·讲座·
儿童慢性咳嗽的常见病因及其特异性治疗
胡又兰雍燕
作者单位:200435上海闸北区市北医院
据统计以咳嗽为主要症状而就诊者约占门诊
总量的20%～25%。呼吸系统任何疾病均可导致
咳嗽。Harding[1]认为慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一
或主要症状,持续存在≥3周,无明确肺疾病者。
造成小儿慢性咳嗽的病因多种多样,且可同时并存
一种或多种病因。
一、鼻后滴流综合征(PNDS)
常与1种或2种其他病因如过敏性鼻炎和急、
慢性鼻窦炎、慢性胃食管反流病(GERD)等共同导
致慢性咳嗽。临床无特异性症状,除咳嗽外,可有
咽部异物感、经常需要清咽(发出清喉音)、鼻塞或
流涕、声嘶。体检见咽部有黏液或脓性分泌物和
(或)黏膜呈鹅卵石样改变。PNDS通常合并阶段
性上呼吸道感染、过敏性鼻炎或急和慢性鼻窦炎。
三者互为因果,相互影响,致使病程迁延。
其治疗原则由相应的诊断决定,病因不同,治
疗方案不同。①过敏性鼻炎:避免接触过敏原;口
服/鼻内H12抗组胺药,鼻内糖皮质激素,鼻内色酮
类,口服/鼻内减充血剂,鼻内抗胆碱能药,抗白三
烯药物;特异性免疫治疗(适用于5岁以上儿童);
外科手术可作为极少数精心选择患者的辅助治疗。
②急、慢性鼻窦炎:鼻内减充血剂或加抗生素和肾
上腺皮质激素,引流鼻窦分泌物;口服或肌肉注射
氨苄青霉素或头孢菌素等广谱抗生素(慢性者疗程
为2周);其他包括阴压置换疗法、穿刺冲洗疗法、
物理疗法等,必要时手术治疗[2]。
二、哮喘
为慢性咳嗽的常见病因,约占56%[3]。咳嗽
变异型哮喘(CVA)是哮喘的临床亚型,无典型的
咳嗽、喘息、气短、胸闷及呼吸困难等症状,而以慢
性咳嗽为唯一症状,文献报道占52%。咳嗽持续
或反复发作>1个月,常在夜间(或清晨)发作、痰
少、运动后加重,临床无感染征象,或经较长期抗生
素治疗无效。有个人过敏史或家族过敏史,气道呈
高反应性,变应原皮试阳性等可用于辅助诊断。患
者咳嗽反射的敏感性较哮喘高,支气管弛张剂
(如β2受体激动剂等)治疗有效是其重要的诊断
依据[2]。
按照2002年修订的全球哮喘防治创议(GI2
NA),根据哮喘严重度的分级制定长期管理的阶梯
式个体化治疗方案:①长期控制炎症:吸入糖皮质
激素;②快速缓解症状:β2受体激动剂。两者可联
合应用,需要时可加以下一种或多种药物:茶碱缓
释片、白三烯调节剂、全身糖皮质激素(短疗程)。
三、过敏性咳嗽(AC)
以干咳为主,无上呼吸道感染史,接触某些过
敏原尤其是被动吸烟容易诱发。咳嗽感受器敏感
性增强,但无气道高反应性,支气管激发试验阴性。
AC与CVA两者虽同为过敏性疾病,但咳嗽机制
不同,过敏性咳嗽极少发展成典型哮喘,Fujimura
等[4]报道82例过敏性咳嗽患者近5年内仅有1例
出现典型哮喘;而55例CVA患者随访3年多,其
中35例经BDP治疗者有2例发展成典型哮喘,未
治疗的20例中有6例发展成典型哮喘。抗H1药
物治疗有效,支气管弛张治疗无效。
四、GERD
由胃内容物反流至食道所致,是慢性咳嗽常见
的病因,美国报道发生率占其基本人口的7%～
10%[5]。GERD大多通过食管2气道反射引起激惹
性咳嗽,以干咳、夜咳为主,可伴有咽疼、咽干、音
哑,消化道症状如烧心(胸前烧灼感)、反酸或反胃
等。反流性食管炎、Barrett食管可表现为咽下困
难、烧心或胸痛,婴幼儿症状不典型,表现为呕吐、
易激惹、睡眠不安、拒食和喂食困难,由摄食不足导
致营养不良和贫血是婴幼儿GERD的重要合并
症。GERD有时与其他慢性咳嗽的病因(各种食
管外疾病)并存,其重要呼吸道并发症包括慢性支
气管炎、支气管哮喘加重和其他肺疾病。50%～
75%的患者可无消化道症状,不易察觉,使诊断困
难。24h食道pH检测最简便、敏感、特异,为诊断
GERD的“金标准”,但阴性亦不能除外GERD,针
·717·上海医学2005年第28卷第8期
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对性治疗有效为最佳诊断标准。
治疗药物:①胃肠促动力剂:多潘立酮0.2～
0.3mg/kg,每日3次;西沙比利0.2mg/kg,每日
3次,饭前10～30min服用(注意心脏不良反应)。
②抑酸剂:西米替丁5～10mg/kg,每日4次;奥美
拉唑0.6～0.8mg/kg,每日1次。③黏膜保护剂:
硫糖铝40～80mg·kg-1·d-1,分3次服用(>3
岁)。有人提出一种胃肠促动力剂联合抑酸剂治疗
儿童GERD。但Chicella等[6]认为儿童单用抑酸
剂控制足矣。Burton等[7]将中、大剂量质子泵抑
制剂(PPI)治疗9～12周作为成人患者第一线治
疗。Juchet等[8]提出抗反流药物(酶抑制剂和抑酸
剂)或任何咳嗽的其他治疗,疗程至少3个月。④
药物治疗无效或有严重并发症者应考虑外科手术。
五、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
不伴哮喘的EB是报道较多的成人慢性咳嗽
病因之一。我国约占15%[10]。临床表现为慢性干
咳或晨咳少许黏痰,胸片及肺功能正常,支气管激
发试验阴性,诱导痰嗜酸粒细胞>3%,无气道高反
应性(AHR)的证据,最大呼气流量(PEF)变异率
在正常范围,糖皮质激素治疗效果好。有学者指出
因其与CVA、AC在发病机制上有重叠,临床有时
难以区分[9,10]。治疗方法为吸入糖皮质激素100
～400μg,每天2次,连续4周。
六、心理性咳嗽(PC)
又称心因其咳嗽,大多为<18岁的青少年。
约占4%～7%[3]。儿童比成人更常见,尤其在那
些有患慢性病兄弟和(或)姐妹的孩子。心理性咳
嗽无明显的身体原因,单凭临床表现诊断是困难
的,需排除其他疾病后方可确诊[11]。有人将习惯
性咳嗽(HC)亦归于此类,其咳嗽的特点是声音大
似鹅鸣或犬吠声,他人越注意咳嗽越频繁,转移注
意后和夜眠时无咳嗽表现,又可因应激、焦虑、厌
烦、疲劳、兴奋、感冒发热而加重,可因放松、全身心
投入某事而减轻,睡眠时消失。有时可与其他运动
性抽动同时存在,如眨眼、耸鼻、噘嘴、鬼脸等。心
理性咳嗽很难控制,通常需要心理治疗。习惯性咳
嗽可与PNDS部分重叠,后者治疗如前述。
七、其他
不能自己叙述症状且检查困难的婴幼儿,包括
心、肺的先天性疾病和异常,气道异物,支气管扩张
(最常发生在肺囊性纤维化和多重呼吸道感染的患
者)。①类脂性吸入性肺炎:奶瓶喂养时牛奶反复
吸入气道在小婴儿是需要关注的一个慢性咳嗽问
题。②被动吸烟:父母及家庭成员吸烟造成儿童被
动吸烟,咳嗽有利于呼吸道中过多的黏液排出,但
过激、反复发作的咳嗽是有害的,慢性支气管炎者
喘鸣的发生率增高。戒烟是唯一最有效的治疗。
胸部理疗同时应用刺激黏液清除的药物,继发感染
者用抗生素控制感染。
Irwin等[12]在1981年提出慢性咳嗽解剖学诊
断程序,1990年进行修正,并经临床应用获得成
功,是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法,可确定
88%～100%的咳嗽病因,针对病因治疗有效率达
到84%～98%。综上所述,慢性咳嗽的临床诊断
可按照Irwin的慢性咳嗽解剖学诊断程序详细询
问病史、全面体格检查及一系列相关的辅助检查以
确定慢性咳嗽病因,并针对病因进行特异性治疗,
治疗有效(咳嗽症状消失或明显减轻)则更有利于
确定诊断。
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(收稿日期:2005206215)
(本文编辑:王小燕)
·817·ShanghaiMedJ,2005,Vol28,No8
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