美国糖尿病协会
(
ADA
)
和欧洲糖尿病研究协会
(
EASD
)
的共识声明
2型糖尿病的高血糖治疗：治疗启动和调整的规则共识
DavidM.Nathan,医学博士，美国马萨诸塞州总医院糖尿病中心
JohnB.Buse,医学博士，公共卫生学博士，美国北卡罗莱纳大学医学院
MayerB.Davidson,医学博士，美国查尔斯德鲁大学研究人才临床中心
EleFerrannini,医学博士，意大利比萨大学内科系
RuryR.Holman,皇家内科医师学会会员，英国牛津大学内分泌代谢系牛津糖尿病中心糖尿病试验科
RobertSherwin,医学博士，美国耶鲁大学医学院内科系和耶鲁临床研究中心
BernardZinman,医学博士，加拿大多伦多大学西奈山医院SamuelLunenfeld研究所
前言
2006年8月发表了2型糖尿病医疗管理规则共
识，此次补充了新获得的干预措施和新证据资料，
以确定其临床作用，继续坚持规则的改进原则及主
要特点。在没有令人信服的证据前，我们对于傲慢
或频繁的改变共识意见非常谨慎。专门围绕噻唑烷
二酮类的安全问题，于2008年1月发表了更新的规
则共识。在这次修订中，我们着眼于现有临床数据
和经验更多的新类别药物。
2型糖尿病的流行和达到具体血糖目标可降低
发病率的认识，使有效治疗高血糖成为首要任务
[1–3]
。与高血糖管理同时，2型糖尿病的标志——代
谢异常，历史性地成为糖尿病治疗的中心，针对血
脂异常、高血压、高凝状态、肥胖和胰岛素抵抗等
其他方面进行同步治疗，也一直是研究和治疗的主
要重点。保持血糖水平尽可能接近非糖尿病范围，
对1型糖尿病的糖尿病微血管并发症，包括视网膜
病变、肾病和神经病变，具有很大的有益作用，已
被证明
[4,5]
。更强效的治疗措施可以减少2型糖尿病
患者的微血管并发症，同样被证明
[6–8]
。强化血糖
治疗降低糖化血红蛋白
(
A1C
)
水平也被证明有利于
1型糖尿病的心血管疾病
(
CVD
)
并发症
[9,10]
。然而，
目前的研究没有显示出糖尿病强化治疗对2型糖尿
病的CVD患者有益
[11–13]
。
开发降低血糖的新类别药物以补充生活方式
导向的干预措施、胰岛素、磺脲类药物和二甲双胍
等老式疗法，增加了一些可供治疗2型糖尿病选择
的方案。无论是单独使用或联合其他降糖干预措
施，越来越多的选择提供给医生和患者，使治疗这
种普遍疾病的最适当方法呈现高度的不确定性
[14]
。
尽管近年来发表众多有关2型糖尿病治疗资料
[15–17]
，但从业医生常常在治疗途径上无所适从。我
们制订此非妊娠成年高血糖治疗共识，帮助医生选
择最适合其2型糖尿病患者的干预措施。
方法
如下参考及规则衍生自两个方面：第一是临床
试验，它们验证了不同治疗方式的有效性和安全
性。在这里，写作组回顾使用单药或药物联合降低
血糖的各种各样项目，不幸的是，直接比较不同糖
尿病治疗方案的对照良好的临床试验中，高质量的
证据不足，是推荐一类药物或一种特定联合疗法，
还是推荐另一类或另一种的主要障碍。
第二个充实建议的材料来源是临床判断，也就
是我们集体的知识和临床经验，包括糖尿病治疗的
效益、风险和费用等因素。选择所有临床措施时，
回顾文献证据，还必须辅以价值判断，以主观方式
在风险和费用方面权衡治疗的好处。虽然我们认识
到，其他人可能有不同的判定，但我们认为，这个
治疗规则的建议将指导治疗，随着时间的推移可改
善血糖控制和患者健康状况。
1血糖的治疗目标
对照临床试验，如针对1型糖尿病的糖尿病控
制和并发症试验
(
DCCT
)
[4]
、斯德哥尔摩糖尿病研究
[5]
，针对2型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究
(
UKPDS
)
[6,7]
和熊本项目
[8]
，都有助于建立血糖的治
疗目标，改善长期结果。降低血糖成为减少长期微
血管和神经并发症的一种有效手段，得到临床试验
的支持及流行病学数据
[18,19]
的呼应。作为常规血糖
指数，日常最合适的血糖和A1C指标没有得到系统
的研究。然而，无论是DCCT
[4]
还是UKPDS
[6,7]
，都
把血糖控制目标设定在非糖尿病范围。在强化治疗
组，两项研究都能够保持A1C水平在非糖尿病范围
内，一段时间的平均水平约达7%，比非糖尿病平均
水平高4个标准差。
基于实用性和减少长期并发症预期，ADA最近选
定推荐的血糖目标是：在一般情况下，A1C<7%
[1]
。
国际糖尿病联合会最近设定的血糖目标是A1C<
6.5%。DCCT/UKPDS的标准测定，A1C的非糖尿病
范围上限为6.1%
(
平均±标准差：5±2%
)
，已通过国
家糖化血红蛋白标准化计划
(
NGSP
)
颁布，而且被绝
大多数的商用实验采用
[20]
。最近的一些临床试验采
取各种干预措施使A1C≤6.5%
[11,12]
。控制糖尿病心
血管危险行动
(
ACCORD
)
的首要目标定为“以各种
干预措施减少CVD”，使A1C<6.0%和<7.9%的对照
研究结果显示，强化治疗组的CVD死亡率过高
[11]
。
来自糖尿病和血管疾病行动：百普乐
(
培哚普利吲达
帕胺片
)
和达美康
(
甲磺吡脲
)
缓释片对照评价
(
ADVANCE
)
试验和退伍军人糖尿病试验的结果，
两者与ACCORD有不同的干预措施和研究人群，强
化疗程使A1C达到与ACCORD
[12,13]
中6.5%可比的
水平，未证实CVD发病率或死亡率高。然而，没有
任何研究显示出强化血糖控制在主要CVD结果方
面的好处。我们的共识是：A1C≥7%，应采取启动
或改变治疗的必要行动，实现A1C<7%。我们知道，
这一目标对于某些患者是不恰当或不实际的，进行
强化治疗，需临床判断每一位患者的潜在好处和风
险。在强化治疗前，需考虑每个患者的寿命预期、
低血糖危险、CVD并发症等因素。
特别注意高血糖以外的2型糖尿病其他并发
症，如高血压、血脂异常，已被证实可以改善微血
管和心血管并发症。非血糖危险因素的原理和治疗
目标的讨论，以及如何实现这些目标的建议，读者
可参考已公布的指引
[1,21,22]
。
2选择降糖措施的原则
我们选择某种抗高血糖药物的依据是降糖效
果、可能降低长期并发症等血糖外的影响、安全资
料、耐受性、易用性和费用。
2.1降糖效果
除了对血糖的影响不同，目前没有足够的数据
支持，推荐某一类降糖药物或一种联合药物治疗方
法，在并发症疗效方面超过其他。换言之，对长期
并发症的有益疗效似乎主要取决于血糖控制水平
而不是曾经使血糖达标的干预措施的其他任何特
定属性。UKPDS比较了三种降糖药物
(
磺脲类、二
甲双胍、胰岛素
)
，任何一种药物对糖尿病并发症未
能显示出比其他药物明显的优势
[6,7]
。不过，不同种
类的降糖药物确有不同的降糖效果
(
表1
)
，选择特定
干预措施的首要原则是它能够实现和保持血糖目
标。除了意向性治疗分析展示了强化干预措施比传
统干预措施有优势，DCCT和UKPDS表现出，一段
时间的平均A1C水平与视网膜病变和肾病的发展与
恶化有很强的相关性
[23,24]
。因此，我们认为判断和
比较降糖药物以及组合的合理性，主要基于其降低
和保持A1C水平的能力，同时根据其安全性、特有
表1降糖干预措施综述
干预措施
单药治疗预期降低
的A1C值
(
%
)
优势缺点
一级：已经充分验证的核心治疗方案
步骤1：启动治疗
减肥和增加活动量
的生活方式干预
1.0~2.0
好处广泛第一年内大多数不足
二甲双胍
1.0~2.0
体重持平胃肠道副作用，肾功能不全禁忌
步骤2：辅助治疗
胰岛素
1.5~3.5
无剂量限制，速效，改善血
脂
1~4针/日，监测，体重增加，低血糖，类似物
价格昂贵
磺脲类
1.0~2.0
速效体重增加，低血糖(尤其是格列本脲或氯磺丙脲)
二级：未经充分验证的治疗方案
噻唑烷二酮类
0.5~1.4
改善血脂
(
吡格列酮
)
，有可
能减少心肌梗死
(
吡格列酮
)
水肿，心衰，体重增加，骨折，价格昂贵，有
可能增加心肌梗死
(
罗格列酮
)
GLP-1受体激动剂
0.5~1.0
减肥2针/天，胃肠道副作用频繁，长期安全性不确
定，昂贵
其他疗法
α-糖苷酶抑制剂
0.5~0.8
体重持平胃肠道副作用频繁，3次/天，昂贵
格列奈类
0.5~1.5
速效体重增加，3次/天，低血糖，昂贵
普兰林肽
0.5~1.0
减肥3针/天，胃肠道副作用频繁，长期安全性不确
定，昂贵
DPP-4抑制剂
0.5~0.8
体重持平长期安全性不确定，昂贵
降低A1C，瑞格列奈比那格列奈更有效。
的副作用、耐受性、易用性和费用。
2.2药物的非血糖作用
每个疗法除了调节血糖作用外，对高血压、高
血脂等CVD危险因素的特殊影响也被认为很重要。
在我们的建议里，还包括干预措施对2型糖尿病患
者体重、胰岛素抵抗或胰岛素分泌能力的改变等长
期血糖控制方面的有利或不利作用。
3具体糖尿病干预措施的选择及其在治疗2型糖尿
病中的作用
许多回顾分析的关注点都在如下各项具体糖
尿病干预措施的参数
[25–34]
。此外，荟萃分析和回顾
总结比较了药物的降糖有效性和其他参数
[35–37]
。这
里的目的是为选择药物、推荐顺序以及使用联合疗
法提供足够的证明信息。不幸的是，缺乏高质量的
研究，针对性地比较药物达到目前建议的血糖水平
的能力。笔者强烈建议进行此类研究。然而，即使
没有严谨的、综合的、直接比较所有已推出的降糖
疗法及其组合功效的研究，我们认为有关每个干预
措施参数的资料足以提供以下准则。
当糖尿病的代谢异常不太严重时，尽早诊断是
重要的干预措施，可提高糖尿病患者得到较好长期
控制的概率。启动治疗时的低水平血糖与A1C随着
时间降低和长期并发症减少有联系
[38]
。
3.1生活方式干预
2型糖尿病危险增加的主要环境因素是营养过
剩和久坐的生活方式导致了身体超重和肥胖
[39,40]
。
毫不奇怪，在已确诊的2型糖尿病中，扭转或改善
这些因素的干预措施控制血糖的良好效果已被证
实
[41]
。不幸的是，因体重大幅反弹，作为长期控制
血糖有效手段的生活方式干预措施，其作用受到了
限制。跟踪观察2型糖尿病患者减肥术后情况，最
具说服力的长期数据表明，减肥有效降低血糖，在
这种情况下，平均持续减肥>20kg，糖尿病几乎完
全消除
[42–45]
。除了对血糖的有利影响，减肥和运动
同时改善血压和动脉粥样硬化等CVD危险因素，并
改善肥胖的其他结果
[41,46,47]
。生活方式干预很少有
不良后果，但难以纳入正常生活并坚持下去，通常
是轻微的肌肉骨骼损伤和潜在的神经病变造成的
问题，如足部创伤和溃疡，可能会由于增加活动而
发生。从理论上说，有效减肥的好处多、无副作用、
成本低，如能长期坚持，应是最划算的糖尿病控制
方法。
鉴于这些有利效果常常在数星期到几个月内
并且是在实质减肥前迅速显现
[47]
，除极少数例外，
促进减肥、增加活动量的生活方式干预方案应被列
为糖尿病治疗的一部分。至少减肥4kg，高血糖往
往会改善。然而，在2型糖尿病患者中，以生活方
式方案保持血糖目标，长期成功是有限的，这就提
醒大多数患者，在整个糖尿病病程中需加药物治
疗。
3.2药物
用作单药疗法，现有降糖干预措施列于表1。
单药和联合治疗的降糖效果经临床试验证明，不仅
基于干预措施的内在特性，还有糖尿病病程、基线
血糖、之前的治疗，以及其他因素。启动或改变治
疗时，选择一类药物或在一类药物中选择特定药物
的主要因素是血糖控制水平。当血糖水平高
(
如
A1C>8.5%
)
，推荐具有更大和更快降糖效果的药物，
或尽早启动联合疗法治疗，然而，新发病患者往往
采用比长期糖尿病患者少的强化干预措施就产生疗
效
[48]
。当血糖接近目标水平
(
如A1C<7.5%
)
，可以考
虑降糖潜力较小的药物和/或延缓行动。
显然，选择血糖控制目标和为实现目标而使用
的药物，必须个性化地针对每个患者，对具体安全
问题，权衡降低A1C的潜力和预测的长期收益，以
及方案的其他特点，包括副作用、耐受性、易用性、
长期依赖、费用，以及药物的非血糖作用。2型糖
尿病是一种进行性疾病，血糖日益恶化，要实现治
疗目标，随着时间的推移，需要提高剂量和添加另
外的药物。
3.2.1二甲双胍
在世界大部分地区，二甲双胍是唯一可用的双
胍类药物。其主要作用是减少肝糖输出，降低空腹
血糖
[27,49]
。通常情况下，单药治疗可降低A1C约1.5
个百分点。它总体耐受性良好，最常见的副作用见
于胃肠道。单药治疗通常不伴有低血糖，使用安全，
糖尿病前期高血糖患者没有引起低血糖
[50]
。二甲双
胍干扰了维生素B
12
的吸收，但很少导致贫血
[27]
。
二甲双胍剂量调适法
1.以低剂量
(
500mg
)
开始，1或2次/天
(
早餐和/或晚餐前
服用
)
；或850mg，1次/天。
2.经过5~7天，没有发生胃肠道不良反应，增加剂量到
850mg或500mg×2片，2次/天
(
早餐和/或晚餐前服用
)
。
3.如果因剂量增加而出现胃肠道副作用，减到先前较低
的剂量，以后尽量增加剂量。
4.最大有效剂量可高达1000mg，2次/天，但往往是
850mg，2次/天。服用剂量高达约2500mg/天，已观
察到适度增大的作用。胃肠道副作用反应可能会限制
使用剂量。
5.基于成本的考虑，通用剂型二甲双胍是治疗的第一选
择。已推出长效剂型，1次/天。
与其他很多降糖药物相比，其主要非血糖作用是体
重稳定或适度减轻。UKPDS显示了二甲双胍治疗有
利于CVD结果
[7]
，需要进一步证实。肾功能不全被
认为是使用二甲双胍的禁忌症，因为它可能会增加
乳酸酸中毒的危险，这是一个极其罕见
(
<1/10万治
疗患者
)
但可致命的并发症
[51]
。然而，最近的研究
表明，二甲双胍是安全的，除非估计肾小球滤过率
下降到<30ml/min
[52]
。
3.2.2磺脲类
磺脲类通过提高胰岛素的分泌降低血糖，疗效
似乎类似二甲双胍，降低A1C约1.5个百分点
[26,49]
。
主要的不利副作用是低血糖，反应持续时间很长并
危及生命，但是需要救援、昏迷或抽搐的大发作也
不多见，然而，中老年人相对更频。第二代磺脲类
药物
(
格列齐特、格列美脲、格列吡嗪和其复方制剂
)
更可取，与其相比，氯磺丙脲和格列本脲大幅升高
低血糖风险
[53,54]
。此外，治疗开始后，常见体重增
加约2kg。虽然单药治疗的降糖作用起效相对较快，
例如与噻唑烷二酮类比较，但是，保持血糖指标的
时间不如用噻唑烷二酮类或二甲双胍单药治疗
[55]
。
在大学团体糖尿病计划
(
UGDP
)
研究中，作为增加
CVD死亡率的可能原因，磺脲类治疗被牵连。作为
一类药物，因可能增加2型糖尿病患者CVD死亡率，
磺脲类被UGDP提高关注，没有被UKPDS或
ADVACE的研究
[6,12]
证实。以最高剂量的一半，几
乎完全实现了磺脲类药物的血糖好处，一般应避免
提高剂量。
3.2.3格列奈类
虽然结合的磺酰脲受体部位不同，格列奈类如
同磺脲类，刺激胰岛素分泌
[28]
。它们比磺脲类的循
环半衰期短，必须更频繁给药。瑞格列奈几乎和二
甲双胍或磺脲类药物一样有效，降低A1C约1.5个百
分点。在单药或联合治疗时，和瑞格列奈相比，那
格列奈降低A1C有点不太有效
[57,58]
。体重增加的风
险类似于磺脲类，但是，至少那格列奈和一些磺脲
类药物比，低血糖可能没有那么频繁
[58,59]
。
3.2.4α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂减少近端小肠的多糖吸收率，
主要降低餐后血糖，不会引起低血糖。它们比二甲
双胍或磺脲类药物降糖作用小，A1C降低0.5~0.8个
百分点
[29]
。由于碳水化合物更多被远端吸收，不会
发生吸收不良和体重减轻。但是，运送到结肠的碳
水化合物增加，通常增加气体产生和胃肠道症状。
因这种副作用，在临床试验中，有25~45%的参与者
停止α-葡萄糖苷酶抑制剂的使用
[29,60]
。
一项临床试验，检查以阿卡波糖作为手段，预
防糖耐量受损个体的糖尿病高风险，显示严重的
CVD结果呈意外减少
[60]
。α-糖苷酶抑制剂的这种可
能利益需要得到证实。
3.2.5噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类是过氧化物酶体增殖物——激活
受体γ调节剂，增加了肌肉、脂肪和肝脏对内源性和
外源性胰岛素的敏感性
(
“胰岛素增敏剂”
)
[31]
。用
作单药疗法，其降糖效果的资料表明，A1C降低0.5~
1.4个百分点。似乎对血糖控制的作用更持久，特别
是与磺脲类药物相比
[55]
。最常见的不良反应是伴有
周围水肿的体重增加和液体潴留，充血性心力衰竭
的风险增加一倍
[61,62]
。在一些研究中显示，存在肥
胖加重，主要是皮下，和一些内脏脂肪的减少。对
动脉粥样硬化的影响是有利
(
吡格列酮
)
或不确定
(
罗格列酮
)
[63,64]
。几个荟萃分析提示，使用罗格列
酮，心肌梗死风险相对增加30~40%
[65,66]
。另一方面，
经过3年的随访，吡格列酮大血管事件的前瞻性临
床试验
(
PROactive
)
显示，对于主要CVD终点
(
各种
原因死亡率的复合、非致命性和无症状性心肌梗
死、中风、严重的腿截肢、急性冠脉综合征、冠状
动脉搭桥术或经皮冠状动脉介入治疗、腿部血管重
建
)
，相较于安慰剂组，吡格列酮没有显著的影响
[67]
。据一个有争议的次要终点报道——有边际统计
意义，吡格列酮与死亡、心肌梗死、中风下降16%
相关
[67]
。荟萃分析支持吡格列酮对CVD风险可能有
益的作用
[68]
。罗格列酮对CVD的风险或吡格列酮对
CVD的好处，尽管资料比结论少，但是，鉴于在女
性，或许在男性，噻唑烷二酮类药物导致液体潴留
风险、充血性心力衰竭和骨折发生率的增加，我们
以前已经建议
[69]
谨慎使用
[55,61,62,70]
。虽然以上讨论
的荟萃分析，对与罗格列酮相关的潜在心血管风险
没有定论，但是鉴于目前推荐的其他选项，共识小
组成员一致建议，反对使用罗格列酮。目前噻唑烷
二酮类合并二甲双胍、磺脲类、格列奈和胰岛素使
用，已经批准。
3.2.6胰岛素
胰岛素是目前已推出的最古老药物，因此，用
它治疗我们最有临床经验。它降低血糖也最有效。
使用适当的剂量，胰岛素能够降低升高的A1C达到
或接近达到治疗目标。不像其他降糖药物，除非治
疗作用出现，胰岛素没有最大的剂量。与需要治疗
的1型糖尿病患者相比，可能需要相对大剂量的胰
岛素
(
≥1U/kg
)
，克服2型糖尿病的胰岛素抵抗及降
低A1C到目标水平。尽管最初治疗的目的是增加基
础胰岛素供应，通常使用中效或长效胰岛素，但是，
患者可能还需餐时疗法，使用短效或速效胰岛素
(
图
1
)
。没有证据证明，速效和长效胰岛素类似物比旧
的速效或中效制剂更有效地降低A1C
[71–73]
。胰岛素
治疗有利于甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇
(
HDL-C
)
水平，特别是对血糖控制不佳的患者
[74]
，
但增加体重约2~4kg，可能与血糖回落成正比，是
糖尿减少所致。胰岛素治疗也导致低血糖，尽管频
率比1型糖尿病少得多。在以正常血糖为目的并且
实现了平均A1C约7%的临床试验中，低血糖大发作
(
定义为需要他人帮助治疗
)
的发生率是1~3/100患
者·年
[8,75–77]
，在DCCT强化治疗组，发生率是61/100
患者·年
[4]
。与低精蛋白锌胰岛素比较，长效、无峰
胰岛素类似物的低血糖风险适度降低，与常规胰岛
素相比，短效胰岛素类似物的低血糖风险降低
[76,77]
。
3.2.7胰高血糖素样肽-1受体激动剂(艾塞那肽)
胰高血糖素样肽-1
(
GLP-1
)
7-37是一种小肠L-
细胞产生的天然肽，增强葡萄糖刺激的胰岛素分
泌。肠促胰岛素类似物Exendin-4与人类的GLP-1序
列同源，半衰期较长。它与胰岛β细胞上的GLP-1
受体更易结合，增加葡萄糖介导的胰岛素分泌
[32]
。
合成的Exendin-4
(
艾塞那肽
)
皮下注射2次/天。这种
新化合物发表的数据少于其他降糖药物，Exendin-4
主要降低餐后血糖水平，A1C似乎降低0.5~1个百分
点
[78–81]
。艾塞那肽抑制胰高血糖素的分泌，减慢胃
肠蠕动。它不导致低血糖，但会导致相对高频率的
肠胃不适，30~45%的患者经历过1次或更多的恶心、
呕吐或腹泻
[78–81]
。这些副作用往往随着时间的推移
减弱。在公布的试验中，艾塞那肽6个月以上减肥
约2~3kg，其中一些可能是胃肠道副作用造成的。
最近的报告提出，使用GL-1受体激动剂，导致胰腺
炎。然而，病例数量很小，是因果关系还是巧合，
现在还不明确。目前，艾塞那肽获准与磺脲类、二
甲双胍和/或噻唑烷二酮类一道使用。几种其他的
GLP-1受体激动剂及其制剂正在开发中。
3.2.8胰淀素激动剂(普兰林肽)
普兰林肽是β细胞淀粉样激素的一种合成类似
物。饭前皮下注射，减缓胃排空，抑制葡萄糖依赖
以睡前中效胰岛素或睡前
(
或早晨
)
长效胰岛素开始
起始可用10个单位或0.2单位/公斤体重。
2~3个月后，A1C≥7%
继续疗程。
每3个月检查A1C
如果空腹血糖在目标范围[3.9~7.2mmol/l
(
70~130mg/dl
)]
，检查午餐前、晚餐前、睡前血
糖。根据血糖结果，按如下方法增加第二次注射。开始通常可以4个单位，并每3天调
适2个单位，直至血糖在范围内。
晚餐前血糖超出范围
在早餐添加中性鱼精蛋白
(
NPH
)
胰
岛素或在午餐添加速效胰岛素。
午餐前血糖超出范围
在早餐添加速效胰岛素
?
。
如果发生低血糖，或空腹血糖水平
<3.9mmol/l
(
70mg/dl
)
，减少睡前剂量4
个单位或10%——以较高者为准
每天检查空腹血糖
(
指尖
)
并增加剂量
通常每3天2个单位，直到空腹水平一直保持在目标范围
[3.9~7.2mmol/l(70~130mg/dl)]。如果空腹血糖>10mmol/l(180mg/dl)，
可加大增量，例如：每3天4个单位。
睡前血糖超出范围
在晚餐添加速效胰岛素
?
。
3个月后，A1C≥7%
重新检查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要添加其他注射。
如果A1C继续超出范围，检查餐后2h水平并且调适餐前速效胰岛素。
是否
是
否
胰岛素治疗方案的启动和调整
胰岛素治疗方案的设计应同时考虑到生活习惯和饮食方案。该规则只提供启动和调整胰岛素的基本指导方针，而
非详细的说明。
?
剂量调适期间，未推荐使用预混胰岛素。但是，它们使用方便，通常在早餐和/或晚餐前，如果速效和中效胰岛
素的比例与固定比例相似，可以使用预混胰岛素。
图1
性胰高血糖素分泌，主要是降低餐后血糖波动
[33]
。
在临床研究中，A1C降低0.5~0.7个百分点
[82]
。主要
临床副作用是胃肠道自然反应。约30%的临床治疗
试验参加者发展为恶心，但这种副作用往往随治疗
时间减轻。导致6个月以上减肥约1~1.5kg，就像艾
塞那肽，一些减肥可能是胃肠道的副作用。目前，
普兰林肽只是作为常规人胰岛素或速效胰岛素类
似物的辅助治疗被批准使用。
3.2.9二肽基肽酶IV抑制剂
GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素肽
(
GIP
)
是主
要的肠源性胰岛素分泌肽
(
增泌素
)
，被二肽基肽酶
IV
(
DPP-4
)
迅速降解。DPP-4是细胞膜蛋白质家族的
成员，细胞膜蛋白质在许多组织中表达，包括免疫
细胞
[34]
。DPP-4抑制剂是增强GLP-1和GIP作用的微
小颗粒，增加葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高
血糖素分泌
[83,84]
。第一个口服的DPP-4抑制剂——
西格列汀，2006年10月被批准用于单药治疗，或与
二甲双胍或噻唑烷二酮类配合使用。另一个DDP-4
抑制剂——沙格列汀2008年2月被批准，其他几种
化合物正在开发中。到今天为止进行的临床试验
中，DPP-4抑制剂A1C降低0.6~0.9个百分点，体重
变化不确定，相对耐受性良好
[83,84]
。单药治疗不会
引起低血糖。已有一个剂量固定、与二甲双胍组合
的片剂。这类化合物影响免疫功能的可能令人关
注，已被报道的是上呼吸道感染的增加
[34]
。
4如何启动糖尿病治疗并改进干预措施
除极少数情况外，如糖尿病酮症酸中毒或患者
严重分解代谢、高渗、无法充分进水
(
见“患者特别
注意事项”
)
，不需要住院启动或调整治疗。血糖控
制达标，预防和治疗低血糖，患者是糖尿病医护小
组的关键成员，应该得到培训，使其能够在医护人
员的指导下调整药物。许多患者单药治疗有效，然
而，随着时间的推移，在许多即使不是大多数的患
者中，疾病的进行性本质要求采用联合治疗，使血
糖达到和保持在目标范围。
最初监测的血糖值是每天的空腹和餐前血糖。
调整或新增干预措施，特别是调适胰岛素剂量，自
我监测血糖
(
SMBG
)
是重要的组成部分。SMBG测量
的要求和次数都不明确
[85]
，并都依赖于使用的药
物。因不太可能造成低血糖，口服磺脲类或格列奈
类降糖，通常不需要SMBG
[86]
。然而，SMBG可用
于确定血糖治疗目标是否正在实现，而且用于调整
治疗方案，不需要患者到医院化验血糖。胰岛素治
疗需要比较频繁的监测。
血浆或毛细血管葡萄糖值
(
绝大多数测量指尖
毛细血管样本的仪器都经过调整，以适于提供相当
于血浆葡萄糖的数值
)
要空腹和餐前的，如同A1C测
定一样，控制在长期血糖目标
(
非糖尿病
)
的范围内，
在3.9和7.2mmol/l
(
70和130mg/dl
)
之间。如果A1C仍
高于预期目标，尽管餐前在范围内，可检查餐后血
糖，通常在饭后90~120分钟测量。为使A1C在目标
范围内，餐后血糖应<10mmol/l
(
180mg/dl
)
。
试图以包括磺脲类或胰岛素的方案达到血糖目
标，可能伴有适度的低血糖——血糖水平在3.1~3.9
mmol/l
(
55~70mg/dl
)
的范围。这些发作通常耐受良
好，口服碳水化合物就可治疗，例如葡萄糖片或
120~180ml的果汁或非节食汽水，很少进展为更严
重的低血糖，包括意识丧失或痉挛。
4.1规则
规则
(
图2
)
重视单项干预的特点、它们的协同作
用和费用。我们的目标是实现和保持A1C<7%，当
血糖控制目标没有实现时，如允许调整药物，尽快
改变干预措施。越来越多的证据显示，积极降低血
糖，尤其是胰岛素治疗，可令新诊断糖尿病持续缓
解，达到不需降糖药物的正常血糖
[87,88]
。2型糖尿
病是一种进行性疾病
[89]
，患者应被告知，他们可能
需要在一段时间内增加降糖药物。
因与一级和二级药物相比，全面降糖作用较低
或等效，和/或临床资料有限，或相对昂贵
(
见表1
)
，
胰淀素激动剂、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类和DPP-4
抑制剂不包括在规则的两级首选药物中。然而，它
们可能是特定患者的适当选择。
4.1.1一级：已经充分验证的核心治疗方案
在实现血糖目标的治疗措施中，这些最确定、
最有效，而且最划算。一级规则是大多数2型糖尿
病患者的首选治疗途径。
4.1.1.1步骤1：生活方式干预+二甲双胍
基于众多证明，和生活方式干预成功时的低成
本高效益一样，坚持减肥和增加活动，会积累短期
和长期利益，目前的共识是：生活方式干预应作为
治疗新发2型糖尿病的第一步启动
(
图2
)
。
这些措施应由经适当培训的专业医护人员—
—通常为有行为矫正经验的注册营养师实施，同时
审慎处理群体间的种族和文化差异。此外，为改善
血糖、血压和血脂水平，促进减肥或至少避免体重
增加，生活方式干预应成为贯穿2型糖尿病治疗的
基本主题，即使在使用药物之后。10~20%的2型糖
尿病患者不肥胖或不超重，调整膳食结构和活动量
可以发挥辅助作用，同时，在糖尿病病程中，通常
还是要尽早药物治疗
(
见“患者特别注意事项”
)
。
作者们认识到，对于大多数2型糖尿病患者，由
于减肥失败、体重反弹、进行性疾病，或多种因素
的组合，生活方式干预不能达到或保持任一代谢目
标。因此，我们的共识是：诊断时，二甲双胍治疗
应与生活方式干预同时启用。在没有特殊禁忌症的
情况下，二甲双胍被推荐为最初的治疗药物，因其
对血糖的作用、没有体重增加或低血糖、一般情况
副作用小、接受程度高、相对低成本等。每1~2个月，
二甲双胍应调适到可容忍的最大有效剂量。在持续
高血糖症状下，应考虑另加其他快速降糖药物。
4.1.1.2步骤2：另加第二种药物
在治疗开始后2~3个月或任何没有实现A1C目
标的时候，如果生活方式干预和二甲双胍的最大耐
受剂量不能达到或保持血糖控制目标，应另加一个
药物。如果二甲双胍禁忌或不耐受，另一种药物也
可能是必要的。共识认为，选择胰岛素或磺脲类
(
图
2
)
为二甲双胍另加的第二种药物。如上所述，下一
步药物选择，A1C将起决定作用，A1C>8.5%或继发
高血糖症状的患者，考虑给予作用更大的降糖药
物、胰岛素。胰岛素可以基础胰岛素
(
中效或长效
)
启动
(
见图1
)
[90]
。然而，许多新诊断的2型糖尿病患
者通常更适应口服药物，即使存在高血糖症状
[48]
。
4.1.1.3步骤3：进一步调整
如果生活方式干预、二甲双胍、磺脲类和基础
胰岛素没有实现血糖目标，下一步应该是启动或升
级胰岛素治疗
(
图1
)
。升级胰岛素治疗，通常包括增
加注射次数，可能在选定的餐时注射短效或速效胰
岛素，降低餐后血糖波动
(
图1
)
。开始注射胰岛素，
胰岛素促泌剂
(
磺脲类或格列奈类
)
应停用或逐步递
减至停用，因为不认为它们起协同作用。虽然可以
考虑加入第三个口服药物，特别是A1C接近目标
(
A1C<8.0%
)
时，但这种方法通常不是首选，因为与
启动或升级胰岛素相比，没有更大的降糖作用，而
且更昂贵
[91]
。
4.1.2二级：未经充分验证的治疗方案
在特定的临床环境，可以考虑第二级规则。具
体来说，当低血糖尤其不受欢迎
(
例如，有危险工作
的患者
)
，可以考虑加入艾塞那肽或吡格列酮。不推
诊断时：
生活方式干预
+
二甲双胍
一级：已经充分验证的核心治疗方案
生活方式干预+
二甲双胍
+
基础胰岛素
生活方式干预+
二甲双胍
+
磺脲类药物
?
生活方式干预+
二甲双胍
+
升级胰岛素
二级：未经充分验证的治疗方案
步骤1步骤2步骤3
生活方式干预
+二甲双胍
+
吡格列酮
没有低血糖
水肿/充血性心力衰竭
骨质流失
生活方式干预
+二甲双胍
+
吡格列酮
+
磺脲类药物
?
生活方式干预
+二甲双胍
+
基础胰岛素
生活方式干预
+二甲双胍
+
GLP-1受体激动剂
§
没有低血糖
体重减轻
恶心/呕吐
每次随访都要加强生活方式干预，并且每3个月检查A1C，直到<7%，如果已经<7%，那么至少每6个月检查一次。
如果A1C≥7%，应该改变干预。
?
除优降糖
(
格列本脲
)
或氯磺丙脲以外的磺脲类药物。
§
确认安全的临床证据不足。
2型糖尿病管理规则
图2
荐罗格列酮。如果促进减肥是一个重要的考虑因
素，并且A1C接近目标
(
<8.0%
)
，可选择艾塞那肽。
如果这些措施不能有效实现A1C目标，或不耐受，
可以考虑另加磺脲类。或者，停止二级干预措施，
启动基础胰岛素。
4.2选择特定组合的理由
经过一段时间，一种以上的药物，对大多数患
者有必要。单药选择应根据患者本人的降糖效果，
其他特点在表1中列出。然而，添加第二个降糖药
物，应考虑特定组合的协同作用和其他的互相影
响。一般来说，不同作用机制的抗高血糖药物会产
生最大的协同作用。胰岛素加二甲双胍
[92]
是降低血
糖、同时限制体重增加的一个特别有效的手段。
5患者特别注意事项
糖尿病代谢严重失控的情况，包括空腹血糖
>13.9mmol/l
(
250mg/dl
)
、随机血糖一直>16.7mmol/l
(
300mg/dl
)
、A1C>10%、酮尿，或有多尿、烦渴、体
重减轻症状的糖尿病，胰岛素联合生活方式干预是
治疗的首选。一些具有这些特征的患者大概患有尚
未识别的1型糖尿病，其他的大概患有胰岛素严重缺
乏的2型糖尿病。症状缓解和血糖下降后，如果添加
口服药物更好，可撤出胰岛素。
结论
2型糖尿病是流行病。其长期结果转化为巨大
的痛苦和经济代价。然而，通过干预使血糖水平达
到接近非糖尿病的范围，可大幅降低长期微血管和
神经并发症的发病率。虽然新药和多种组合已证明
降糖，但是当前的日常管理，像未能给糖尿病患者
提供最佳的医疗保健状况一样，未能实现和保持血
糖水平。
综述
参考和治疗规则强调以下几点：
z达到和保持正常血糖
(
A1C<7.0%
)
z使用生活方式干预和二甲双胍启动治疗
z没有达到或保持血糖目标，尽快添加药物，
过渡到新方案
z未达标患者，尽早添加胰岛素治疗
利益冲突
(
略
)
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