腹部四肢脊柱神经系统检查_100914

腹部、脊柱四肢神经系统检查南方医院消化科徐智民副教授2010.09.14第六节腹部检查内容腹壁：视诊，触诊肝：触诊
，叩诊脾：触诊，叩诊胆囊：触诊，叩诊包块：触诊肠：肠型，肠鸣音膀胱：叩诊腹水：移动性浊音第八节脊柱与四肢检查内
容有无变形活动范围肿胀、压痛及叩击痛第九节神经系统检查神经反射检查深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射
膝反射踝反射深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射病理反射 锥体束病变时，大脑失去了对脑干和
脊髓的抑制作用而出现的异常反射为椎体束征。(1岁前可有属生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Ch
addock征：阳性表现一致、临床意义相同，可疑时多做几种Hoffmannt征：颈椎病变病理反射Babinski征方法：B
abinski征取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形
展开。病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射
Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射Oppenhe
im征方法：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。病
理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射Gord
on征方法：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。病理反射Babins
ki征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射Gonda征方法：将手置于
被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。病理反射Chaddo
ck征方法：用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射－上肢
霍夫曼征（Hoffmannt征）方法：检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部
轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应：除中指外的其余四指轻微掌屈多见于颈髓病变。意识状态的评
估1）嗜睡（somnolence）指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，
但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。2）意识模糊（confusion）意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神
活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。3）昏睡(stupor)熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺
激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。4）昏迷(coma)浅昏迷深昏迷二者的区别在于生理反射
是否存在？脑神经的评估 Ⅰ嗅神经 Ⅱ视 Ⅲ动眼 IV滑车 V三叉 VI外展 VII面 VIII（位）听
IX舌咽 X迷走? XI副 XII舌下Ⅰ嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可
能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经Ⅱ视神经?视力?视野?眼底检查Ⅲ动眼神经
?观察是否有上睑下垂?眼球各向运动?瞳孔对光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射Ⅳ滑车神经?眼球运动：
向外下方斜视?Ⅵ外展神经?眼球运动：向内斜视（外展不能）?V三叉神经?颞肌和咀嚼肌力量?面部感觉：检查三个分支
（眼、上颌、下颌）区域的痛觉?角膜感觉（角膜反射）VII–面神经?面部表情肌 观察是否存在口角歪斜?叫病人做下列动作
:皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨?睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配VIII–听神经? 听觉、前庭 听力检
查?IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上
抬度。咽反射XI–副神经?抵抗阻力耸肩?抵抗阻力转头XII–舌下神经?观察患者是否有发音障碍?让患者伸舌，观
察是否有偏斜运动功能评估（一）随意运动与肌张力、肌力 肌力分6级：0无,1有肌收缩无关节运动；2肢体可平移；3可抗
肢体重力；4能抵抗一般阻力；5正常（二）不随意运动：（三）共济运动：小脑平衡功能（指鼻、跟膝胫试验、闭目难立）感觉功能评
估闭目时检查（一）浅感觉（二）深感觉（三）复合感觉：定位、两点、实体觉、图形觉概念 神经反射是由反射弧的形成体
现的。 反射弧包括感受器、传入神经元、神经中枢、传出神经元和效应器。 反射弧中任一环节有病变都可使神经反射减弱或消失。
反射受高级中枢控制，如椎体束以上病变，可使反射活动失去控制而出现亢进。浅反射 刺激皮肤黏膜引起的反射。角膜反射腹壁
反射提睾反射跖反射肛门反射角膜反射检查方法：嘱被检查者眼向内上注视，检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜
（不能触及睫毛），正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。临床意义:①直接或间接反射
消失，提示三叉神经病变。②直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。③两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。腹壁反射检查方法：被
检查者仰卧，双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。上、中、下腹壁反
射中枢分别为胸髓7～8、9～10、11～12节段。临床意义:①上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。②双侧上中下部腹壁
反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。③一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。腹壁反射传入神经：为第7~12肋间神经反
射中枢：上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节传出神经：为第7~12肋间神经。生理性腹壁反射消
失：多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。腹壁反射多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反
射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈
病时，病灶对侧腹壁反射亢进。提睾反射检查方法：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上
提。以同样方法检查另一侧。临床意义:①双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。②一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。提肛反射
检查方法：轻划肛门周围皮肤，可致肛门外括约肌收缩临床意义:反射消失，提示骶髓第5节段反射弧受损跖反射正常时足跖屈曲。深反
射 深反射指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而故名。——腱反射。肱二头肌
反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射深反射肱二头肌反射方法：检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于
肱二头肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背正常反应：肱二头肌收缩，肘关节屈曲。反射弧中枢：在颈髓5～6节段。深反射肱三头肌反射方
法：被检上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托扶于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应：三头肌收缩、肘关节伸直。反射
弧中枢：在颈髓7～8节段。深反射桡骨膜反射方法：检查者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。正常反应：前
臂旋前、屈肘。反射弧中枢：在颈髓5～8节。深反射膝反射方法：被检者平卧位，检查者一手在托起膝关节，使髋、膝关节屈曲135度
左右（被检者坐位时，一侧下肢髋、膝关节90度屈曲，对侧被检下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应：股四头肌
收缩，下肢伸展。反射弧中枢：在腰髓2～4节段。深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射深反射肱二头肌
反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射深反射跟腱反射方法：被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压
足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射弧中枢：在骶髓1～2节段。临床医学概要第二章体格
检查第六、八、九节体位方法视触叩听体位：检查者位于受检者右侧受检者平卧、正确暴露腹部两腿曲膝，双上肢置于躯干
两侧观察角度观察内容：腹部外形：膨隆、凹陷、肠型、蠕动波对称性腹部皮肤：有无静脉曲张腹式呼吸腹部体表标志及分区(九、
四、七)视：在脐附近听肠鸣音，听1分钟以上，正常3～5次血管杂音振水音听诊：逆时针方向移动性浊音(右锁骨中线)
肝上界、肝下界(肝、胆、脾)叩击痛叩诊膀胱区叩诊：触诊方向：逆时针浅触诊：腹壁(肌)紧张度；压痛、反跳痛深触诊：
包块，深部脏器肝触诊胆触诊脾触诊触诊位置：右锁骨中线 前正中线方法：单手触诊 双手触诊 叩肝浊音界手法：
腹肌放松 呼吸配合内容：大小(肝上下界)、边缘、质地、表面、压痛、叩痛、肝-颈静脉回流征(肝瘀血←右心衰竭)肝缩小、肝浊音
界缩小或消失、相关疾病肝脏：一般触诊阴性(除肝下移，儿童)表面光滑，无结节边缘整齐、较薄无触痛及叩痛无血管杂音及搏动
肝脏(正常)：肝界增大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝脏缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失：
气腹、胃肠穿孔肝脏(大小，浊音界)：巨大多有质硬边钝可不光滑增大多囊肝肝颈静脉征可有质稍硬边钝光滑增大
肝瘀血----缩小胃肠胀气腹部鼓音区扩大---缩小消失气腹、胃肠穿孔右叶小左叶大可有质硬、钝有结节
左大肝硬化-多有--缩小急性肝坏死-多有正常或稍钝光滑增大肝炎-多有正常或稍钝光滑稍大肝脓
肿肝癌正常，儿童及肝下移状态多有无触痛及叩痛疼痛可有质硬、边钝不光滑增大无血管杂音及搏动质软、整齐、较薄
光滑，无结节正常其他质地、边缘表面肝界正常肝脏大小约25×15×6cm位置：左锁骨中线 左季肋部方法：单手触
诊 双手触诊 叩诊Traube区手法：腹肌放松 呼吸配合内容：大小、边缘、质地、表面、压痛、叩痛；轻中重三度，三条
线描述(甲乙线、甲丙线和丁戊线)脾脏：正常情况下脾脏不能触及内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时脾下移脾脏隐性增大，向上增大——
左季肋部叩诊浊音(胃泡鼓音区--Traube区缩小消失)增大不明显，侧位双手触诊脾肿大：分度：轻度：脾缘不超过肋下2cm/
3cm中度：超过肋下2cm～脐水平线重度：超过脐水平线或前正中线位置：右肋缘下方法：单手滑行触诊 钓手触诊 叩痛
手法：腹肌放松 呼吸配合内容：大小、边缘、质地、表面、压痛、叩击痛；Murphy征(有痛),Courvoisier征(无痛
)胆囊：作用支撑运动方法视形触(骨擦感，痛)叩痛听骨擦音活动度弯曲度生理性弯曲(弹性/动力)病理性弯曲：
脊柱后凸(驼背),见于： 佝偻病 脊柱结核 强直性脊柱炎 脊柱退行性变 外伤 脊柱前凸：晚期妊娠、大量
腹水 脊柱侧凸：姿势性(儿童期)，器质性(改变体位不能纠正)脊柱：活动度正常活动度(颈腰最大)活动受限： 肌炎、韧带劳
损 颈椎病，椎管狭窄 椎间盘突出 骨质破坏(结核、肿瘤) 外伤(骨折、脱位)压痛骨、软组织损伤及炎症叩击痛脊椎结核
，脊椎骨折、椎间盘突出脊柱：视诊＋触诊形态位置肿胀、压痛活动度或运动四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨
折关节和关节脱位关节炎、关节畸形四肢、关节：四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸
形四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大
症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折和关节脱位关节炎、关节畸形骨折肢体缩短变形肿胀瘀血斑压痛假关节活动骨擦感或骨擦音纵向叩击痛关节脱位关节弹性固定畸形疼痛肿胀瘀血斑关节炎，关节畸形梭形关节爪形手感觉神经运动神经意识中枢神经与外周神经脑神经神经反射检查意识状态的评估判断意识状态1.定向力2.记忆力3.语言功能4.计算力5.清醒度和注意力意识状态的评估1）嗜睡（somnolence）2）意识模糊（confusion）3）昏睡(stupor)4）昏迷(coma)浅昏迷深昏迷