2型糖尿病胰岛素治疗焦点—从循证医学到临床实践现代医学模式强调——循证医学概述循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM，港台地区译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界英国《柳叶刀》把循证医学比作“临床科学的人类基因组计划”美国《纽约时报》则将循征医学称为“震荡与影响世界的伟大思想之一”循证医学的三位创始人科克伦（1909-1988,英国）什么是循证医学？循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策传统医学与循证医学的差异糖尿病领域大型循证医学研究2型糖尿病血糖控制的循证医学研究UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）ACCORD、ADVANCE与VADT研究目的及设计研究目的三者均为观察接近正常的血糖控制是否能够降低心血管事件的风险试验设计三者均采用析因设计，ACCORD研究和VADT研究中受试者随机接受强化或标准的降糖、降压和调脂治疗，ADVANCE研究中，受试者随机接受强化或标准的降糖、降压治疗VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症如何解读四大试验？结论小结对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗，可以恢复并维持胰岛β细胞的功能患者达到长期血糖缓解与口服降糖药治疗相比，早期胰岛素强化治疗可以显出明显优势2型糖尿病是一个进展性的疾病2型糖尿病以进行性β细胞功能损伤为特征2型糖尿病诊断时，只有50%的β细胞存在功能随着病理改变，持续地调整治疗方案是必要的Light研究目的真实临床状态的纵向观察性研究评价长效胰岛素类似物在口服药失效2型糖尿病患者中的有效性和安全性Light研究法国761个中心进行的观察性研究一级终点评估内科医生起始基础胰岛素联合口服降糖药治疗的策略管理二级终点血糖控制（HbA1c、FBG）体重变化低血糖发生率流程结果__HbA1c变化结果__FBG变化结果__低血糖事件结果__体重变化结论真实临床状态的观察性研究提示一级/二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治疗应用于基础胰岛素+OADs的治疗方案中一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同的血糖控制，相似的低血糖发生率地特胰岛素可以提供额外的体重获益1707研究研究目的：评价口服药治疗≥6个月但血糖控制欠佳的2型糖尿病患者转换至每日注射2次或3次诺和锐?30的疗效及安全性研究设计：为期24周、多中心、随机、开放性、平行组研究研究人群：321例T2DM患者患者的基线特征HbA1c的改变情况患者HbA1c达标率安全性：低血糖发生情况研究终点时患者胰岛素的应用剂量（U/kg）1707研究结论诺和锐?30每日2次治疗是口服药控制欠佳的2型糖尿病患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择与每日两次注射相比，诺和锐?30每日3次注射可以作为胰岛素强化治疗的方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗病史患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mgBID，二甲双胍500mgTID。查体和实验室检查体型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常血糖FBG：10.2mmol/LPBG：19.3mmol/LHbA1c：9.4%F-CP：1.5nmol/L诊断2型糖尿病治疗经过停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid联合睡前胰岛素NPH治疗点评研究证实：磺脲类药物存在继发失效磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择这种方案已被国内外很多研究证实安全、有效病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗患者女性，67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院时）入院后相关检查病例特点病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退全面控制血糖——HbA1c由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同决定全面控制血糖——纠正基础和餐后高血糖的重要性应用诺和灵?30R后血糖监测第8天-第15天6个月后随访HbA1c7%继续维持原治疗方案体会与总结该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗诺和灵?30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。病例三基础-餐时胰岛素治疗方案到预混胰岛素治疗方案的转换余某某，男性，49岁，诊断T2DM5年，就诊前使用：达美康80mgBid，二甲双胍0.5Tid，拜唐平50mgTid。目前情况FPG：9.5mmol/L；2hPPG：19.4mmol/LHbA1c：10.6%身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0病例特点T2DM，病史5年多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想下一步治疗方案？疗效？方便性？两者兼顾？该患者HbA1c达标需更全面关注血糖患者实际治疗情况入院治疗停用口服降糖药给予基础+餐时胰岛素治疗方案（诺和灵R+诺和灵N）——更严格的血糖控制是该患者的首要目标下一步治疗方案探讨患者住院期间经基础-餐时胰岛素治疗方案控制血糖满意考虑出院继续工作患者要求减少注射次数，改为方便的治疗方案换用诺和灵?30R剂量调整情况7个月后随访HbA1c6.9%继续维持原治疗方案注意监测午餐前、午餐后血糖体会与总结患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：疗效、方便性/依从性、安全性该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以延缓并发症的发生与发展小结应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化诺和灵30R剂量口服药血糖日志晚餐前早餐前睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前凌晨15u28u6.28.06.26.85.45.81515u28u6.97.96.68.88.26.71415u28u6.48.76.28.67.88.45.81315u28u7.18.96.48.18.76.11215u28u5.97.86.78.47.28.26.21115u28u6.77.86.28.06.27.45.61016u28u5.16.35.88.97.78.56.2916u28u6.47.86.68.95.38.37.38病史介绍StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.糖尿病相关的死亡21%微血管并发症37%12%周围血管疾病43%中风心肌梗塞14%p<0.0001p=0.0351%HbA1c该患者面临的一个问题：严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展餐后血糖（PPG）水平是全面血糖控制的主要组成部分，良好的PPG是HbA1c达标的必要条件甚至HbA1c处于较高水平（>10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25%随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c水平<7.3%的患者影响超过70%），表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分MonnierLetal,2003应用诺和灵?R+诺和灵?N后血糖监测15u14u14u10u8u睡前诺和灵N6.58.55.27.95.78.36.05.6614u12u14u6.39.36.28.76.69.16.8514u12u14u712.16.89.87.110.16.9412u12uu14u7.914.810.215.68.114.38.6310u10u12u9.417.813.417.610.118.19.8928u8u8u12.319.217.31晚餐前午餐前早餐前睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前凌晨诺和灵R剂量血糖日志22u25u6.98.76.59.14.98.36.15422u26u68.26.48.95.47.85.44.2326u27u78.66.596.18.15.14.0227u28u1晚餐前早餐前睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前凌晨诺和灵30R剂量血糖日志胰岛素强化治疗普通策略开始方案强化方案VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972入选标准：2型糖尿病患者，未使用过胰岛素，年龄>40岁，口服降糖药治疗但HbA1c>7%。VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972HbA1c变化T0T3T0T3GlargineDetemirp<0.001p<0.001VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972%空腹血糖下降幅度mmo/LDetemirGlargineVergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972低血糖发生率事件/人/月T0T3T0T3DetemirGlarginep<0.05p<0.001VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972DetemirGlargine体重变化Kg治疗结束时地特胰岛素组体重下降0.5kg，甘精胰岛素组体重无变化VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972VergèsB，etal.2009EASDPoster.Posternumber972口服药控制欠佳的2型糖尿病患者每日注射2次或3次诺和锐?30杨文英等.DiabetesCare31:852–856,20081707研究-来自中国的数据研究方法疗效观察指标：HbA1c、餐前血糖、餐后2h血糖n=160n=161入组标准成人T2DM患者口服降糖药治疗≥6个月但血糖控制欠佳HbA1c≥7.5%安全性观察指标：低血糖事件的发生率及不良事件情况诺和锐?注射3次诺和锐?注射2次随机化根据FBG确定初始胰岛素剂量治疗目标:餐前血糖<4.4-6.1mmol/LYangwenyingetal.DiabetesCare31:852–856,2008BiAsp-1707N(%)N(%)性别82(50.9%)72(45.0%)女性79(49.1%)88(55.0%)男性均值(SD)均值(SD)55.3(8.79)54.4(9.13)年龄（岁）8.0(4.78)7.7(5.05)病程（年）9.6(1.50)9.5(1.44)基线HbA1c（%）24.3(3.10)24.3(3.20)体重指数（kg/m2）诺和锐?30每日3次诺和锐?30每日2次Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856日2次或3次注射诺和锐?30均可显著降低HbA1cYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856BIDTIDYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-85630(19%)6537(23%)91轻度3(2%)51(1%)1严重161160暴露的患者人数诺和锐?30每日3次N(%)事件诺和锐?30每日2次N(%)事件不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-85641.4%25.3%33.3%50%50%比例诺和锐?30每日3次诺和锐?30每日2次0.36(0.14)0.22(0.11)0.29(0.14)0.41(0.16)0.40(0.15)均值(SD)0.86U/Kg0.81U/Kg总剂量157156157151151N晚餐午餐早餐晚餐早餐Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856胰岛素分配比例：每日2次：早餐前:晚餐前=1:1每日3次：早餐前:午餐前:晚餐前=1:1:2Yangwenyingetal.Diabetes2007;51(supp.1):2154-PO主要内容循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点?早期胰岛素强化治疗的收益?胰岛素治疗进程病例分享HbA1c7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整7.68.27.610.58.39.86.8治疗10周7.19.27.910.38.410.27.2治疗第3周诺和龙调整剂量为2mgTID，诺和灵N12U（三天后增加为14U）睡前9.011.89.914.110.513.610.1治疗第1周诺和龙1mgTID，诺和灵N8U睡前起始，每周调整剂量1次11.214.912.516.812.819.310.2治疗前（mmol/L)睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后空腹体格检查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l11.120.623.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l问题：下一步治疗方案？Source:RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676-686血浆葡萄糖mg/dL200100006001200每天时间18002400早期2型糖尿病患者060015025050基础高血糖(FPG)餐后高血糖(PPG)健康者晚期2型糖尿病患者100200300正常A1C5%血浆葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay仅纠正基础血糖:A1C7%治疗前:A1C9%基础+PPG:A1C6%DatafromMonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881-885.应用诺和灵?30R后血糖监测第1天-第7天16u26u8.57.110.17.210.36.1716u26u8.76.212.27.26.4616u24u13.88.914.18.5514u24u9.112.19.214.416.98.6414u20u14.812.419.29.1312u16u17.817.424.110.8928u12.324.217.31晚餐前早餐前睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前凌晨诺和灵30R剂量口服药血糖日志主要内容循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点?早期胰岛素强化治疗的收益?胰岛素治疗进程病例分享最新的科学依据医生的临床经验病人的价值和期望费恩斯坦（1925-,美国）萨克特（1934-,美国）一个思想一本书三句话完善体系发扬光大证据来源收集证据传统医学循证医学实验室研究临床试验不系统、不全面系统全面不重视重视评价证据中间指标终点指标判效指标疾病/医生为中心患者为中心治疗模式基础研究最佳临床研究证据治疗依据12、ACCORD研究13、ADVANCE研究11、DECODA研究10、DECODE研究9、DIS研究14、VADT研究8、Steno-2研究6、Kumamoto研究7、ADOPT研究5、UKPDS研究4、Stop-NNDIM研究1、DPP研究1、DPT-1研究3、FinnishDPS研究2、大庆研究2、DCCT-EDIC研究2型糖尿病1型糖尿病UKPDSADVANCEVADTACCORD20年干预性试验（1977—1997）1977-1991年间5,102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年结果公布于1998EASD巴塞罗那会议10年后期追踪试验（1997—2007）每年随访前5年为门诊随访后5年为调查问卷随访整体随访中位数为17.0年,范围为16到30年平均HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585p<0.0001HbA1c每下降1%风险降低-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%相对危险度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:早期控制血糖达标显著减少糖尿病的并发症平均8.5年后续试验随访合计终点事件 1997 2007任何糖尿病相关终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040微血管并发症 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001心肌梗死 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014全因死亡率 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期控制血糖达标能带来长期获益（UKPDS）NEnglJMed2008;359.10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低UKPDS小结早期控制血糖达标能使2型糖尿病患者长期益处“…从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变…”——UKPDS后续随访研究RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-130.93(0.81-1.06)1.22(1.01-1.46)＊1.065(0.801-1.416)死亡的危险率(95%可信度区间)0.94(0.84-1.06)0.90(0.78-1.04)0.87(0.730-1.04)主要终点事件的危险率(95%可信度区间)非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡因慢性充血性心衰入院血管重建主要终点事件ADVANCEACCORDVADTP=0.04相似的强化血糖达标的临床研究为何得出不同的结果减少微血管事件，但未减少大血管事件大血管病变32%8年66ADVANCE10年11.5年初诊病程大血管病变35%高血压72%，大血管病变40%既往CV事件年龄未减少心血管事件60VADT未减少心血管事件62ACCORD降低大血管及微血管事件发生率53UKPDS强化降糖结果基线特征越早强化获益越大尽早使糖尿病患者血糖控制达标，能够减少并发症的发生，减轻并发症的危害。结论DCCT/EDICUKPDSADVANCEACCORDVADT主要内容循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点?早期胰岛素强化治疗的收益?胰岛素治疗进程病例分享胰岛素做为新诊断T2DM起始治疗——实验背景介绍436例入组26人不符合入选标准410例随机17人拒绝参加，11人撤出MDIn=124CSIIn=137OHAn=121排除13名，7名因副作用撤出排除4名排除6名失访18例失访10例失访14例完成实验124例完成实验113例完成实验94例JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:1753–60新诊断T2DM胰岛素强化治疗的收益JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:1753–60患者缓解比例缓解天数新诊断T2DM胰岛素强化治疗的收益JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:1753–60急性胰岛素反应治疗前一年后治疗后2007中国2型糖尿病防治指南指出主要内容循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点?早期胰岛素强化治疗的收益?胰岛素治疗进程病例分享β细胞功能（%）控制血糖治疗的目标保持或改进良好的血糖控制满足基础和餐时胰岛素的需求优化胰岛素剂量提供一个令患者可接受的治疗方案方案何时可被转换？没有达到血糖目标经常性的低血糖事件病人对目前的治疗方案不满意（比如，体重增加）患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在控制饮食强化是什么？增加服药数量增加服药频率修正胰岛素治疗方案最适合患者的生活方式和治疗参考最接近生理的胰岛素给药模式优化的胰岛素方案依赖于：—胰岛素缺乏的类型（2型糖尿病）—生活方式和治疗方式的偏好对于2型糖尿病患者，优化的方案会随着病程进展而改变治疗方案—以患者为中心Sheet3
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