椎间盘退变性疾病（DDD）定义DDD（DegenerativeDiscDisease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用
下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、
动脉，引起相应临床症状和体征的综合征DDD范畴椎间盘源性腰痛（Discogeniclowbackpain）椎间盘突出症
（Discherniation）退行性脊椎不稳症（Degenerativespinalinstability）退行性椎管
狭窄症（Degenerativespinalstenosis）退行性滑脱症（Degenerativespondylolit
hesis）DDD分期椎间盘退变与疼痛关系早期机制炎症性化学物质刺激肌痉挛神经长入中期机制炎症性
化学物质刺激肌痉挛刺激神经根(旁侧型)脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增
加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝压迫马尾(中央型)晚期机制DDD保守治疗1-4卧床休息腰围固定药物治疗：NSAI
Ds，肌松剂，B12制剂，激素，脱水剂等牵引物理疗法针灸封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等DDD手术治疗1微创：
适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症非融合手术(人工椎间盘)：少量应用于颈椎，价格昂贵动力固定2：
应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变常规减
压手术：适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者、髓核脱出或游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等融合术：
治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准，至今还是最常用手术方法DDD早期(IDD)的诊断与治疗早期IDD主要临床表现和治疗
美国肌松剂应用状况②研究名称：肌松剂在美国的应用状况⑤资料来源：第三次国家健康和营养调查(NHANESIII)腰背痛门诊
治疗方案③2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗药物治疗总结1.肌肉痉挛可以引
发并加重腰背痛2.妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节，选择性松弛紧张肌肉、缓解疼痛，安全有效治疗腰背痛
3.腰背痛患者药物治疗推荐:妙纳+止痛剂组合，加快解决疼痛症状DDD中期(LDH)的诊断与治疗LDH的分型与主要
临床表现根据突出位置分为：中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神
经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经旁中央型：髓核突出位于
椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅
压迫该侧神经根引起根性放射痛极外侧型：少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内
型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间
孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压
迫的神经根高一节段LDH的主要治疗腰椎间盘突出症病人约80％~85％可经非手术治疗治愈或缓解1中央型腰椎间盘突出：
会引起马尾神经综合征，表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉障碍区广泛。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，
肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻或消失。是手术治疗的指征，原则是减压与稳定相结合。旁侧型：阶梯治疗2LDH根性症状及
其机制LDH根性症状的药物治疗——三药联用治疗腰背痛研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰
背痛观察研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、
消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺
用于腰痛的临床研究研究背景和目的研究设计研究一主要结果研究二主要结果研究三主要结果三药联
用并未增加不良反应三药联用研究总结LDH其他保守治疗和手术治疗封闭疗法：痛点注射，椎间孔神经根封闭，关节突关节封闭和
硬膜外阻滞疗法微创治疗：包括经皮穿刺技术和内窥镜辅助下的手术技术两大类单纯髓核摘除术：最经典的手术方式动
力固定：应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变单
纯减压术：包括半椎板切除术、全椎板切除术和关节突切除术脊柱减压融合术：主要包括脊柱的后外侧融合加或不加椎弓根钉固
定，PLIF，ALIF等DDD晚期的诊断与治疗DDD晚期主要临床表现和治疗通常保守治疗无效就采取手术治疗(常规减压术或融合
术)1DDD术后常用的药物辅助治疗止痛剂(NSAIDs)：缓解术后疼痛，有助术后恢复(短期使用)神经修复剂(弥可
保?)：修复损伤神经(0.5mgtid长期服用，口服或针片序贯)肌松剂(妙纳?)：缓解肌紧张性疼痛，
有助术后恢复(短期使用)其他节段性不稳是一个进行性的退变作用，在此阶段会发生2种转归：1、椎间盘的退变最先出现，由于小关节承担
30%的负荷，椎间盘退变引起的脊柱运动单位不稳可导致关节突关节发生继发性变化，引起小关节退变，引起病变节段失稳。与正常结构相比，在
负荷作用下发生更大的位移；在临床上过度活动可导致疼痛、潜在的脊柱进行性畸形及神经组织受压迫损伤的危险。2、关节突关节及相邻椎间盘构
成的三关节复合体的退变引起骨的过度生长，形成骨赘，椎间盘及关节囊纤维化，使脊柱趋于形成新的稳定。由于DDD是脊柱退变逐步进展，
症状逐步加重的过程，不同阶段主导症状的因素不同，因此临床上提出了“阶梯治疗”的理念。也就是应根据病情处在的阶段，采取相应的最合适的
治疗，不仅要考虑技术的先进性更要从病人个体比如创伤、风险、花费以及病人意愿，采取适当治疗。越是高级阶梯的治疗创伤越大，对机体自然解
剖状态的干预越大；每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。DDD的非手术治疗主要包括：卧床休息、药物治疗（NSA
IDs兼/或肌肉松弛剂,如妙纳?,神经修复剂,如弥可保?）、牵引、物理疗法、针灸和针刀、硬膜外封闭等。许多文献一致认为，70-8
0%DDD患者保守治疗症状缓解而免于手术。DDD的手术治疗多种多样，从微创到非融合术到动力固定、常规减压术、融合术等等，各有
适应症范围，各位老师是专家，我就不详述了。接下来，我仅就DDD的基本药物治疗以及弥可保、妙纳的作用机理，在DDD不同阶段发挥的作用
做详细介绍。IDD属于椎间盘退变的早期阶段，MRI扫描退变的椎间盘通常表现为T2加权像灰度值下降，呈低信号改变，称为“黑间盘“。
这一阶段有自行修复的可能性，大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可能长达1-2年，包括卧床休息、牵引、按摩、围腰制动、药物治疗。
药物治疗中目前所推荐的主要是非甾体类消炎镇痛药与肌松剂联合使用。由于非甾体抗炎药(NSAIDs)对疼痛治疗机理只解决了疼痛产生
机制的一个方面，即炎症介质刺激机制，但实际上腰痛的产生往往是多种机制综合作用的结果，尤其是肌痉挛－疼痛－肌痉挛机制。而妙纳能够解除
肌痉挛－疼痛－肌痉挛的恶性循环，与NSAIDs联合使用将能够更加全面的缓解疼痛症状。因此，对于IDD期，推荐NSAIDs与肌松剂联
合使用。妙纳作为一种独特的中枢性肌松剂具备独一无二的特性：1、适度松弛紧张的骨骼肌（主要抑制γ-运动神经元，降低肌梭敏感性）；
2、改善血液循环（类钙离子作用，扩张血管平滑肌）；3、直接抑制疼痛反射（作用于伤害感受器和拮抗疼痛物质）。因此妙纳是一种成分，多重
效果，它适度的肌松作用和肌松以外的益处，将给临床医生带来很好的疗效。妙纳治疗腰背痛的疗效确切。这个研究中观察了住院和门诊的613
例腰背痛患者，单独应用妙纳4周对腰背痛（包括脊柱骨关节炎、腰椎间盘突出、和下腰背痛等）的治疗研究中可见各种症状均有良好的改善，对静
止和活动时的腰背痛均达到77%以上改善；对下肢僵硬和下肢痛的改善有效，达到70%以上。临床上最常见的是妙纳联合非甾体类抗炎药的
治疗方案。这是一项在日本开展的临床研究，目的是观察妙纳联合噻洛芬酸（一种双氯芬酸类的NSAIDs）和单用噻洛芬酸NSAIDs的疗效
比较。在治疗四周后进行评估，结果显示：联合组在治疗4周后，总体改善率优于单用NSAIDs组，并有统计学意义。妙纳为糖衣片，可保
证稳定崩解，口感更好。口服一日三次，一次一片，无须滴定，提高病人依从性。20片铝塑包装，一盒可服用一周。医保中标价为39元，日治疗
费用5.8元，大多数病人都可以承受。疗程建议2-4周，必要时可延长。LDH按照突出的位置分为中央型、旁中央型、旁侧型以及极外侧型
，均为髓核向后方突出，压迫和刺激神经根或马尾神经，引起相应症状。腰椎间盘突出症病人约80％～85％可经非手术治疗治愈或缓解，对于
中央型患者，还是以手术治疗为主，而对于旁侧型则采用阶梯治疗。所谓阶梯治疗即对腰椎间盘突出症患者采取阶梯治疗的策略，依次为药物治疗→
痛点注射→微创治疗→开放性髓核摘除术→动力固定→脊柱减压融合术。对早期患者先采取卧床休息以及NSAIDs、妙纳和弥可保的三联治疗。
对于疼痛仍无缓解，且有明确压痛点的患者，予以封闭疗法治疗。上述治疗无效的患者，如果为椎间盘膨出或轻度突出，采用创伤较小的微创治疗(
包括经皮穿刺术和脊柱内窥镜)。如果椎间盘突出明显或者脱出，采用开放式的单纯髓核摘除术。更进一步，对于出现腰椎不稳定的患者，可以采用
动力固定方法。晚期患者仍应采用传统的脊柱减压融合术。这一策略是根据疾病的不同阶段和严重程度而采用不同的治疗方法，目标是使腰椎间盘突
出症患者以最小的创伤得到最大程度的病情缓解。旁侧型LDH（椎间盘突出）最为常见，典型症状是出现麻木和放射痛，范围与神经根支配
区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常。其机制主要是由于神经根受压迫产生异常放电。鉴于腰椎间盘
突出症的发病机制主要是炎症性化学物质刺激、肌痉挛、神经根或马尾神经受压等，因而药物治疗即主要针对三个发病机制进行治疗，称为三联用药
，即非甾体抗炎药(NSAIDs)、肌松剂以及神经修复剂。如果急性期神经根水肿明显，还可以短暂应用少量激素或脱水剂。我们知道根性痛
的产生是因为神经根嵌压后神经细胞受损，钠通道亚基构型改变，从而引起异位放电。研究表明弥可保有类似局麻药作用，可以影响钠离子内流（其
具体机制尚待研究），从而抑制异位放电。在动物试验中，试验者使用狗的背侧神经节和神经根，模拟受压后的缺氧状态，左图可见在受压状态背侧
神经节出现了持续的自发动作电位；右上图则表明，加入弥可保后，背侧神经节和神经根的异位放电都得到抑制，峰电位的频率明显降低；右下图分
别表示了正常，受压迫和应用弥可保以后疼痛阈值的改变，我们可以看到，受压后疼痛阈值大幅下降，应用弥可保以后恢复正常。总之，这个试验表
明弥可保可以通过抑制神经异位放电以减轻疼痛。06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS通过一系列的动物试验我
们了解了弥可保的治疗机制和体内的转运过程，而对病人来讲最重要的是药物的临床疗效。这个临床试验中，试验者观察了弥可保针剂对于颈椎病急
性期根性症状的疗效。研究者以弥可保1.5mg静注后，1小时以内38.7%的病人根性症状就得到明显缓解，而在随后的几个小时以内，共有
61.3%的病人症状明显减轻，其中，16.1%的病人症状完全消失，这个试验证实了弥可保针剂对于缓解急性期根性症状的作用，并且起效快
速。06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS前面我们已看到弥可保可以在短时间快速起效为病人减轻症状，但长期的
疗效如何呢？那么这项临床试验中，研究者就比较了弥可保针剂对脊柱退行性疾病急性期与慢性期根性症状的治疗效果，疗效改善的主要指标是VA
S评分，治疗前后根据分值变化来评估改善程度，结果看到，在总数为4周的治疗时间内，弥可保针剂对于急性期根性症状明显与中度改善比例超过
了70%，远远优于对慢性期症状的治疗，这一方面因为慢性期的恢复期较长，另一方面也充分说明了弥可保针剂对急性期根性症状强大的疗效。
06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS根据日本总部MBL内部应用调研可见，针剂1天1支，隔日注射，连续4周，
疗效可达到59.2%，效果最佳。因此我们推荐针剂治疗急性根性症状疗程为1个月。DDD根性症状病因复杂，疼痛的治疗也因此变得困难。
NSAIDs+妙纳+弥可保较单用NSAIDs可更好改善症状，三药联用的方案可以成为提高保守治疗疗效的一种方式。日本有三项关于弥可
保、妙纳和非甾体抗炎药联合治疗腰背痛的研究证实三药联用的效果良好。主要结果见后。由于治疗腰痛的药物需要能够缓解神经根炎症，松弛肌
肉阻断肌痉挛和疼痛间的恶性循环，加速受损神经根的修复，因此治疗药物常包括用于控制神经根疼痛和炎症的非甾体类抗炎药(NSAIDs)、
用于缓解肌紧张的肌松剂以及用于加速受损神经根修复的周围神经修复剂。下述三项研究的目的在于评价腰痛治疗用药的疗效以及安全性。次
三项研究分别选择了主诉为腰痛的78、207和76名患者作为研究对象，疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等，采
用弥可保1.5mg/日，妙纳150mg/日，噻洛芬酸（一种非甾体类抗炎药）600mg/日三种药物两两联用或三药联用治疗，采用日本
骨科学会腰痛疾患治疗疗效评估标准(JOA)评价患者主观症状、客观症状以及日常活动情况，并观察总体改善率和各个疾病的改善率。研究
一观察了78例患者，结果显示：与慢性期相比较，联合治疗对急性和亚急性腰痛疾患的改善率更高本研究207例患者中，中等程度以上的
改善，三药联用组为69%，两两联用组或单药治疗组为53.9%，可以看出三药联用组改善率较高。三药联用组“明显有效”和“有效”为65
.2%，两两联用组或单药治疗组“明显有效”和“有效”为47.5%，有显著性差异。在参加这项研究的76名患者中，主观症状评分总计由
治疗前的4.7±1.9显著上升到治疗后的6.5±2.1(p<0.001)；客观症状评分总计由治疗前的4.9±1.1显著上升到治疗后
的5.4±1.0(P<0.01)；ADL评分总计由治疗前的7.4±3.5显著上升到治疗后的10.4±3.3(P<0.001)；主
观症状、ADL（日常生活能力）及客观症状评分总计从17.0±5.4显著上升到22.3±5.8(p<0.001)。显然，三种药物治疗
可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL。用药的安全性是临床治疗时医生特别关注的问题。纵观这三项研究可见，三药联用并未增加不
良反应的发生。综合三项研究的结果，采用日本骨科协会建立的腰痛疗效评估标准，与治疗前相比较，三药联用治疗后显著改善腰痛患者主观症状
、日常生活能力、客观症状，疗效更确切；此外，联合使用不良反应小。因此，三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案。关于LDH的非药物
治疗，前面已经提及，主要包括封闭疗法、微创治疗、单纯髓核摘除术、动力固定、单纯减压术以及脊柱减压融合术，均具有各自不同的适应症，最
终LDH的治疗均是希望以最小的创伤得到最大程度的病情缓解。神经根性症状表现放射痛灼痛搏动痛麻木感针刺感电击感脊柱
退行性疾病引发神经根性症状颈椎病（神经根型）腰椎间盘突出症椎管狭窄腰椎滑脱脊神经根性症状主要是因为脊神经或神经根受到各种
原因导致的压迫引起，疼痛、麻木和感觉迟钝同时存在或在不同阶段出现。神经根压迫引发异位放电异位放电是从受压部位产生，并沿神经走行
方向传导的放电现象。主要的临床表现是麻木感和放射痛NSAIDs肌松剂(妙纳?)神经修复剂(弥可保?)
其他(激素或脱水剂)联合治疗，提高总体疗效◆抑制炎症，缓解疼痛1◆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛
间的恶性循环2,3◆急性期:抑制异常神经放电，改善根性症状4；慢性期:加速受损神经根的修
复5◆消除神经根水肿6Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.
2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511
.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).
4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中华手外科杂志.
1999;15(1):34-35.6.陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.弥
可保抑制异位放电神经损伤后,钠离子内流增加,导致自发的动作电位弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电弥可保阻断钠离子的内流,抑
制异位放电弥可保AtsutaY1993IntermeddincRef:AtsutaY1993Intermed
dinc抑制异常放电阻断疼痛信号类似局麻药作用背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保?明显抑制压力作用下神经根和
神经节的异常放电弥可保?治疗LDH根性症状的作用机制弥可保减少急性期神经细胞损伤中国临床康复Vol9,No.48神经
根损伤后，背根神经节神经细胞数明显减少弥可保组神经细胞数量远远多于损伤对照组弥可保注射剂对神经根压迫大鼠模型神经细胞的作用弥
可保?针剂缓解急性期根性症状9.7%病人的根性症状在1小时内消失16.1%病人的根性在数小时内消失
Ref:医学と药学.1994;31(4):1057-1062.弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状根据V
AS评分量表弥可保?针剂治疗急性期根性症状Ref:基础と临床.1988;22(18):6467-
6474.72.7%弥可保针剂一周三次静脉注射治疗脊柱退行性病4周根据VAS评分量表静脉注射MBL治疗患者周围神经病变
有效性的上市后监测疗程改善的结果≤14天70/168(41.7%)≤28天93/157（59.2%）≤60天1
40/252(55.6%)≤90天31/58(53.4%)≥91天29/58(50.0%)弥可保?针剂一周三次肌注
或静注4周治疗周围神经损伤可达到最大疗效弥可保?针剂的推荐疗程Dataonfile弥可保针剂治疗急性期
根性症状推荐疗程---1个月针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案急性期麻木，放射痛慢性期感觉迟钝髓
鞘损伤神经细胞凋亡轴突再生针剂肌注或静注片剂口服遵医嘱0.5mgtid长期服用缓解症状,减轻神经损伤促进损伤
神经的修复应用弥可保治疗推荐治疗方案三项弥可保?妙纳?非甾体抗炎药联用研究治疗腰背痛的药物需能够：☆抑制
炎症，缓解神经根疼痛☆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环☆抑制神经根异常放电，加速受损神经根
修复噻洛芬酸(Surgam?)盐酸乙哌立松(妙纳?)甲钴胺(弥可保?)目的：评价腰背痛治疗用药
的疗效和安全性治疗药物：噻洛芬酸(600mg/日)妙纳?(150mg/日)弥可保?(1500μg/日)主诉腰痛
日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA)主观症状客观症状日常活动能力总体改善率有效率78例(研究一)207例(研究二)
76例(研究三)连续用药2-6周疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等显著改善改善轻度改善不变
恶化不同疾病阶段总体改善率慢性稳定期急性/亚急性期弥可保+噻洛芬酸(n=12)弥可保+妙纳(n=3)三药联用(n=8
)弥可保+噻洛芬酸(n=15)弥可保+妙纳(n=14)三药联用(n=18)020406080100%020
406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.38
0.035.764.371.422.261.183.3药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期Ref:
白石悟,等.ProgMed.1986;6(6):1225-1232.有效率三药联用N=12965.2%02
0406047.5%明显有效+有效率80两药和单药N=78三药联用N=129两药和单药N=7869.0%
020406053.9%中等程度以上改善率80总改善率两组之间差异显著三药联用组症状改善率以及有效率高于两两
合用组或单药组Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):2156-2164.总评分变化评分252
0151050治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后主观症状总计评分ADL总计评分客观症状
总计评分总计p<0.001p<0.001p<0.01p<0.0014.7±1.96.5±2.17.4±3.51
0.4±3.34.9±1.15.4±1.017.0±5.422.3±5.8Ref:FujiT,etal.Med
icalConsultation&NewRemedies.1987;24(8):1687-1698.三种药物治疗可
显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL研究一研究二研究总人数发生不良反应人数及所在组处理78（三药联用组和弥可
保＋噻洛芬酸组各2例）4不良反应类型轻微的胃肠道症状停药后迅速缓解20711轻微的胃部不适、胃痛、食欲不振
等仅5例停药研究三768轻中度胃肠道不适停药后迅速缓解（三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例
、弥可保+噻洛芬酸组2例）显著改善腰痛患者主观症状、日常生活能力、客观症状，疗效更非甾体抗炎药+妙纳?+弥可保?
联合使用不良反应确切少三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案Ref:胡有谷《腰椎间盘突出症》第3版X光可见节段性不稳、退
行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎滑脱症、退行性腰椎侧弯、退行性腰椎后凸，常出现间歇性跛行或/和肌力减退、感觉减退等症状Ref:1.
胡有谷《腰椎间盘突出症》第3版腰椎退行性疾病诊治建议全程治疗纤维环内破裂椎间盘退变炎症介质机械刺激诊断方法：MRI
，间盘造影诊断方法：CTMRI间盘造影诊断方法：CT，MRI髓核膨出髓核突出椎间隙变窄椎体后缘及小关节增生
压迫神经根腰椎不稳小关节炎椎管狭窄药物治疗：NSAIDs，妙纳?等其他治疗：射频、间盘内亚甲蓝注射等常用治疗：减压
术、融合固定以及术后药物辅助治疗如NSAIDs、弥可保?和妙纳?等理疗/药物治疗(弥可保?、妙纳?、NSAIDs等)封闭疗法
微创减压及动力固定融合固定阶梯治疗早期中期晚期各位医生，各位专家好！今天我的话题就从三个齿轮的强劲推动开始，三个齿
轮分别代表了临床常用的三大类药物：非甾体抗炎药、肌松剂和神经修复剂，它们的联合使用将有效提高骨科疼痛保守治疗的疗效。随着社会老龄
化进程，脊柱退行性疾病日益成为脊柱外科领域的热点。而DDD相关症状的缓解与治疗也是众多临床医生所关注的问题。今天我就围绕着DDD阶
梯治疗中有关药物治疗的一些方案与大家做一个探讨，请各位指正。椎间盘退行性疾病(DDD)广义的概念是指椎间盘组织在多种原因综合作用
下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变，使邻近的骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉，引起相应
的临床症状和体征的综合征。DDD并非单一的疾病，而是一组疾病的总称，包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘
源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症等。2004年黄东生教授在一篇文章中指出DDD的范畴包括：椎间盘源性腰痛、
椎间盘突出症、退行性脊椎不稳症、退行性椎管狭窄症、退行性滑脱症等。这些也是临床上最常见的脊柱退行性疾病。根据病变的严重程度，将
椎间盘退变性疾病划分为3个阶段：即早期，主要为椎间盘内紊乱，退变局限于椎间盘髓核；中期，主要表现为腰椎间盘突出症，退变波及纤维环及
终板，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、硬膜囊或马尾；晚期，主要表现为节段性不稳，除上述病变外，尚合并有椎管狭窄和(或)退变性滑脱等
，但3期之间并无明显界限。疼痛是椎间盘退行性疾病的主要临床表现之一。在疾病进展过程中，疼痛在不同时期的产生机理、及导致疼痛占主
导地位的因素不尽相同。目前比较公认的是：早期引起疼痛发生的机制主要为炎症性化学物质刺激和肌痉挛；中期除了炎症性化学物质刺激、肌痉挛
，还包括压迫神经根；到了疾病晚期会出现腰椎不稳以及小关节炎、椎管狭窄等。IDD也称为盘源性疼痛期，椎间盘内部的病变是引起腰痛
的原因。腰痛机制主要包括炎症介质、肌痉挛等，早期病变局限，尚未出现直接压迫、移位等造成的机械损害。当DDD中期，由于髓核膨出、
髓核突出或脱出等因素造成神经根压迫症状，成为构成疼痛的重要因素。此时引发腰痛的机制除了炎症介质、肌痉挛，还包括刺激神经根，在急性
期神经受压会自发异常放电，从而导致疼痛；慢性期持续的压迫使神经细胞受损，引起异常感觉或感觉迟钝DDD(椎间盘退变性疾病)
阶梯治疗中的药物应用包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退
变性颈腰椎狭窄症Ref:SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.GeneTherapy.2
004;11:390-40黄东生.广东医
学,2004;25(4):357Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357病变累及小关节突关节，导致关节突
关节及相邻椎间盘所构成的三关节复合体发生退变，引起脊柱运动单位不稳定主要表现为节段性不稳定（SegmentalInstabil
ity）晚期退变波及纤维环及终板，纤维环破裂，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主要临床特征的症
状主要表现为腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniationLDH）中期指由于椎间盘内部结构和代谢功能出现
异常，纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂，而引起的腰痛或放射痛主要为椎间盘内紊乱（InternalDiscDerange
mentIDD）早期Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛——一个充满
争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘营养损害椎管狭窄II型胶原减
少,蛋白多糖和水含量下降椎间盘膨出椎间盘退变髓核突出椎间高度下降椎体后缘及小关节增生炎性介质压迫神经根机械刺激腰
椎不稳小关节炎疼痛根性痛间歇性跛行纤维环内破裂椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎
性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，
引起腰痛引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛—疼痛的恶性循环”1Ref:
ReevesRR,etal.P&T?2005;30(9):518–524.由于髓核膨出、突出或脱出等因
素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状Ref:RalfBaron.NatClinPractNeur
ol.2006;2:95-105Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.椎间盘
退变小关节退变病变节段失稳增加疼痛、脊柱进行性畸形及神经组织受压迫损伤危险关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变
骨过度生长形成骨赘椎间盘及关节囊纤维化，使脊柱趋于形成新的稳定单位不稳脊柱运动DDD阶梯治疗脊柱不稳药物/体疗
/介入药物/经皮微创药物/髓核摘除或置换减压手术融合手术间盘源性间盘膨出间盘突出椎管狭窄
所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯椎间盘退行性变对个例来说必须考虑愈后
、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡Ref:刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编
70~80%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002
;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.Weber
H,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGu
idelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.
黄东生.广东医学,2004;25(4):357Ref:1.胡有谷《腰椎间盘突出症》第3版2.姚啸
天,等.国外医学.骨科学分册.2005;26(6):344-6.理疗和体疗药物治疗大部分患者可采用保
守治疗，保守治疗时间可长达1-2年保守治疗卧床休息牵引按摩围腰制动非甾体药物与肌松剂联合使用疼痛为主诉，X光和CT
检查无异常，MRI可见黑间盘，间盘造影可异常Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):12
0-2.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.
3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维
脊髓大脑腰背痛的发生过程－肌肉痉挛可引发和加重疼痛痉挛—疼痛的恶性循环反射性肌痉挛肌肉痛腰背痛化学
介质异常的神经冲动肌肉缺血缺氧旭川医学院骨科（日本.北海道）热田博士AtsutaY.MD,PhD①S
pine2004;29:E531-E537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出
调查(MEPS)美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况①结论1应用肌松剂治疗的患者中85%用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2
肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5%的患者应用达到1年以上②Spine2004;29:892-896结论3
超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已常用于老年人和患有COPD的人群③Refere
nce：Theuseofmedicationinlowbackpain《BestPractice&Rese
archClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621NSAIDs肌松剂(妙
纳?)IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效联合治疗，提高总体疗效Ref:1.朱守荣,等.中
国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,Foli
aPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyao
ka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎症，缓解疼痛1◆松弛肌肉阻断肌紧张
和疼痛间的恶性循环2,3妙纳?治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射4妙纳?松弛紧张的
骨骼肌肌肉收缩妙纳?抑制疼痛反射妙纳?改善血液循环痛觉刺激的神经递质（P物质）疼痛缺血Ref:1.Tanak
a,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano
,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,
M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)
4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节
腰背痛Ｘ各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑痉挛—疼痛的恶性循环反射性肌痉挛肌
肉痛化学介质异常的神经冲动肌肉缺血缺氧ＸＸＸＸＸ妙纳抑制作用ＸＸ单用妙纳?对腰背痛患者的疗效Ref:Tsuyama,etal.JNewRemediesandClinic.1985;34(8):1493.%%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛(n=297)触痛(n=140)消失改善无改变22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA评分Ref:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p<0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变—总体改善率妙纳?联合NSAIDs治疗腰背痛用药疗程：各种肌肉紧张相关的疾病，2~4周，必要时延长推荐剂量：成人口服50mgtid，饭后服用，剂量可根据患者的年龄及症状作调整妙纳?推荐使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)胥少汀,葛宝丰,徐印坎.腰椎间盘突出症.实用骨科学第三版:P1691.Ref:1.鲁玉来.中国矫形外科杂志.2004;12:1901-1905.2.刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编微创减压及动力固定融合固定封闭疗法理疗/药物治疗(弥可保?、妙纳?、NSAIDs等)出现放射痛，X光可见髓核突出压迫神经根(旁侧型)LDH治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解根性症状：典型表现是麻木、放射痛，范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）发生机制：神经根受压迫产生异常放电Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105 |
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