点是血压多以收缩

压增高为主,脉压差大,耳鸣如雷,脉弦而上鱼际。

△中国医学科学院北京阜外医院

44(总492)《中国医刊》1999年第34卷第8期

?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.

治则:清肝泻火,平肝潜阳。用祝氏自拟降压验

方:夏枯草15g,苦丁茶10g,杭菊花10g,黄芩

10g10g,槐花10g,钩藤10g,茺蔚子10g,桑寄生

20g,怀牛膝15g,石决明(先下)30g。

方中用夏枯草、苦丁茶、杭菊花、黄芩清泻肝胆

实火;槐花、茺蔚子凉血活血通络;钩藤、石决明平

肝潜阳;桑寄生、怀牛膝滋补肝肾,引血下行而降低

血压。头痛剧烈者可加羚羊角粉、白蒺藜;大便干燥

者加生大黄、草决明。

31112肝风挟痰恣食肥甘,痰湿中阻,蕴而化热,

引动肝风,证见形体肥胖,眩晕头重,口苦粘腻,呕

恶痰涎,失眠多梦,胆小易惊,舌苔厚腻,脉象弦

滑。

治则:化痰清热,平肝熄风。方用十味温胆汤

(半夏、茯苓、陈皮、甘草、竹茹、枳实、菖蒲、远

志、枣仁、五味子)加钩藤10g,夏枯草10g,黄芩

10g,石决明(先下)30g,珍珠母(先下)30g。

31113瘀血阻络元气不足,运血无力,久则成瘀。

亦可由精神紧张,肝郁气滞,血行不畅而成。证见头

昏神倦,乏力,下肢如踩棉絮,四肢麻木不温或活动

不利,颈项僵硬不适,舌淡暗,舌边有瘀斑、瘀点,

或舌下静脉怒张。实验室检查血粘度增高,常伴颈椎

病、冠心病或腔隙性脑梗死等。

治则:补气逐瘀,平肝通络。方用补阳还五汤加

丹参30g,葛根15g,莶草15g,桑寄生20g,鸡血

藤30g,钩藤15g,牛膝15g。若属气滞血瘀可用血府

逐瘀汤加以上药物治疗。

高血压日久出现肢体麻木、酸沉无力者,常有中

风之虞。用补阳还五汤加减治疗不仅可益气逐瘀,降

压通络,还能预防中风之发生。

312虚性高血压

31211肝肾阴虚临床最为多见,素体阴虚或阳亢

日久,下及肾阴而致。证见头痛头晕,耳鸣耳痒,两

目干涩或视物模糊,口干心烦,手足心热,腰酸膝

软。舌淡暗,脉细弦或弦大无力。特点是血压多以舒

张压增高为主,脉压差偏小,耳痒或耳鸣如蝉,脉细

弱无力。

治则:滋补肾阴,平肝降压。方用杞菊地黄汤加

钩藤10~15g,夏枯草15g,黄芩10g,桑寄生20g,

怀牛膝15g,杜仲10g。

张景岳云:“无虚不能作眩,当以治虚为主,而

酌兼其标。”中老年人高血压多为肾精亏损,阴不敛

阳,虚阳上亢。故以杞菊地黄汤滋补肝肾之阴而潜镇

上亢之阳;钩藤、夏枯草、黄芩可平肝熄风,清热降

压;桑寄生、怀牛膝、杜仲补益肝肾,引血下行。如

失眠多梦加枣仁、五味子;肢体麻木加莶草、鸡血

藤;头晕明显加石决明、生牡蛎;耳鸣耳聋严重加珍

珠母、灵磁石等。

31212阴阳两虚因年老体衰,脏腑虚损,病久阴

损及阳致虚阳上浮,或妇女年届更年期,冲任失调而

致。证见眩晕耳鸣,腰膝酸软,肢冷畏寒,夜尿频

数,口干自汗,便溏水肿,舌淡胖,脉沉细。特点是

可见头面烘热,腰膝以下发凉,舌淡胖等上热下寒等

阴阳失调之象。

治则:温补肾阳,兼滋肾阴。方用桂附地黄汤加

川断15g,杜仲10g,桑寄生20g,怀牛膝10g,仙灵

脾10g等。妇女更年期高血压常用二仙汤(仙茅、仙

灵脾,巴戟天,知母,黄柏,当归)加二至丸(女贞

子,旱莲草)等药。

祝氏指出,有的医生治疗阴阳两虚型高血压不敢

用附子、肉桂等温热药,认为温热药可升高血压,而

中医特点是“有是证即用是药”,高血压阴虚火旺者

固然不宜用温热药,但如属阴阳两虚,虚阳上浮者则

非附、桂不能取效。

4遣药特点

祝氏治疗高血压病,最喜在辨证的基础上加用夏

枯草、黄芩、牛膝、桑寄生、钩藤、菊花几味中药,

经现代药理研究证实,均有不同程度的降压作用。如

果根据传统中药治疗作用,参照现代药理研究,在不

违背中医辨证原则下,可将祝氏常用降压中药归纳为

如下几类。

清热泻火降压药:龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、

山栀、夏枯草、苦丁茶、槐花、白薇、木贼草、决明

子。

平肝熄风降压药:钩藤、天麻、地龙、菊花、白

蒺藜、全蝎。

重镇潜阳降压药:珍珠母、灵磁石、代赭石、生

龙骨、紫石英、紫贝齿。

活血化瘀降压药:茺蔚子、红花、川芎、生山

楂、葛根、莶草。

引血下行降压药:怀牛膝、桑寄生、益母草、当

归、鸡血藤。

此外还有部分中药具有双向调节作用,如生黄

芪、人参、刺五加、灵芝、北五味子,既可使偏低的

血压增高,又可使病态高血压降低。

5治验举例

马某,女,42岁。主诉高血压30年,双手发

麻、发凉2年。患者之母患高血压病,本人自12岁

54《中国医刊》1999年第34卷第8期(总493)

?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.

始即血压增高。近10年需服降压西药以控制血压,2

年来血压波动在140~160/100~105mmHg,并出现

双手发麻、发凉,后背疼痛,下肢沉重无力,月经量

少,有血块。现口服硝苯地平10mg,每日3次,血

压160/110mmHg。舌紫暗,舌下静脉怒张,脉沉细。

证属气虚血瘀,络脉不通。治以补阳还五汤加丹参

30g,葛根15g,莶草15g,鸡血藤30g,桂枝10g,

桑寄生20g,牛膝10g。服药半月,双手麻凉及后背

疼痛、下肢无力均明显减轻,血压降至150/

85mmHg,自停硝苯地平等西药。守方去牛膝、桂枝

加羌活,菊花等再服14剂,诸证均愈,血压稳定在

140/80mmHg。患者继以上方加减治疗3月余,1年

后随诊,病情未再反复。

(1998-11-25收稿1999-02-05修回)

[梁京编发]

参麦注射液佐治急性心肌梗死并心力衰竭

安宇赵霞△

铁道部齐齐哈尔车辆厂职工医院(161002)

1资料与方法

111病例选择选取1996年9月至1998年3月

间,急性心肌梗死(AMI)患者22例,男16例,女

6例,年龄51~73岁(平均61岁),全部诊断符合

1978年WHO制定的AMI诊断标准,入院时间均在

发病后24小时以上,没有进行溶栓治疗。梗死部位

为:前间壁6例,广泛前壁3例,下壁5例,下壁+

正后壁6例,前间壁+右室1例,广泛前壁+右室1

例。所有病例均合并心力衰竭,按照Killip分级法进

行分级,其中心衰II级11人,心衰III级8人,心

衰IV级3人。

112方法按随机交叉分组方法随机分成A、B两

组,每组11人。A组为观察组,用参麦注射液加硝

普钠静点;B组为对照组,用多巴胺加硝普钠静点。

所有病人均行心电图、血压监测,不用其他药物治

疗。以参麦注射液60ml加入5%葡萄糖液250ml中

静点,有糖尿病者以生理盐水稀释,每天1次,连续

治疗1周。硝普钠用量为1215~60μg/min,多巴胺

用量为100~500μg/min,应用时以血压不低于90/

60mmHg为标准进行适当调整,以生理盐水稀释静

点。治疗时间同参麦注射液。所有患者入院后立即行

床旁彩色多普勒超声心动图检查,测定左室射血分数

(LVEF),治疗满1周再次测LVEF。在心功能恢复

方面,以心衰分级下降I级或I级以上为心功能改

善,治疗有效。将心脏超声测得LVEF做统计学处

理。

113结果A组:治疗前后对比,心功能改善者9

例(8118%);无变化1例;恶化1例,改用其他方

法治疗。LVEF由治疗前的2918%±912%升至

3619%±1013%(P<01005)。B组:治疗前后对比,

心功能改善者8例(7217%);无变化1例;死亡2

例,1例死于心脏骤停,1例死于严重的泵衰竭。

LVEF由治疗前的2913%±819%升至3615%±

919%(P<0105)。全部病例经血、尿常规,肝、肾

功能检查均未见明显异常,无明显不良反应。

2讨论

参麦注射液主要成分为人参、麦冬,其功用为益

气固脱,滋阴生津,养阴复脉。临床与实验研究证明

具有调节血压、强心、改善微循环的作用。各种原因

引起的休克和心衰表现为“气阴二虚”之证,均属本

方适应证。现代医学研究还发现其作用机制为抑制细

胞膜Na+-K+ATP酶活性,增加了Na+-Ca2+交

换,使Ca2+内流增多,从而增强了心肌收缩力,改

善心功能,提高射血分数,增加心搏出量,提高心肌

的耐缺氧能力和心脏的泵血效率。AMI病人合并心

衰在中医辨证方面都表现出程度不同的气阴两虚的证

候,因而强调益气养阴是治疗心衰的基本环节。心衰

时降低心脏的前后负荷对减少心肌的耗氧量,增加心

输出量是非常重要的。本组病例通过对参麦注射液合

用硝普钠静点治疗心衰的观察,结果显示LVEF和临

床症状均有明显改善。两药合用可产生协同作用,并

可减少硝普钠的用量。

(1998-08-25收稿1999-04-14修回)

[梁京编发]

△北京针灸骨伤学院附属医院

64(总494)《中国医刊》1999年第34卷第8期

?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.

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(本文系pengxq书斋首藏)