高血压患者随访方式及准则
高血压患者管理
1高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。
2建立高血压患者健康档案。
3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。
高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
高血压患者随访流程
辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。
根据上所写的评估进行分类干预：1、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。
3、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。
高血压患者随访记录表的填写
随访日期：表格上有4个随访日期，第一个随访日期填写本次的随访日期，第二个填写第二次的随访日期以此类推。
随访方式：有门诊、家庭、电话、是哪种随访方式填写哪种。
症状：随访过程中有表格中症状的按照表格中的数字符号填在相应的方框内，如还有其他症状的填在其他的后面。
血压（mmHg）：斜线前面的填写本次随访的血压值，斜线后面的填写下次随访控制血压的目标值。
体重：本次随访体重多少就填多少，下次以此类推。
体质指数：和体检表一样计算和填写。
心率：和档案填写的方式一样，并无本次随访的值和下次随访的控制值。
其他：如没有可不用填写。
日吸烟量（支）：和随访中血压的填写方式一样，斜线前面填写的是本次的吸烟量，斜线后面是填写下次随访控制吸烟的目标值。
日饮酒量（两）：和日吸烟量的填写方式一样，斜线前面是本次的饮酒量，下次是填写的随访控制的目标值。
运动：有两行，第一行填写本次随访的运动时间，第二行填写填写的下次随访的目标运动时间。
摄盐情况（g/天）：斜线前面填写的是本次随访的摄盐量，斜线后面填写的是下次随访的摄盐目标量。正常的摄盐量（6g/天）
心理调整：是哪种填写哪种就行。
遵医行为：是哪种写哪种就行。
实验室检查：没有的可以不填写。
服药依从性：可按表格填写。
药物不良反应：可按表格填写。如果有请写明症状。
此次随访分类：按表格填写。
用药情况：应填写干预用药情况。如本次随访的患者血压高，应填写怎样使血压平稳的干预用药。如血压平稳，应填写怎样让患者的血压继续平稳的干预用药。并写清楚用药的方法。
转诊：按表格中的内容填写。
下次随访日期：按高血压随访方式及准则中所写的进行随访。（三级高血压即收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg每两周随访一次如果有合并症的应转诊或随时观察生命体征。二级高血压即收缩压在160—179mmHg舒张压在100—109mmHg应一个月及进行一次随访，一级高血压即收缩压140—159mmHg舒张压在90—99mmHg按照规定每年四次随访。
随访医生签名：填写本次随访的医生姓名。
Ⅱ型糖尿病的随访方式及准则
1对辖区内已有的糖尿病患者要进行每年4次的面对面随访。随访的内容包括（体重、身高、临床症状、血压、心率、体质指数、吸烟量、饮酒量、饮食情况、运动情况、遵医行为、心理调整、服药依从性、干预用药情况）都要填写，且每次随访都要询问病情、进行空腹血糖和血压的测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2健康体检：Ⅱ型糖尿病患者要每年至少进行一次健康检查，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力、的一般检查。如有愿意进一步检查的如（血常规、尿常规、血糖、心电图、腹部b超等）可到本院检查。
Ⅱ型糖尿病患者的随访记录填写
1随访时间：同高血压随访记录一样填写。
2随访方式：同高血压随访记录一样填写。
3症状：如上。
4体征：血压填写本次随访的血压值，体重填写本次的体重值，体质指数和高血压一样填写，足动脉搏动（糖尿病患者的足动脉搏动触及不到，如触及到就写触及、如触及不到就写未触及。
5生活方式指导：吸烟和高血压一样斜线前面写的是本次随访的吸烟量，斜线后面是写下次随访的目标值，饮酒同上，运动同上，主食没有特殊规定，正常写。心理调整和遵医行为和高血压患者的随访记录一样填写，空腹血糖写本次随访的空腹血糖值。实验室检查可不用填写。
6服药依从性、用药情况、转诊、此次随访分类、下次随访时间、随访医生签名都同高血压随访记录。
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