东风路社区卫生服务中心
2型糖尿病患者健康管理项目工作计划
一、工作目标
1、建立健全符合我辖区发展水平的糖尿病管理系统，通过实施基本公共卫生服务2型糖尿病患者管理项目，对全辖区居民的糖尿病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制2型糖尿病。
2、对明确诊断的2型糖尿病管理率达90%以上；对明确诊断的2型糖尿病控制率达到60%以上。
主要任务
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与卫生服务中心联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。卫生服务中心每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能、情感状态的初筛检查。
4.加强中心登记工作的规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到省糖尿病登记规范要求。
东风路社区卫生服务中心
2013年8月1日
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