美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)我国高血压的控制率血压的测量诊所血压：标准测量方式24小时
动态血压：使用国际标准的装置适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心
血管危险预测强度更高自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者
焦虑；患者自行调整治疗高血压诊断标准血压与脑卒中的危险收缩血压与终末性肾病高血压患者危险分层血压水平为正常高值SBP
130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它
危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测
无需干预降压治疗的益处抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身抗高血压治疗与LVH逆转ACE抑制剂vs
钙拮抗剂相同：ELVERA：赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE：依那普利
vs硝苯地平FOAM：福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs?阻滞剂相
同：ELSA：拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同：CATCH：Candesartanv
s依那普利血压和肾小球率过滤降低RENAAL:降压和ARB对GFR降低的作用降压达标－高血压治疗策略的核心什么
是理想的降压方案？有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周而不是数月）降压质量（持续2
4小时，有效控制清晨血压升高）对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标联合
治疗血压降低程度高血压伴下列疾病时的用药选择-----------------------------------------
-----------推荐药物利尿剂?-阻滞剂
ACEIARBCCBAA--------------------------------------------
--------心衰+++++心梗后
+++冠心病++
++糖尿病+++++慢性肾病
++预防卒中复发++--------------
--------------------------------------降压治疗中患者的依从性:一片VS两片老年人群中
ISH的患病率(FraminghamStudy)老年单纯收缩期高血压荟萃分析(三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur
,Syst-China，15693个病人)高血压患者多重危险因素的控制－进一步降低减少终点事件的关键总结我国高血压是患病率
高（18.8%），控制率低（<10%）收缩压升高对预后意义更大，并难以控制高血压的危险分层决定治疗对策抗高血压改善预后获益主
要来自于降血压本身降血压达标常需联合用药，固定剂量的复方制剂有益于提高依从性综合控制多重危险因素谢谢！至少将血压降至
SBP<140mmHg和DBP<90mmHg糖尿病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmH
g肾脏病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmHg老年人SBP<140mmHg有时甚为困难，
仍然强调严格控制血压血压控制目标值谷/峰(T/P)=去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用X
100%T/P比率：评价长效药物的金指标高T/P比率药物的临床意义真正每日一次用药，严格稳定控制血压恢复高血压患者
的血压昼夜节律避免血压波动，进一步减少靶器官损害明显减少副作用，显著改善病人耐受性FDA规定，一天服用一次的长效降压
药物T/P比率不得低于50%！JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.0-2
-4-6-8-10-12061224安慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药A0-2-
4-6-8-10-12061224安慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药BT/P比值：衡
量降压药物长效的标准给药后时间（小时）给药后时间（小时）ΔRR舒张压（mmHg）T\P比值＝5：7＝0.71（合格的）
ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29
（不合格的）IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.?UnitedKingdomP
rospectiveDiabetesStudy.?AppropriateBloodPressureControlin
Diabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||Hypertension
OptimalTreatment.?AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmen
ttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEng
lJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal
,JClinHypertens,2002.IDNTUKPDS38?ABCD?MDRD§HOT||需要的降
压药物数量3.63.32.82.732ALLHAT?(≤135/85mmHg)(<85mmHg—dia
stolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)
(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)?BP(mmHg)WeirMRetal.
AmJHypertens.2001;14:665-671.BNZ+160mgValsartan(n=23)
HCTZ+160mgValsartan(n=30)320mgValsartan(n=28)ARBs降
压疗效的荟萃分析43项研究，11281例DBP?(mmHg)降压有效率(%)单药低剂量8.2-
8.950单药高剂量9.5-10.455低剂量+HCTZ9.9-13.6
70ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418Diuretics
b-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagoni
stsACEinhibitors合理的降压联合治疗方案合并用药的两种方式：1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点
是可以根据临床需要调整品种和剂量2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。SturkenboomM
,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005ACEI/H
CTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性患者的依从性1
00908070605040302010003691215182124Monthsaft
erstartoftherapyPercentageofpatientsB:分别服用两种药物Non-adheren
tPartiallyadherentFullyadherent1009080706050403020
10003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercent
ageofpatientsA:固定复方制剂1009080706050403020100036
9121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%Percent
ageofpatientsfullyadherent固定复方制剂联用两种药物患者的依从性单纯收缩期高血压（ISH
）65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上弗明翰研
究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中ISH的定义为：
SBP≥160mmHg/DBP<90mmHg老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率
65.2%我国单纯收缩期高血压ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1
991年全国高血压抽样调查资料我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的5
3.21%老年人群收缩压控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血压控制不良的比率(%)
0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP<140mmHg/DBP>90
mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertensi
on2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH<40岁组:4%>60岁组
:68%40-49岁组:10%50-59岁组:18%StaessenJA,GasowskiJ,Wang
JG,etal.Lancet.2000;355:865-872.减少事件(%)总死亡403020100
-13%(P=0.02)心血管死亡-18%(P=0.01)心血管事件-26%(P<0.0001)卒中
-30%(P<0.0001)冠脉事件-23%(P=0.001)治疗ISH的临床益处CCB和利尿剂对ISH疗
效最好051015ACEI?阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypent
ens2001,14:241?SBPmmHgASCOT-LLA研究结果主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病012
340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（％）降压治疗+阿托伐他汀
10mg降压治疗+安慰剂p=0.000536%3.3年由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比计划提
前近2年结束SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58高血压防治指南和合理用药同
济大学附属肺科医院心肺血管分中心梁雨露博士、教授TheSeventhReportoftheJointNatio
nalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatment
ofHighBloodPressure(JNC7)美国有近5000万高血压患者34%27%29%10%
控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率1999–2000II(Phase
2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全国健康和营养检测调研比例6.1％24
.7％30.2％约1.6亿18.8％2004年全国营养与健康综合调查≥18岁居民2.9％12.2％26.
6％约9400万11.3％1991年全国抽样调查(>15岁)控制率服药率知晓率全国患者患病率85135
家庭自测血压8012524小时动态血压90140诊所血压测量舒张压收缩压＜8080～89?≥9090～99
100～109≥110＜90＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140正常
血压正常高值高血压?1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压舒张压（mm
Hg）收缩压（mmHg）类别中国高血压防治指南2004年修订版血压水平的定义和分类不同血压参数预测心血管死亡的价
值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61个前瞻性临床试验，9580
74例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它
死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanc
eofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysis
ofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudi
es。Lancet2002;360:1903–13100+90-9980-8975-7970-74<70140
-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.Arch
InternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP(mmHg)21101299
9241714131312252525231724403735443881收缩压与冠心病关
系最为密切MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响AdaptedfromHeandWhelton,
JHypertens,1999.<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142-
≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相对风险MRFIT:收缩压与
卒中风险mmHg0123456789SBPDBPSBPDBPTherelativerisk
ofstrokewas8.2forsystolicBPand4.4forDBP0123456<
117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JH
ypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险JNC1以舒
张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要
的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性III级高血压II级高血压I级高血压正常血压高值正常血压其他
危险因素和疾病＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋?3危险因素
或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋±±0危险因素±：平均危险；＋：低
度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加危险分层的定义美国Framingham标准：1
0年内心血管疾病危险极高危高危中危
低危>30%20-30%15-20%<15%欧
洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危>8%
5-8%4-5%<4%极高危高危中危低
危血压水平为I-II级高血压SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病
、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层极高危高危中
危低危BP?140/90BP<140/90药物治疗继续监测及时药物治疗及
时药物治疗监测3个月监测3-12个月SBP?140-159
BP?140/90DBP?90-99考虑药物治疗继续监测血压水平III级高血压SBP
?180或DBP?110mmHg立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危高血压治疗的目的最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险降低
血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床
状况的处理(靶器官）降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处 脑卒中
?35–40% 心肌梗死?20–25%
心力衰竭?50%JNC7收缩压降低
10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg随机对照试验显示的降压治疗的作用T=treatmentC=contr
olNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC140255502602
4036374585338271041794809Numbersindividuals020040060
080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculard
eaths21%Allotherdeaths2%MacMahon,Rodgers,JHypertens199
4;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,3
48,随访5年0.51.02.0RelativeRiskRR(95%CI)BPDifference(mm
Hg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率总死亡率1.02(0.98,1.07)2/0ACEI
vsD/BB1.03(0.95,1.11)2/0ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)
2/0ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0CAvsD/BB1.05(0.97,
1.13)1/0CAvsD/BB0.99(0.95,1.04)1/0CAvsD/BB0.97(
0.92,1.03)1/1ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1ACEIvsCA1
.04(0.98,1.10)1/1ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmen
tTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降压治疗的临床试验
比较不同的降压治疗药物Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrok
eAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisa
tions0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients(n=10755)No
n-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CISBP<140m
mHgat6months.PooledTreatmentGroupsP<0.01.
0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.0
1)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2
047–49.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析Fatal/Non-fatalcardiaceventsFa
tal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeart
failurehospitalisationsSBP<140mmHgat6months.P<0.01.
PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipine
HazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients(n
=5253)Non-controlledpatients(n=2396)0.40.60.
81.01.2Controlledpatients(n=5502)Non-controlledpatients
(n=2094)HazardRatio95%CI0.76(0.66–0.88)0.6
0(0.48–0.74)0.79(0.69–0.91)0.83(0.66–1.03)0.62(0.50–0.
77)OddsRatio0.73(0.63–0.85)0.50(0.39–0.64)0.79(0.69–0.
92)0.91(0.71–1.17)0.64(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal
.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析INVEST:初级终点
(无MI和中风生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.62
10095908580750612182430
364248546066CCBbasedregimen
verapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50m
g累积终点(%)Months22576合并高血压的冠心病患者,24月,开盲不同抗高血压药物治疗的比较相对危险
（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡
0.980.92－1.030.42
心血管原因死亡1.030.95－1.11
0.51所有心血管事件1.03
0.99－1.080.15心肌梗死
1.020.95－1.100.61
所有脑卒中事件0.920.84－1.01
0.07心力衰竭1.33
1.22－1.440.02钙拮抗剂
vs利尿剂/?阻滞剂（9个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NO
RDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）
95%可信限P所有原因死亡1.00
0.94－1.060.88心血管原因死亡
1.020.94－1.110.62
所有心血管事件1.030.94－1.12
0.59心肌梗死0.97
0.90－1.040.39所有脑卒中事件
1.101.01－1.200.
03心力衰竭1.04
0.89－1.220.64ACE抑制剂vs利尿剂/?阻滞剂（5个
临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2MAP=meanar
terialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.
GFR?(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110
113116119MAP(mmHg)r=0.69;P<.05未控制的高血压140/90130/859Cl
inicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy收缩压下降差异与终末期
肾功能衰竭(ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析)SBP下降差异ACEI/ARB其它干预
RR(95%CI)(n/N)对照组(n/N)
-6.9mmHg117/1346155/12910
.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/634
4356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)1.5m
mHg206/11049397/260430.90(0.72-
1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033IDNT:治疗后收缩压水
平与肾脏终点事件SBP(mmHg)No.ofpatients
3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037<134134-140141-149>149TotalGFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%?withBPcontrol6%morewithlosartan |
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