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老年高血压的特点与治疗
罗福玺
(太原市第一监狱医院，山西太原030021)
高血压在老年人中发病率高、控制率低，老年高血压患者
占高血压患者的60％～70％．高血压是导致老年充血性心力衰
竭、脑卒中、肾功能衰竭、冠心病、主动脉夹层发病率和病死率
增加的主要危险因素之一，因此，研究老年高血压的发病特点
及合理治疗是目前医学界的热点。现就近年来对老年性高血压
诊治的新观点作一综述。
1老年高血压的特点
1．1老年高血的诊断2007年的《中国高血压防治指
南》中，未对老年人高血压作特别分类，老年高血压的诊断标准
与普通成年人相同，即年龄在60岁以上，未服药物的情况下，
收缩压≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒张压≥
90mmHg为老年性高血压；收缩压≥140mmHg且舒张压≤
90mmHg为单纯收缩期高血压。
1．2老年高血压以收缩压升高(ISH)为主老年高血压
的显著特点是以ISH为主。在50岁以下高血压患者中，由于外
周血管阻力的增加导致血压升高，表现为舒张压升高。而对老
年人，则是由于动脉顺应性，特别是大动脉的顺应性降低，动脉
硬度增高导致的收缩压升高、舒张压降低，并且舒张压在60岁
之后开始逐渐降低，然而收缩压却随着年龄逐渐升高『11。这种典
型的年龄相关性血压模式就解释了60岁以上老年高血压中
2／3是ISH，75岁以上3／4为ISH．如果不治疗，ISH可以加重大
动脉硬度，导致ISH进一步增高。多个临床试验发现老年人收
缩压与总病死率呈显著正相关，舒张压则无明显相关性，说明
收缩压是比舒张压更重要的心、脑血管危险因素；即在50岁以
下，舒张压是最好的预测心血管事件危险的强预测因子，但是
随着年龄的增长，收缩压和脉压差就变得越来越重要了。因此，
在老年人中，收缩压比舒张压更能准确地预测病死率和心血管
疾病的并发症。
1．3老年高血压控制率低印岁以上人群高血压的发病
率是40岁～59岁之间人群发病率的2倍。虽然近年来老年高
血压的知晓率有所改善，但是血压的控制率仍不理想(仅仅
50％得到治疗)。王志军等对2593例老年高血压患者调查显
示，服药率和血压控制率分别为94．4％，32．9％．
1．4老年高血压合并症及并发症多老年高血压患者常
合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症
等，这些疾病的存在降低了老年高血压患者的耐受性，疾病之
间的药物相互作用极大地影响了高血压的治疗效果。
2老年高血压的治疗
作者简介：罗福玺，男，42岁，本科学历，毕业于山西职工医学院，
主治医师。
近年来，国内外许多大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对
照的临床试验，均证实了单纯收缩期高血压的降压治疗，在降
低心脑血管事件发生率中起着重要作用。
老年高血压降压目标：基本目标是实现血压达标，降低心
血管事件的发生率。中国高血压指南降压目标是<140／90mmHg，
老年人收缩压<150mmHg，糖尿病或肾病<130／80mmHg．
2．1非药物治疗限制钠盐摄入、减轻体重、适当运动等
非药物治疗是降压治疗ISH的基础。
2．2药物治疗
2．2．1利尿剂传统降压药物噻嗪类利尿剂治疗老年性
高血压临床效果明确，小剂量噻嗪类比大剂量更能明显降低脑
卒中和冠心病事件的发生及逆转左室肥厚。小剂量利尿药作为
多数患者的初始用药，单独或与一种其他类型的抗高血压药物
联合使用，而且价格便宜，能减少其他联合药物的剂量及副
作用。
2．2．2钙离子通道阻滞剂(CCB)CCB已经广泛在老年
人中使用。长效制剂是老年人的首选，特别适用于老年ISH患
者以及合并冠心病、心绞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平
在老年患者中能增强降压作用，增加耐受性和心血管保护力
度。长效CCB与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、血
管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)相比，在心血管事件主要终点无
明显差异，但CCB显示了较好的降压疗效。当患者有血尿酸升
高或服利尿剂后出现低钾不宜用利尿剂时，CCB更显示出了在
联合降压中的独特优势。
2．2_3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)因其能抑制心
室重构，降低肾小球压力，减少慢性肾病患者尿蛋白排泄，有效
保护心肾功能，ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及
肾脏疾病的首选用药。
2．2．4血管紧张素Ⅱ受体拈抗剂ARB以前通常作为
ACEI的替代药物。ARB抑制血管紧张素Ⅱ，且不受血管紧张素
转换酶(ACE)基因多肽性影响，因此，ARB更易为老年人耐受，
且很少引起低血压。
2．2．5B受体阻滞剂母受体阻滞剂在降低心血管事件
发生率，特别是脑卒中方面和其他类的降血压药相比，并无明
显优势。另外，B受体阻滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏
感性下降、影响血脂代谢等副作用，故传统的B受体阻滞剂已
不推荐在老年高血压患者中优先使用。
2．2．6联合用药由于高血压的控制率低，单药治疗往往
不能达到控制血压的目的，当血压≥目标值20／10mmHg时，
即应联合治疗。两种低剂量的药物联用，副作用比其中任一种
760基层医学论坛2Ol1年第15卷8月上旬刊
一鼢眉
单药大剂量要小；同时，复方联合制剂可以简化治疗方案，改善
依从性，加强血压的控制，降低高血压一线治疗的费用。
ESH／ESC2007指南推荐联合用药方案：CCB+ACEI，不仅可以
降低血压，还能显著改善大血管的动脉顺应性，因为动脉顺应
性降低是ISH发生的重要机制；利尿剂+ARB；CCB+利尿剂；
CCB+13受体阻滞剂。JNC～7推荐老年ISH患者应首选利尿剂
或长效钙离子拮抗剂，伴心力衰竭及肾病者(糖尿病肾病等)宜
用ACEI，对伴心肌梗死者可用13受体阻滞剂及ACEI．
3小结
老年人的慢性病中以高血压的患病率最高。高血压在心脑
血管事件的发生和发展过程中起着重要的作用，严重影响老年
人的健康和生活质量，控制高血压是老年人预防心脑血管病及
降低病死率的关键，而且通过药物控制收缩压比控制舒张压更
难，因此，ISH已成为目前老龄人口所面临的一个主要的健康
问题。全面了解老年ISH对减少靶器官损害，降低病死率，以及
对今后探索老年ISH治疗的新途径有着重要意义。
参考文献
[1】FranklinSS，GustinW，WongND，eta1．Hemodynamicpatternsof
age-relatedchangesinbloodpressure[J]．Circulation，1997，96(9)：308-
315．
[2】王志军，柯元南，周建芝．老年高血压患者的血压控制现状及影响
因素分析『J】．中华老年心脑血管病杂志，2008，10(4)：246—249．
(收稿日期：2010—09—06)
浅谈几种常见精神疾病患者的麻醉
王文琴
(阳泉市第三人民医院，山西阳泉045000)
精神疾病是指在内外各种致病因素影响下，大脑功能活动
发生紊乱，导致认识情感、行为和意志等精神活动不同程度障
碍的疾病。由于精神病患者长期服用抗精神病类药物，因而可
能已有肝功能损害或药物所致其他不良反应等问题。麻醉药特
别是全身麻醉药，作用于中枢神经系统而抗精神失常的药物也
作用于中枢神经系统，它和麻醉药之间有比较复杂的相互作
用，所以对这类患者的麻醉方法和麻醉药的选择应仔细斟酌。
1精神分裂症患者的麻醉
精神分裂症是一种常见的病因未明的精神病。主要起病于
青壮年，具有思维、情感、感知和行为等多方面的障碍，常导致
精神活动不协调。一般无意识及智能障碍，病程多迁延。常用药
物的副作用有：锥体外系副作用、体位性低血压、肥胖、肝炎、
粒细胞减少、心动过速、心电图改变等。
1．1麻醉前准备①仔细复习病史，重点了解抗精神病
治疗的药物种类、用药效果、用药时间，以及是否已存在副作
用，据此指导麻醉期采取针对性措施。②麻醉前用药，镇静类药
应省略不用，可常规给颠茄类药。
作者简介：王文琴，女，40岁，大专学历，毕业于长治医学院，主治
医师。E-maiI=sxyq1969zyl@163．com
1．2麻醉选择①可根据手术要求，结合精神分裂症类
型、特点及抗精神病药的应用情况，选择麻醉方法；②对不能很
好合作或情绪紧张的患者，以选用全麻为安全；③对伴有循环
不稳定等副作用的患者，不宜选用脊髓麻醉或手术要求广泛阻
滞的硬脊膜外麻醉。
1．3麻醉管理麻醉管理应以稳定循环系统功能为首要
考虑的问题。多数抗精神病药在长时间大量服用后，都会产生
B肾上腺素能受体阻滞作用，致使外周血管阻力降低，交感神
经血管舒缩调节功能削弱，血压有下降的潜在趋势。因此，要切
实重视两类药之间存在的相互抑制加强负效应。较常见的相互
作用有：①在氯丙嗪作用下，应用硫喷妥钠静脉诱导，尽管后者
的剂量很小，仍有引起血压骤然剧降的危险，故应避免配伍应
用。②吩噻嗪类药特别是氯丙嗪，可显著削弱患者对失血的耐
受性，有时因较小量的失血即可能出现严重低血压，且较难恢
复，用肾上腺素类药也不易纠正。这与氯丙嗪可能逆转肾上腺
素的升压作用有关，因此，血压反而会更进一步下降。③氯丙嗪
类与静脉诱导药戊炔巴比妥配伍，有可能出现肌颤、无意识乱
动和肌张力增高现象，此与氯丙嗪降低惊厥阈值，易致惊厥有
关。④丁酰苯类如氟哌啶和氟哌啶醇与氧化亚氮、静脉普鲁卡
因等配伍时，后者的剂量需比单独使用时要小；与氟烷合用时
应谨防低血压；与哌替啶合用时，需谨防呼吸抑制增强。
2抑郁症患者的麻醉
抑郁症属于情感性精神障碍，表现情绪异常抑郁、低沉、悲
观失望、精神减退、行动迟缓，因而生活和工作效率降低，甚至
会出现厌世念头。常用的药物有三环类抗抑郁药(TCA)、单胺
氧化酶抑制剂(MAOI)。
2．1麻醉前准备①对已用TCA的患者，择期手术前无
需停用TCA，但在同术期选用其他药物时，需作相应的考虑。②
由于MAO1对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性质，因此，对
已用MAOI治疗者，择期手术前应停用MAOI至少14d一21d，
以让新的单胺氧化酶有足够的时间再生，同时应避免吃酪胺丰
富的食物。此外，肼类药物对肝脏有毒，也可使肾功能减退，故
术前应常规测定肝、肾功能。
2-2麻醉选择①对服用TCA治疗的患者，在麻醉药选
择方面需作各种考虑：a)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致
使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。在此基础上，如果同时
再给予外源性’肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧
升，甚至出现高血压危象，故应禁用；b)TCA还有较强的镇静作
用，与镇静药、麻醉药可产生协同增强；C)对应用丙咪嗪治疗的
患者，如采用氟烷和潘库溴铵麻醉，有可能出现快速型心律失
常，故应尽量避用；d)服用TCA的患者，在安氟醚维持麻醉时，
可能出现惊厥样脑电波或出现运动性癫痫，故以避用为妥，必
要时可选用异氟醚做维持麻醉；e)TCA可增强吗啡的镇痛作
用，但同样也会加重其呼吸抑制作用，还能增强巴比妥类药的
镇静效果。因此，围术期应用麻醉胜镇痛药或巴比妥类药时，剂
量均需相应减少；f)因TCA具有抗胆碱作用，与术前药抗胆碱
药的中枢抗胆碱作用可相加增强，而使精神病患者术后可能出
现谵妄和意识模糊，需做镇静处理。②对长期服用MAOI治疗
基层医学论坛2011年第15卷8月上旬刊761
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