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?国际循证指南共识?
●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病
指南（2013更新版）解读
黄俊芳，王广发（北京大学第一医院?呼吸和危重症医学科，北京?100034）
慢性阻塞性肺病（chronic?obstructive?pulmon-
ary?disease，COPD）的发病率及病死率不断增
高，成为了备受关注的疾病之一。自2001年慢性
阻塞性肺病全球倡议（Global?Initiative?for?Chronic?
Obstructive?Lung?Disease，GOLD）出炉了有关
COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多
个地区有关COPD诊疗的依据。GOLD文件每年
都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对
GOLD治疗策略进行修订。2011年的GOLD指南
[7]
较前几版的指南一个最主要的变化就是对患者的评
价由原来仅依据肺功能进行评价，转为结合肺功能、
症状评分及急性加重风险进行综合评估。强调重视
急性加重在疾病进展中的作用，并强调治疗的目的
之一要减少急性加重的频率。2013年在GOLD（2011
修订版）的基础上再次进行了更新（GOLD?2013
更新版）已在GOLD官方网站（www.goldcopd.
org）公布
[1]
。该更新主要参考了从2011年7月1
日至2012年12月中旬发表在PubMed（www.nlm.
nih.gov）上的出版物，共计201篇，其中的30篇
对GOLD（2013更新版）产生了重要影响。
GOLD（2013更新版）延续了GOLD（2011
修订版）的框架和中心内容，并对COPD的诊断、
评估、管理作出了完善或新推荐。更新的内容主要
包括如下几方面：
1有关COPD的诊断
主要对临床诊断及肺功能检查操作标准作出要
求。由原来的“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并/
或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”
更改为“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因
素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”。理由是使
用“并/或”会将部分哮喘患者误诊为COPD，并
且除了部分由哮喘发展成的COPD外，没有暴露
史的COPD患者罕见。肺功能检查操作由“肺功
能检查中，FVC及FEV1取三次测量的最大值，并
且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%
或100?ml”改为“肺功能检查中，FVC及FEV1
取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大
值及最小值差异小于5%或150ml”，目的与其他
指南推荐相一致。
2有关COPD评估
2.1新增临床COPD问卷（ClinicalCOPDQues-
tionnaire，CCQ）评估COPD症状??在原2011修订版
中，推荐使用COPD评估测试（COPD?assessment?
test，CAT）或改良英国医学研究理事会（MRC）
呼吸困难指数（modified?british?medical?research?
council，mMRC）评估COPD患者症状。二者主
要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后
病死的风险。新增的CCQ问卷主要包括10个项
目，分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利
于发现COPD临床控制不佳的患者，也可作为追
踪治疗效果的客观标准之一
[2]
。根据目前的知识，
将CCQ?0～1分的患者归入为A和C组，即少症
状组，将CCQ＞1分患者归入B和D组。与繁冗
的圣乔治评分相比，CCQ不但有很好的一致性
[3]
，
而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、
客观、有效地评估COPD临床症状。
通讯作者：王广发?E-mail：wangguangfa@hotmail.com
59?
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?国际循证指南共识??
●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
2.2危险度评估??评估危险度时将“有过1次或以
上需要住院治疗的急性加重”归为高危组。原因是
严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明
显增高。
3有关COPD的管理
主要对药物治疗作出修改，并提出了对晚期
COPD患者的管理。
3.1新型支气管舒张剂茚达特罗的地位??临床试验
证实了长效β2受体激动剂作用时间可达12小时或
以上。由于茚达特罗作用时间可长达24小时，疗
效明显优于沙美特罗和福莫特罗，新指南明确提出
了与同为长效吸入性支气管扩张剂噻托溴铵疗效相
当。
3.2噻托溴铵给药方法的安全性问题??噻托溴铵是
一个长效毒蕈碱受体拮抗剂，有两种制剂：用药粉
吸入器HandiHaler从一粒含有18?μg噻托溴铵的胶
囊中吸入药粉；用软雾吸入器Respimat给药，每
揿2.5?μg噻托溴铵。更新指出已有研究提示与安慰
剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少
急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸
入器给药会增加死亡的风险
[4]
。这一结果的根本原
因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头
对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是
否存在差异。但该结论给我们临床医生启示如下：
使用Respimat给药时要密切留意药物不良反应；
对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨
慎；提醒使用噻托溴铵的COPD患者不要超过推
荐日剂量。所幸的是，目前国内尚无经Respimat
噻托溴铵制剂用于临床。
3.3严格掌握吸入激素适应证??部分患者需长期使
用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风
险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素
适应证。
3.4高选择β1受体阻滞剂可用于COPD患者??
合并心功能不全患者常需要使用β受体阻滞剂，
GOLD?2011修订版已经肯定高选择β1受体阻滞
剂用于COPD患者是安全的。2013更新版细化至
Ⅰ～Ⅱ心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地落
的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第
一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不
良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因
为参考文献中的试验对象数相对较少（共63例），
且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔
组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降
的，但是临床症状及生活质量无恶化
[5]
。所以临床
上仍需要对长期使用β受体激动剂的COPD患者
进行追踪监测。
3.5药物治疗方案调整??2011修订版指南药物治
疗方案见表1，2013更新版指南对药物治疗方案的
调整见表2。
表1COPD起始药物管理（GOLD2011修订版）
患者首选第二选择其他替代选择
ASABAprn或SAMAprnSABA和SAMA或LABA或LAMA茶碱
BLABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或/和SAMA
CICS+LABA或LAMALABA和LAMAPDE-4抑制剂茶碱SABA和/或SAMA
DICS+LABA或LAMA
ICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和
PDE-4抑制剂或LAMA和PDE-4抑制剂
茶碱
SABA和/或SAMA羧甲基半胱氨酸
注：COPD：慢性阻塞性肺病；SABA：短效β2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；
ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4：磷酸二酯酶抑制剂
表2COPD起始药物管理（GOLD2013更新版）
患者首选第二选择其他替代选择
ASABAprn或SAMAprnSABA和SAMA或LABA或LAMA茶碱
BLABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或/和SAMA
CICS+LABA或LAMA
LABA和LAMA或LAMA和PDE-4抑制剂或LABA和
PDE-4抑制剂
茶碱SABA和/或SAMA
DICS+LABA和/或LAMA
ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE-4抑制剂或
LAMA和PDE-4抑制剂
茶碱
SABA和/或SAMA羧甲基半胱氨酸
注：COPD：慢性阻塞性肺病；SABA：短效β2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；
ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4：磷酸二酯酶抑制剂
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?国际循证指南共识?
●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期
更改的原因是专家组认为，对于少部分严重
COPD患者，起始时可考虑予三联治疗。而取消长
效抗胆碱能药物（LAMA）+吸入糖皮质激素（ICS）
是因为目前尚无证据支持此种组合。
3.6COPD末期患者的姑息治疗、临终关怀??这是
2013更新版指南提出的一个新理念。COPD患者
病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、
出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可
能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而
忽略这些晚期COPD患者，其实他们同样忍受巨大
痛苦，治疗和护理上可能会花费巨额。有人
[6]
将
晚期COPD患者与末期肺癌患者对比，COPD患
者在“身体不适”、“负面情绪”及“存在困扰”得
分均比癌症患者低，但是在“生活价值”一类却较
高。说明故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期
COPD患者同样重要，并且需要考虑到COPD患
者的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重
的后果、临终时会接受的监护及由此带来的经济花
销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的
减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。研究
结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善
终末期COPD患者症状、提高生活质量，甚至可
以延长部分患者寿命。在国外，临终关怀、护理相
对成熟，部分医院有着专门的团队能给这些患者予
安慰、护理、治疗，院外也有临终关怀机构接纳他
们。然而国内对这方面的意识亦相对薄弱，在对临
终关怀的开展存在障碍，而且临终关怀的开展需要
医护、社会学家、心理学家、伦理学家、律师、志
愿者、宗教人士等共同参与。尽管如此，指南更新
可以给我们临床医师新的概念，医护人员承担了晚
期COPD患者的姑息治疗，专业性最强，在参与
患者临终关怀前需经专业化训练，了解患者的生理、
心理特点、服务的性质和内容。
总之，2013更新版指南延续了2011修订版指
南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这
些新的内容，无疑代表了COPD管理和治疗的总
体趋势。鉴于我国总体医疗服务水平和医疗资源及
其分布的现状，各地不宜完全照搬。另外，我国
COPD管理中，中医的价值如何，目前缺乏严谨科
学的论证。希望中国中西医的专家能够密切合作，
进行这方面的研究工作。希冀未来GOLD指南中
会有更多中国数据的展示。
参考文献
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of?chronic?obstructive?pulmonary?disease?(updated?2013)[EB/
OL].?http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-
diagnosis-management.html
[2]?van?der?Molen?T,?Willemse?BW,?Schokker?S,?et?al.?
Development,?validity?and?responsiveness?of?the?clinical?CPD?
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[3]?Tsiligianni?IG,?van?der?Molen?T,?Moraitaki?D,?et?al.?A?head-to-
head?comparison?between?the?COPD?assessment?test?(CAT)?and?
the?clinical?COPD?questionnaire?(CCQ)[J].?BMC?Pulm?Med,?
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chronic?obstructive?pulmonary?disease[J].?Cochrane?Database?
Syst?Rev,?2012,?7:CD009285.
[5]?Hawkins?NM,?MacDonald?MR,?Petrie?MC,?et?al.?Bisoprolol?
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obstructive?pulmonary?disease:?a?randomized?controlled?trial[J].?
Eur?J?Heart?Fail,?2009,?11:684–690.
[6]?王青，杨俊芬．慢性阻塞性肺疾病与癌症患者晚期生存质
量的研究[J]．护理实践与研究，2007，4（12）：11-13.
[7]?陈建，王广发．慢性阻塞性肺疾病全球倡议2011修订版
解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2012，4（1）：
42-44．
收稿日期：2013-03-10
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