糖尿病患者问卷调查表
本次调查是由西安医学院附属医院组织进行的，目的是了解药学服务对糖尿病患者治疗效果的影响，调查结果将为药师在糖尿病管理中的作用提供依据。您是我们随机抽取的调查者之一，往后我们会为您提供为期半年的免费药学服务。本调查表不记录您的姓名，调查所获信息完全保密。我们分析仅是用总体结果，您的回答别人不会知道。您的参与将为我们改善药学服务提供非常有意义支持。谢谢您的合作。
您的年龄岁，性别，身高公分，体重公斤。病史年。
1、您是通过控制您的疾病（可多选）。
①控制饮食②体育锻炼③口服药物④注射胰岛素
2、您目前使用种药物以治疗所患的疾病。
①1种②1-3种（包括3种）③3-5种（包括5种）
5种以上⑤未用药
您在服用药物期间，能按医师的要求服用吗？
完全
按医嘱 基本
能做到 偶尔
做到 没有
按医嘱 3、能按医师要求的次数服药吗？ □ □ □ □ 4、能按医师要求的用量服药吗？ □ □ □ □ 5、能按照医师要求的用药时间服药吗？ □ □ □ □ 6、能按医师的要求坚持服药，从不间断吗？ □ □ □ □ 7、请您评估一下您的用药依从性（遵照医师的处方使用药物的程度）。满分100分。您对自己的评估分是。
8、您的受教育程度是
①未接受正规学校教育②未初中毕业③高中毕业④职业学校毕业
⑤大学毕业⑥大学以上
9、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？
①从未参加过
②参加过1次
③参加过2次
参加过3次
参加过3次以上
10、您家族中有糖尿病吗？
①有②没有
11、您最近一次测量血糖离现在多长时间？
①1星期以内②1-6月③7-12月④1年前
12、您还有其他慢性病吗？
①没有②高血压③高脂血症④脑卒中（中风）
⑤
13、您平均每月治疗糖尿病的费用是
①<30元②30-100元③100元以上④不清楚费用是多少
14、医保给您报销%
15、这些费用占您收入的
①3%以下②3%-10%③10%-20%④20%以上
16、承受这些费用对您来说压力大吗？
①没什么压力②有一点压力③压力比较大④压力很大
17、对目前的医保在对待您的糖尿病方面，您的感觉是
①非常满意②还算满意③一般④比较差⑤很差
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