2010年指南P25,2009年基层版P10联合治疗也符合高血压的发病机制：高血压的发病与交感神经系统和RAAS系统激活、体液总量的增加有关，而且主要发病机制存在个体差异。单药治疗的缺陷之一就是只能作用于高血压发病机制的某一方面，不能全面控制血压。大量大型临床研究都证明，大多数高血压患者需要联合治疗才能达标，需要联合治疗的患者比例平均为62%。JNC7出处？鉴于低剂量联合的卓越疗效和突出的优势。欧洲和中国的高血压指南都推荐将低剂量固定复方制剂作为高血压初始治疗的首选方案。2010年指南P27-28，2009年基层版P10入选患者共216例，其中0号组110例，氨氯地平组106例。0号每天服用1次，服用2片；氨氯地平每天服用1次，每次服用2片。“十五科技攻关项目”以0号为研究课题的十五攻关项目，历经3年之久，完成近7000例，是目前国产降压药中观察时间最长、完成例数最多、结果最为权威的项目。三年临床随访证明0号降压达标率为90%0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属于长效降压药，24小时平稳降压。此试验是近期0号完成的大型循证医学临床研究试验。此研究共涉及病例460例，在原有服用降压药的基础上，两组分别加服0号，两组加服0号的时间不同，A组早晨服0号，B组晚饭后服0号，研究时间为6个月。研究结果主要强调：0号的降压效果明确，0号的早晨起床或晚饭后服药时间对降压效果基本无影响。孙宁玲，教授，主任医师，博士生导师。北医大人民医院老院内科（高血压科）主任，参加国家八五、九五及十五科技攻关多个项目。为中华医学会北京心血管学会委员，《中国高血压杂志》编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病杂志》特约审稿员，《中国循环杂志》特约审稿员，中国高血压联盟委员，中国高血压协会副会长。利血平的剂量仅为常规用量的1/5-2/5,用量比较安全0号不良反应发生率低，安全性高0号每天不到一块钱，在常用的长效降压药中，0号是最便宜的，经济性高，适合广大的中低收入人群长期服用。复方利血平片含9种成分，其中3种成分与0号相同但剂量普遍偏低，且复方利血平片还含有不确定或无效成分。2010指南P36-402010指南P42（基层2009P20）血压正常了就可以停药？ No!降压药物只降高血压，不降正常血压早上药要吃过早饭才能服？ No!睁眼即服药物要经常更换，否则就无效了？ No!降压药永远有效，只是季节，环境变化而血压有变数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P1、P3出处？待定？待定？心脑血管疾病患者常并存多种危险因素，具体是如何分布的呢？我们来看我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)的结果，该研究是“八五”国家科技攻关课，是我国目前最大的心血管疾病队列研究，研究纳入30121名年龄35-64岁的受试者，对该人群10年冠心病发病危险、基线危险因素水平、各危险因素的相对危险度进行分析。结果显示，对于冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、总心血管疾病来说，高血压均是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症。糖尿病、肥胖等，该研究队列中，糖尿病与冠心病的关系较弱，但与脑卒中的关系却较为密切。该队列研究说明，无论是缺血性卒中或出血性卒中，高血压均是最重要危险因素，因此控制高血压是预防脑卒中的关键。CHD：冠心病CVD：心血管疾病《2010年指南》P1高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是全球人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。《2009年基层指南》P3不重视血压测量的质量使用不合格的血压计（多年不校准；不检修）市场有大量未经临床验证的电子血压计血压测量操作不规范（休息时间不足；袖带大小不合适；测压时讲话；放气过快）血压记录不确实（血压为数0偏好；有研究提示血压0尾数占70%）放气速度2~4mmHg/秒中老年正常高值血压者，全体高血压患者尤其适合：鉴别白大衣高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压评估妊娠高血压评估老年高血压评估糖尿病患者血压不适合：心律不齐（Af），精神焦虑者。《2009年基层指南》P3表1《2009年基层指南》P3《2010年指南》P11《2010年指南》P11TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质指数。《2010年指南》P11《2010年指南》P10基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”。2009年基层版P6我们都知道：仅仅降低血压(收缩压/舒张压)4/3mmHg，就能降低脑卒中23％，CHD15％，HF16％，主要CV事件15％，总死亡14％。说明微小的血压差异，既能获得显著的心血管受益。2010指南P11：标准目标2010年指南P12（基层指南中无此内容）2010指南P11（基层版无此内容）目前，全国统一的医疗服务与保障体系尚未建成，而各省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异，因此，2010年指南中设定标准与基本两个治疗目标。2010指南P122010指南P15健康的生活方式，在热很时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用，所有患者都应采用。在本指南中，非药物指南主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。此外，还有减轻精神压力，保持心理平衡2010指南P15（2009基层P7，略有差异）健康的生活方式，在热很时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用，所有患者都应采用。在本指南中，非药物指南主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。此外，还有减轻精神压力，保持心理平衡2010指南P182010年指南P25（2009年基层版P8）2010年指南P26（2009年基层版P8）0号（复方利血平氨苯蝶啶片）的成份及作用机理硫酸双肼屈嗪12.5mg利血平0.1mg氢氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg扩张小动脉血管肾素-血管紧张素-醛固酮系统减少水钠潴留阻断中枢兴奋性传导避免钾离子丢失短期有效性——8周临床0号有效性、达标率均优于氨氯地平血压达标率：治疗后血压降至＜130/85mmHg的患者比例治疗8周后0号总有效率91.8%，氨氯地平组82.1%，两组相比P＜0.05。血压降至＜140/90mmHg者两组比例相似，未达统计学意义。血压降至＜130/85mmHg者0号组比例高于氨氯地平，P＜0.05《0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验》《中国临床药理学杂志》2002年6月第18卷第三期（总第77期）长期有效性——三年临床随访证明0号降压达标率为90%入选例数完成随访平均年龄收缩压mmHg舒张压mmHg血压达标率比较%P＜0.001基线三年随访降压幅度基线三年随访降压幅度0号治疗组152994665.7146±10132±613±1188±879±68±990.0常规治疗组97685366.5141±10133±77±1186±880±64±879.5常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片“十五科技攻关项目”以0号为研究课题的十五攻关项目，历经3年之久，完成近7000例，是目前国产降压药中观察时间最长、完成例数最多、结果最为权威的项目《0号治疗原发性高血压长期疗效和安全性评价》 ——国家“十五”科技攻关项目长效制剂——0号24小时平稳降压0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属于长效降压药，24小时平稳降压。《0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验》治疗后不同时间血压的下降幅度相近两组治疗后不同时间收缩压的下降程度两组治疗后不同时间舒张压的下降程度服药治疗后1月收缩压和舒张压都明显下降，治疗后6月收缩压平均下降：30.82±14.39mmHg，舒张压平均下降：14.11±10.32mmHg。服用时间——早或晚服用0号降压效果无影响《0号：纠正控制不良高血压患者非杓型血压的研究》——11·5国家支撑项目，《高血压综合防治》子课题，项目负责人：孙宁玲——2组共460例，在原服用降压药的基础上，两组分别加服0号，A组早晨服0号，B组晚饭后服0号，研究时间为6个月。O号处方含量一般每日常规用药量常规用量/O号含量硫酸双肼屈嗪12.5mg25~50mg2-4倍利血平0.1mg0.25~0.5mg，用于安定药0.5~5mg2.5-5倍氢氯噻嗪12.5mg治疗量50~75mg，维持量25~50mg4-6倍氨苯蝶啶12.5mg150~300mg12-24倍注：摘自新编药物学，人民卫生出版社（第14版），主编陈新谦，金有豫安全性——0号剂量安全0号的不良反应类型“十五”科技攻关计划本研究不良反应共涉及33个病人，不良反应率仅约为2.6%（33/1274）《0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究》安全性——0号不良反应发生率低经济性——0号一天不到一块钱据2006年4月12日<医药经济报>报道,自1999年至2005年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203%同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用适合广大中、低收入人群长期服用组方0号复方利血平片利血平0.1mg0.032mg氢氯噻嗪12.5mg3.1mg双肼屈嗪12.5mg4.2mg氨苯蝶啶12.5mg--混旋泛酸钙1.0mg三硅酸镁30mg盐酸异丙嗪2.1mg氯化钾30mgVB11.0mgVB61.0mg0号与复方利血平片组方对比0号复方利血平片用量每日1次，每次1片每日3次，每次1-2片组方4种成分9种成分，剂量普遍偏低，含有不确定或无效成分作用长效制剂，每天只需服用1次短效制剂，必须每日３次服药才能保证相对平稳的血药浓度和血压水平依从性依从性高每日3次服药，患者依从性低依从性——0号优于短效制剂患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130~160/90~100mmHg左右。原因：时常忘记服药处置：换服复方利血平氨苯蝶啶片（0号），服药2周后，血压控制到135/85mmHg左右。分析：短效降压药虽价格便宜，但每日须服用3次，增加了患者的服药难度，常不能做到按时服药，因此血压控制不理想。改服0号后，每天只需服用1次，增加了患者的依从性，能坚持按时服药，降压效果自然会更好。病例（1）处置及分析患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。原因：拜新同每日治疗费用偏高，很难承担。处置：门诊处方复方利血平氨苯蝶啶片（0号），一个半月后复诊，门诊血压测量为130/85mmHg。分析，服用0号费用降低了，患者经济能够负担，愿购买服用，并且每日只需服用一次，不影响患者平常的工作生活，血压控制良好。病例（2）处置及分析0号可作为基层降压药的首选！根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。 ——《中国高血压防治指南》2009年基层版特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用CCB和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急症。收缩压>220mmHg和（或）舒张压>130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等高血压急症的定义不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。高血压急症的处理原则药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。医生治疗高血压存在的误区期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者存在的误区降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。高血压治疗技巧小结：2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、?受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。谢谢二〇一二年八月二十七日数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P2北方患病率高，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；民族差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区较高年龄：30-34岁4.46%；35-44岁8.22%；45-54岁18.0%；55-64岁29.4%；65-74岁41.9%；≥75岁51.2%性别：44岁以前男＞女，45-59岁男≈女，≥60岁男＜女强调：干预的目的主要是降低可改变危险因素的水平。服用避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合症饮酒：在我国，饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。除了高血压外，心血管危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。据统计，我国男性吸烟率在60%～70%以上19.HypertensRes.2004;27:703～70920.中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，53～57数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P3诊室血压家庭血压动态血压正常范围血压<140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)高血压≥140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)白大衣高血压≥140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)隐蔽性高血压<140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)BP：（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血压；ABP：动态血压（ParatiG，JHypertens2008，28:1505）3种血压测量方式诊断阈值血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性；正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和家庭血压；血压测量程序规范化；实际行动贯彻执行《中国血压测量指南》血压测量小结注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版分类收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻）140～159和/或90～992级高血压（中）160～179和/或100～1093级高血压（重）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90血压水平的定义和分类确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊断性评估包括：心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况影响高血压患者预后的因素心血管危险因素高血压（1-3级）男性?55岁；女性?65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10?mol/L中国高血压防治指南2010修订版注：删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者预后的因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI男?125，女?120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（选择使用）踝/肱血压指数<0.9（选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133?mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：?30mg/g(3.5mg/mmol)注：红色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素注：红色字体为新增或改变伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南2010修订版其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群2009年基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”高血压患者心血管风险水平分层.初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善中国高血压防治指南2009年基层版初诊高血压的评估干预流程治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗策略的转变高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围?减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg?规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg?合理膳食营养均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14mmHg?非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围?控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<90cm；女性<85cm减少总的食物摄入量。增加足够的活动。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。--限制饮酒每天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2-4mmHg降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压“理想”降压药——国际公认的9条标准有效控制血压！24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效／费用比值高药物治疗患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130~160/90~100mmHg左右。原因：复方利血平片每日需服用3次，李某年纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。病例（1）患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压控制不理想。病例（2）常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步可加其他降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT?90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVA Average62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updatedfrom:CocaA.JCardiovascPharmacol1999;34:29–35联合治疗患者比例（%）多数病例采用联合治疗“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压” JNC7“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60％使用了两种或两种以上的药物，只有30％的病人使用了一种药物。” ALLHAT研究“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” 中国高血压防治指南（2005修订版）联合用药的意义联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；减少或抵销不良反应；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为高血压治疗的初始用药可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年ESC/ESH高血压防治指南2005、2010年中国高血压防治指南、指南2009年基层版利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少”“固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少。” ——JNC7“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。”——中国高血压防治指南（2010修订版）权威指南推荐：低剂量固定复方制剂副作用小，花费少常用固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（0号，曾用名：北京降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸中国高血压防治指南2010修订版遵循指南——提高基层高血压防治水平我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压治疗及固定配比复方制剂的应用高血压治疗的常见误区主要内容四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长患病率%时间我国人群高血压流行的一般规律通常：高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动我国人群高血压发病的重要危险因素盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低钾：我国膳食普遍低钾钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食农村城市推荐g/d我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平《中国居民膳食指南(2007版)》推荐高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者3～4倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50％，女性增加57％体重指数（BodyMassIndex,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：19～24kg/m2超重：体重>理想体重10％；WHO：BMI≥25，中国标准：BMI≥24肥胖：体重>理想体重20％；WHO：BMI≥30，中国标准：BMI≥28生活方式：超重和肥胖我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–000身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上生活方式：超重和肥胖1992~2002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年我国居民肥胖趋势明显饮酒酗酒（>50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持续饮酒vs不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40％精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加生活方式：饮酒、精神紧张我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356?15岁n=272023?18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿我国高血压知晓率/治疗率/控制率低SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍2005《中国高血压防治指南》高血压的危害高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中我国高血压人群的特点高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压发病的重要危险因素：我国高血压流行的两个显著特点从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。收缩压舒张压高血压类型≥140mmHg≥90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压≥140mmHg<90mmHg单纯性收缩期高血压（ISH）<140mmHg≥90mmHg单纯性舒张期高血压高血压定义血压测量目前主要有三种方式。中国高血压防治指南2010修订版血压测量测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。被测量者应坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。血压测量标准方法如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。血压测量标准方法是目前评估血压水平，临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据。优点：OBPM简便实用，但不能反映24h血压情况。血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代之。体位：坐位DBP比卧位高5mmHg，卧位SBP比站立高8mmHg站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg称为体位性低血压。诊室血压测量（OBPM）HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。HBPM可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计评估血压长时变异方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早(6:00~9:00)和晚(18:00~21:00)各1次，每次2~3遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。家庭血压测量（HBPM）——自测血压（SBPM）自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量动态血压测量（ABPM）24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（×100%）杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0动脉血压的正常值：24小时平均值<130/80mmHg,白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值|<120/70mmHg动态血压测量24H参数诊室血压家庭血压动态血压病情诊断是是是预测后果是是是正常高限140/90135/85135/85（白天）评估长期疗效是是受限血压节律否否是血压变异是（长时）是（长时）是（短时）价格便宜便宜较贵操作方便是是否诊断白大衣或隐蔽性高血压不能能能3种血压测量方式的特点Sheet1
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患病率
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类别3
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