高血压致AS的机制目前尚不完全明确，但研究表明可通过以下几种机制来促进动脉粥样硬化的发生、发展：1.高血压对血流动力学的改变，血压对
血管壁的机械力，主要有两种，血压（垂直作用于血管壁的力）和剪切力（平行于血管壁的力）；高血压状态下，血压升高，直接造成内皮损伤；并
促进中膜的平滑肌细胞的增殖和迁移；同时高的跨膜压可促进LDL-C进入内膜下。长期的高血压，动脉内径增大，流速减低，剪切应力减低，
使内皮细胞的分泌功能发生障碍，NO分泌减少，内皮素分泌增多。2.高血压也使机体处于一种氧化应激状态，加速内皮的功能障碍和LDL
-C的氧化。3.有研究表明，高血压时机体的炎症介质增多，如CRP、TNF-α、IL-6等含量升高，参与动脉粥样硬化的炎症反应
。联系AS病理机制，孤立地控制单个危险因素，尽管有助于降低AS严重程度，但因为血管损伤已经存在，所以不能提供最本质的保护；他
汀是抗AS的基石。他汀是抗AS的基石，他汀可通过降脂和降脂外作用抗动脉粥样硬化。研究表明，他汀不仅可降低血脂LDL-C、T
G等，还有多种降脂外作用：如抗血小板活化、改善内皮细胞功能、增加NO活性、抑制内皮素释放、抑制炎症反应、抑制血管平滑肌增殖等多种抗
AS作用。高血压治疗（二）常用降压药的种类当前常用的降压药有以下五类：利尿剂（D），β-阻滞剂（B），钙拮抗
剂（C），血管紧张素转换酶抑制剂（A），血管紧张素II受体拮抗剂（A）。此外还有α阻滞剂和其他降压药，固定剂量复方制剂。
根据国家基本药物制度，基层降压药的选择，应考虑安全有效，使用方便，价格合理（便宜）和可持续利用的原则。
高血压治疗（三）降压药物的选择1.利尿剂（D）：价格便宜，降压疗效确切。
可逆转左室肥厚，吲达帕胺的作用强于氢氯噻嗪改善心功能不全，减少严重高血压和心衰的发生比例对
血脂的影响，大剂量产生不良影响，可升高TC，TG；长期应用低剂量利尿剂对血脂代谢的影响并不显著。对糖代谢的影响：可以损害受体对
胰岛素的敏感性，增加胰岛素抵抗，低剂量可以减轻这种损害。对电介质的影响：可升高血尿酸，血钙，降低血钾，血镁。部分患者可能影
响性功能。特点：高血压治疗氢氯噻嗪6.25-12.5mg1-
2次/日吲达帕胺1.25-2.5mg1次/日氯噻酮45-50mg1次/日用量：适应
证：轻中度高血压，老年单纯收缩期高血压，肥胖，代谢综合症，合并心功能不全的高血压。禁忌证：糖
尿病或糖耐量降低者相对禁忌，伴有高尿酸血症或有痛风者，肾功能不全，
肌酐>265μmol/L(3mg/L)者，高脂血症未治疗者高血压治疗（三）降压药物的选择2.β受体阻滞剂（B）：降
压安全有效，便宜逆转左室肥厚，降低冠心病，心肌梗死等心血管
事件；对心功能不全的影响：病情稳定的心衰患者从低剂量开始，缓慢增加剂量可以改善预后，特别是对心梗后心衰的预后；降低脑血管病的发病率
和死亡率；对血脂可轻度增加TC，降低HDL-C，小剂量影响不大；糖代谢的影响可降低胰岛素敏感性，已有糖尿病危险因素或脂代谢异常者要
慎用。特点：轻中度高血压，合并心动过速的高血压，劳力性心绞痛或心梗后高血压，有焦虑症的高血压，合并心衰的高血压。适应证：高
血压治疗用量：美托洛尔25-100mg1-2次/日
阿替洛尔12.5-50mg1-2次/日比索洛尔2.5-10mg
1次/日副作用：疲劳，心动过缓，房室传导阻滞，加重心衰，四肢发凉，加重哮喘患者支气管痉挛的发生
，大剂量影响糖脂代谢，突然停药引起“停药综合征”。禁忌证：哮喘或慢性阻塞性肺病，严重心动过缓
，II度以上房室传导阻滞，严重心功能不全，周围血管病，对血脂异常
或糖尿病患者慎用。高血压治疗（三）降压药物的选择3.钙离子拮抗剂（C）
二氢吡啶类钙拮抗剂降压作用强，无绝对禁忌证，对糖脂代谢无不良影响。临床试验的证据较多可减少脑卒中事件，适用
于大多数类型的高血压，特别适用于老年高血压，单纯收缩期高血压，稳定性心绞痛，冠状动脉，颈动脉粥样硬化，周围血管病，合并糖尿病，肾脏
损害，妊娠期高血压副作用：因血管扩张引起头痛，颜面潮红，心悸，踝部水肿，牙龈增生。用量：氨氯
地平5-10mg1次/日，硝苯地平缓释片10-20mg2次/日，硝苯地平控释片30-60mg
1-2次/日，非洛地平缓释片2.5-20mg1次/日，尼群地平5-15mg2次/日高血压治疗（
三）降压药物的选择4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压作用明确，保护靶器官的证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适应证：适用于1-2级高血压，高血压合并左室肥厚，合并心功能
不全，慢性心力衰竭，合并心肌梗死后，糖尿病伴有微量白蛋白尿，蛋白尿
，肾脏损害，代谢综合征，脑卒中。副作用：咳嗽，为干咳，是主要副作用，因缓激肽和前列环素的聚积作
用于呼吸道；高血钾，双侧肾动脉狭窄，妊娠高血压者禁用，合并肾功能不全(血肌酐>265μmol/L
)慎用用量：卡托普利25-50mg2-3次/日，依那普利5-20mg1-2次/日
贝那普利5-20mg1-2次/日高血压治疗（三）降压药物的选择5.血管紧张素I
I受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，与
ACEI类作用有很多共同的特点，没有干咳的副作用。适应证：与ACEI类相似副作用：明显低于ACEI类药物，偶有高血钾禁忌证：
与ACEI类相同用量：氯沙坦25-100mg1次/日，缬沙坦80-160mg1次/日，
替米沙坦20-80mg1次/日，厄贝沙坦150-300mg1次/日高血压治疗（四）降压药的联合应用血压
升高的主要机制血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(?，?)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲
肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours快速强效，控制血压单药治疗和联合治疗无论选用
哪种降压药，单药只能使有限的患者达标（30%）。大部分患者需要使用一种以上的药物以达到目标血压。起始治疗可以选用两种药物小剂量
联合治疗。如果需要，可以增加药物剂量或加用第三种药物。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者，起始治疗可以选用单药。优化降压治
疗方案一、使用小剂量不同作用机制药物联合，可增强降压疗效和靶器官保护作用，抵消某些不良反应二、几种联合治疗方案的选择：
1.高危高血压病人CCB+ACEI优于利尿剂+BB2.冠心病、脑卒中、外周血管病或高危糖尿病人CCB+ACEI优于
ACEI+利尿剂3.脑卒中与二级预防和高龄病人以及心肌梗死合并心功能不全可选ACEI+利尿剂三、固定剂量复方降压制剂
可以简化治疗，提高治疗依从性基层两种降压药联合治疗参考方案方案价格低廉药物的组合
价格中等及偏上药物组合C+D尼群地平+氢氯噻嗪
非洛地平+氢氯噻嗪硝苯地平+氢氯噻嗪
A+C卡托普利+尼群地平替米沙坦
+氨氯地平依那普利+尼群地平C+A
硝苯地平+卡托普利非洛地平+卡托普利
硝苯地平+依那普利氨氯地平+贝那普利（依那普利）C
+B尼群地平+阿替洛尔氨氯地平+比
索洛尔硝苯地平+美托洛尔
非洛地平+美托洛尔A+D卡托普利+吲达帕胺
氯沙坦+氢氯噻嗪卡托普利+氢氯噻嗪D+A
吲达帕胺+依那普利氢氯噻嗪+缬沙坦
氢氯噻嗪+厄贝沙坦
吲达帕胺+替米沙坦C
:二氢吡啶类钙拮抗剂；D:利尿剂；A：ACEI或ARB血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂；B：β受体阻滞剂；三种药联
合：C+A+D；C+A+B高血压治疗（五）高血压的相关治疗高血压常伴有多种危险因素及临床疾患，在治疗高血压的同时应进
行综合干预1）高血压的调脂治疗：高血压与其他危险因素合并存在，尤其高血压与高胆固醇血症并存，将协同影响冠心病和缺血性卒中的发生
率和病死率。缺血性心血管病的病理基础是动脉粥样硬化。高血压患者作为动脉粥样硬化的易患个体，常合并
高胆固醇血症。他汀类药物是目前作用最明确，证据最充分的具有抗动脉粥样硬化作用的药物。研究证实高血压患者在降压基础上联合他汀类药物治
疗能更大程度地减少动脉粥样硬化性心血管事件。并发症炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂
斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成正常动脉发生LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润内皮功能减退发展
LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成LDL是动脉
粥样硬化的罪魁祸首LDL氧化/沉积、脂质核心形成是动脉粥样硬化重要的病理改变Pharmacology&Therapeuti
cs117(2008)354–373高血压通过多种途径促动脉粥样硬化高血压血流动力学改变(剪切力)氧化应激
炎症介质内皮功能障碍LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移LibbyP.Circulati
on.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.危险因
素高血压血脂异常吸烟肥胖家族史高血糖年龄不可改变的RF可改变的RF促动粥因子炎症介质LDL尼古丁FAA
糖基化产物动脉粥样硬化内皮受损炎症反应脂质氧化/沉积联系AS病理机制：他汀是抗AS的基石孤立地控制单个危险因素，尽管
有助于降低AS严重程度，但因为血管损伤已经存在，所以不能提供最本质的保护；他汀是抗AS的基石他汀通过降脂和降脂外作用抗动脉
粥样硬化LiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.?血小板活化?血
凝?内皮祖细胞数目?胶原的作用?金属基质蛋白酶?AT1受体?血管平滑肌细胞增殖?内皮素?巨噬细胞?
炎症?免疫调节?内皮功能?活性氧?NO生物活性?LDL-C2010年2月出台了“高血压患
者胆固醇管理临床指导建议”实施建议：1.对所有高血压患者都应进行血脂检查，将IMT作为动脉粥样硬化的早期筛查指标。
2.降胆固醇治疗的主要目标是LDL-C，具体实施按以下方案进行：高血压合并冠心病或冠心病等危症：除生活方式改变外，凡无禁忌
证和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀类药物强化治疗，LDL-C控制目标值为2.1mmol/L或更低
冠心病等危症包括卒中，周围动脉疾病和症状性颈动脉病（如TIA等），造影证实的冠状动脉硬化及糖尿病。高危高血压，不论LDL-
C水平是否升高，均应联合他汀类药物治疗，LDL-C控制目标值为2.6mmol/L或更低。或在基线LDL-C水平上降低30-40%
中危高血压：建议联合他汀类药物治疗，LDL-C控制目标值为3.4mmol/L或更低。3.高血压患者的胆固醇管理应尽早启动，长期坚
持，终身治疗降压药物与他汀类药物联合的选择，目前只有氨氯地平联合阿托伐他汀有明确的循证证据，且长期应用是安全的，支
持其疗效安全性。其它药物的联合治疗尚需大规模临床研究证实，另外还需考虑治疗的依从性，这是保证心脑血管获益的前提。2)糖尿病合并高
血压治疗目前我国大中城市和乡镇20岁以上人群中，糖尿病的患病率接近10%，糖尿病患者中3/4同时伴有高血压，进一步增
加糖尿病患者发生心血管事件或肾脏损害的风险。经调查发现几乎所有门诊高血压患者伴有1个或以上危险因素，糖代谢异常是最常合
并的危险之一，比例高达62.1%。提倡早期筛查高血压患者的血糖水平，进行空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖的测定，
对糖尿病前期（IGT）的管理，在治疗推荐中，生活方式干预是基础措施，其次是降糖药物干预，可以有效预防进展为糖尿病。降糖药阿卡波糖，
二甲双胍和罗格列酮可以使IGT发生糖尿病的危险降低。高血压治疗不同类别的降压药物对糖代谢的影响不同，肾素血管紧张素醛固
酮系统抑制剂ACEI和ARB改善糖代谢的作用最显著，优于其他类降压药物。根据NAVIGATOR研究结果，对于高血压伴IGT患者，缬
沙坦控制血压的同时，有效预防糖尿病带来双重获益。有关糖尿病的降压治疗，积极而适度的降压治疗有助于降低其他心血管危险水平
，但目标血压<130/80mmHg可否更多获益在2010年美国ACC年会上公布随访4.7年强化降压治疗并未降低T2DM患者的终点事
件，因此提出要重新审视T2DM的降压目标值。对于已经存在严重靶器官损害的患者将血压控制在130-140mmHg之间可能是更为合理。
血糖控制目标：空腹血糖≦7.0mmol/L,糖化血红蛋白（HbA1C）6.5-7.5%高血压治疗3)
高血压的抗血小板治疗年龄大于50岁合并靶器官损害，糖尿病，肠溶阿司匹林是高血压患者的基础用药，100mg/日，血压
应小于150/90mmHg时才可服用，有尿毒症，严重肝功能障碍，血小板减小的患者慎用。服药不受时间限制。高血压治疗高血压治疗
（六）特殊人群高血压处理1）老年人（>60岁）特点：常有较多危险因素和靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况较多。注意
出现体位性低血压有效药物：利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB、β阻滞剂，小剂量开始2008年公布的≥80岁老老年降压治疗临床试
验HYVET结果，老老年降压治疗可以显著减少心血管病死亡，减少卒中死亡和全因死亡。2）高血压合并冠心病的降压治疗应缓慢降压，坚
持个体化治疗原则冠脉血流与DBP正相关，不能<60mmHg目标血压<130/80mmHg，慢性稳定型心绞痛和合并心率衰竭可<1
20/80mmHg药物以B阻滞剂和ACEI为主，多数患者需联合应用CCB，应选择有明确临床试验证据的长效CCB。起效和缓，长效持
久，降压平稳，如非洛地平缓释片，络活喜高血压治疗3）脑血管病：TIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应适度降压治疗，能减少卒
中的复发。利尿剂或与ACEI合用及钙拮抗剂等合用。4）妊娠高血压：指妊娠后20周发生的高血压，BP≥140/90mmHg或发
生蛋白尿和/或水肿称妊娠高血压综合征，伴抽搐称子痫，保护母婴可用甲基多巴，达利全，卡维地洛，β阻滞剂，钙拮抗剂。高血压治疗5
）高血压急症高血压急症的诊断原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，SBP>220和/或
DBP>130mmHg，不管有无临床症状都应视为高血压危象。常见高血压急症包括：高血压伴急性脑卒中，高血压脑病，急性心梗，急性左心
衰竭伴肺水肿，不稳定性心绞痛，主动脉夹层动脉瘤等。高血压治疗5）高血压急症处理原则不论是何种类型的高血压急症均应
立即降压。在紧急处理同时立即联系尽快转诊。可考虑口服短效降压药，如心痛定，卡托普利，达利全等，有条件的可静脉滴注硝普纳。应注意降压
的速度和程度，可降至160/100mmHg观察，切忌在短时间内将血压降的过低，以免引起心脑的供血不足。高血压治疗L
DL-C是动脉粥样硬化的罪魁祸首，LDL-C氧化/沉积、脂质核心形成是动脉粥样硬化重要的病理改变：内皮受损后，过量LDL-C
颗粒在动脉壁的积聚并激发病理性炎症反应，LDL-C进入动脉内皮被氧化修饰，促进内皮细胞分泌黏附分子，使血单核细胞迁移至内皮下，吞噬
细胞摄取脂蛋白颗粒后成为脂样泡沫细胞，富含脂质的吞噬细胞和T细胞形成早期的AS斑块。斑块逐渐增大，以LDL-C为脂质核心，斑块
外将形成纤维帽，过量脂质激发的持续性炎症反应导致斑块不稳定、破裂和血栓形成，从而引发急性冠脉综合征。可见，LDL-C是动脉粥
样硬化的罪魁祸首。基层高血压及相关疾病综合防治临床药物治疗推荐方案北京阜外心血管病医院北京高血压联盟研究所谢
晋湘防治背景1.全国高血压患病人数多达2亿，估计有2亿人血脂异常，随着人们生活方式的变化，我国糖尿病患病率呈持续增长态势，控
制高血压及相关疾病的发生，已成为公共卫生的重大课题。2.高血压是脑卒中、冠心病、心肌梗死和心功能、肾功能衰竭的主要危险因素，积
极控制高血压可以预防并发症的发生。防治背景3.2009年国家发布新医改方案，将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容，将预防重点前
移到社区。探索和总结适合我国基层高血压防治及管理的有效模式，有利于提高基层社区高血压及相关疾病的防控水平。4.我国人群高血压的知
晓率，治疗率，控制率处于较低水平，高血压防治的重要任务是提高“三率”水平，防治任务十分艰巨。高血压的诊断与评估1.高血压的检出
：利用各种机会测量血压，将高血压检测出来是防治工作的基础，十分重要。高血压通常无自觉症状，建议正常成人至少每两年测量一次血压。对3
5岁以上的首诊患者应测量血压。对高血压易患人群（高血压前期，肥胖等）筛查，每半年测量一次血压。高血压的诊断与评估2.血压测量
要点血压值是高血压诊断，治疗和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。①使用合格的台式水银柱血压计或通过
测量准确性认证的电子血压计。②测量前被测者至少休息5分钟，不讲话，肢体放松。③取坐位，两腿并拢，座椅平稳舒适。④一般测
右上臂血压。袖带大小应合适，绑在裸露上臂的肱动脉的上方，应注意去除气囊中残留的气体，听诊器头至少应在肘窝上方2.5CM处，不应置在
袖带内。上臂与心脏处同一水平。⑤测量者座椅要舒适，眼睛水平注视水银柱半月面顶端相应位置刻度。高血压的诊断与评估⑥听诊
器听音清晰，听诊以出现的第一音为收缩压，消失音为舒张压。⑦注意控制球囊的放气速度，不能超过2-4mmHg/心跳，或者3mmHg
/秒，如果球囊放气速度过快，可能低估收缩压，高估舒张压。⑧一般测量两次，间隔一分钟，第二次测量值比第一次测值高5mmHg时应加
测一次，以第三次测值为准，或取三次平均值。⑨测量值读数精确到2mmHg，应为偶数，避免偏好“0”尾数。立即记录测量
数据，避免遗忘或记错。高血压的诊断与评估3.高血压的诊断：在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≧140
mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，可诊断为高血压。既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽然低于140/90mmHg，
也应诊断为高血压。血压水平分级类别收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)正常血压
<120和<80正常高值
120–139和\或80–89
高血压：≧140和\或
≧901级高血压（轻度）140–159和\或
90–992级高血压（中度）160–179和\或
100–1093级高血压（重度）≧180和\或
≧110单纯收缩期高血压≧140和
<90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，这以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平
分为1﹑2﹑3级。实验室检查血生化检查：血K，Na,，Glu，TC，TG，HDL－C，LDL－C，Cr，UA；血常规：
血红蛋白，红细胞﹑白细胞计数，血小板计数，红细胞压积；尿常规：尿比重，酮体，潜血，尿蛋白，尿糖，尿镜检其它项目：颈部
，心脏及腹部超声，X胸片，尿微量白蛋白，ECG可疑继发性高血压者：PRA，血醛固酮，血CA，大动脉造影，肾和肾上腺CT/MRI
高血压的诊断与评估6.对于初诊患者通过全面询问病史，体格检查和各项辅助检查，找出影响预后的因素，进行心血管危险水平分层，根据
危险分层采取防治措施分级管理。分层项目：①高血压分级：按血压水平分为1、2、3级②危险因素：年龄≧55
岁，吸烟，血脂异常（TC≧5.7mmol/L，LDL-C≧3.6mmol/L,HDL-
C<1.0mmol/L,TG≧1.7mmol/L），早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄小于50岁），
肥胖，缺乏体力活动。高血压的诊断与评估③靶器官损害：左心室肥厚（心电图，超声心动图，X线）。颈动脉内膜中
层增厚或斑块（IMT≧0.9mm），肾功能受损（血清肌酐男115-133μmol/L，女107-124μmol/L）④临床疾
患：合并脑血管病（缺血性，出血性卒中，短暂性脑缺血发作），心脏疾患（OMI病史，心绞痛，心脏支架或搭桥手术史，心力衰竭），肾脏疾病
，周围血管病，糖尿病。根据心血管总体的危险量化估计预后低危中危高危根据心血管总体危险量化估计预后危
险度分层表血压（mmHg）1级高血压：SBP140-159或DBP90-992级高血压：SBP160-17
9或DBP100-1093级高血压：SBP≧180或DBP≧110中危中危1）无其他危险因素2）1-2个危险因素3）≧3个危险因素靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危高危高血压临床评估及表述应包括：印象“高血压原因待查”，如果已排除继发性高血压可诊断为“原发性高血压”高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为低危、中危、高危。高血压治疗高血压的非药物治疗坚持长期非药物治疗，主要是改变不良生活方式。高血压的药物治疗坚持长期规范化药物治疗，血压达标，最大限度地减少心脑血管疾病发生和死亡危险高血压治疗血压达标值普通高血压患者血压<140/90mmHg糖尿病、肾病<130/80mmHg，尿蛋白>1g/日，<125/75mmHg老年收缩期高血压，收缩压<150mmHg如能耐受，还可进一步降低高血压治疗（一）高血压的药物治疗原则1.降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管事件的根本，治疗目标是血压达标，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，脑卒中风险降低40-50%，冠心病风险降低15-30%。“降压治疗的主要获益源自于降压本身”的结论至今仍有争议。2.采用较小的有效剂量获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，在数周内使血压达标。高血压治疗（一）高血压的药物治疗原则3.推荐使用一天服药一次药效持续24小时的长效药物，可以有效防止靶器官损害。使用中效或短效药，每天需服2-3次。4.可以用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗，采用处方联合或固定剂量复方制剂。5.个体化治疗：根据患者的血压水平与危险分层合并临床疾患选用更合适的降压药。 |
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