三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整七、治疗---液体疗法（纠正脱水）总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质七、治疗---液体疗法（纠正脱水）累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量补充累积损失量累积损失量补充确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3~1/5张原则：先快后慢重症：先扩容20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成补充继续损失量继续损失量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3张补给于补完累积损失后14~16h内匀速滴入原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充补充生理需要量生理需要量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5张补给与继续损失量一起在14~16h内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/4～1/3快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约8~10ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。第一天静脉补液方案轻、中度：无须另行纠正重度：使用碱性液用1.4%碳酸氢钠扩容1.4%碳酸氢钠??5%碳酸氢钠纠正酸中毒原则①有尿补钾②用量 一般3～4mmol/kg.d 重者4～6mmol/kg.d③每日静脉补钾时间不短于8小时④氯化钾浓度不超过0.3%⑤切忌静推补钾一般持续4～6天，重者延长纠正低钾①对营养不良、佝偻病患儿早期给钙②输液中抽搐给10%葡萄酸钙5～10ml静注，必要时重复③钙剂无效试补镁钙、镁补充第二天以后的补液 1）补生理及继续损失量，口服或静滴2）生理维持量60～80ml/kg，1/5张3）继续损失量丢多少补多少1/2～1/3张4）二者12～24小时内均匀静滴七、治疗---液体疗法（纠正脱水）七、治疗---液体疗法处理流程图脱水？腹泻轻、中度脱水低口服ORS液补液4小时后再评估正常重度脱水预测危险因素（年龄、呕吐、腹泻次数）高继续饮食继续饮食+ORS液预防脱水静脉补液再评估正常急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；疗程10-14天；元素锌20mg相当于硫酸锌100mg葡萄糖酸锌140mg七、治疗---补锌治疗腹泻补锌锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环腹泻补锌锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。专家们作出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以后2-3个月减少腹泻的发生,所有腹泻病人在腹泻开始后都要补锌。腹泻补锌锌可能的作用机制：1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关七、治疗---合理用药（控制感染）不要随便对我们使用抗生素哦 1、抗生素疗法指征 ①有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者 ②侵袭性肠炎 2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素3、疗程足够微生态疗法：益生菌、益生元、合生元肠黏膜保护剂：蒙脱石散肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）对症治疗：腹胀：西甲硅油；呕吐：吗丁啉七、治疗---合理用药（其他）微生态制剂的分类益生菌(probiotics）：摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。迁延性和慢性腹泻的治疗寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生态疗法：益生菌，益生元，合生元补锌治疗补充其他微量元素和维生素中医辨证论治腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：提倡母奶喂养：积极防治营养不良：合理应用抗生素和肾上腺皮质激素， 接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗 1、小儿腹泻的病因 2、几种腹泻的发病机制 3、如何对脱水程度及性质进行判断 4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点 5、静脉补液的原则 6、第一天静脉补液的方法 7、补钾原则复习题静脉补液---病例6个月婴儿，因“腹泻3天，神萎半天”入院稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。请设计第一天静脉补液方案。病情判断：重度脱水，等渗性可能总量：180×7.5=1350ml扩容：20×7.5=150ml用2:1液------------------------------------------------0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml------------------------5%NaHCO315ml------------------------0.5-1hr内静脉补液---病例补充累积损失量：100×7.5=750ml实际应用量：750－150=600ml用2:3:1液（2/3张）8～12hr内，输液速度60ml/hr------------------------10%GS100ml0.9%NaCl150ml1.4%NaHCO350ml-----------------------------------------------10%GS135ml10%GS100ml0.9%NaCl150ml0.9%NaCl200ml5%NaHCO315ml------------------------------------------------静脉补液---病例补充继续损失量：20×7.5=150ml用3:2:1液（1/2张）------------------------10%GS100ml0.9%NaCl50ml5%NaHCO35ml10%KCl3ml（见尿补钾）------------------------静脉补液---病例补充生理需要量：60×7.5=450ml用生理维持液，4:1液（1/4张）------------------------10%GS400ml10%NaCl100ml10%KCl12ml------------------------与继续损失量一起在12～16hr内输完。静脉补液---病例总量：1125～1325ml→1250ml扩容：20×7.5=150ml2:1液（等张）累积：500ml3:2:1液（2/3张）维持：600ml6:2:1液（1/3张）病例补液归总脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水<13020~50细胞外口渴不明显，循环障碍更突出等渗性脱水130~15040~80细胞内外重者有循环障碍高渗性脱水>1501~12细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）不同性质脱水低渗性脱水正常间质细胞血失水＜失钠血浆低渗间质\细胞液高渗细胞膨胀间质细胞血用水治疗细胞外液渗透压更低更多的水进入细胞细胞更膨胀血间质细胞水水不同性质脱水高渗性脱水正常间质细胞血间质细胞失水＞失钠血浆高渗间质\细胞液低渗胞内脱水血水血间质细胞用生理盐水治疗细胞外液渗透压?更多的水进入细胞外液细胞内液??水不同性质脱水体征等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mEq/L<130mEq/L>150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程3~7天几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性大肠杆菌肠炎分泌性腹泻非侵袭性细菌夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌几种不同病原所致肠炎的临床特点渗出性腹泻多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性肠炎迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜单返回主菜单五、诊断诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 便中无或有少量白细胞：1、生理性腹泻：6个月2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶↓、过敏六、鉴别诊断六、鉴别诊断返回主菜单 便中有较多量白细胞1、细菌性痢疾2、坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高热、频繁呕吐、典型大便为赤豆汤样血便、常伴休克3、炎症性肠病等全身性疾病七、治疗预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药原则：不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重七、治疗---饮食疗法继续喂养Verycorrect禁食母乳喂养儿继续哺乳；人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食4~6小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；腹泻停止后的一周，每天增加一餐。饮食疗法---饮食调整糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。饮食疗法---营养治疗途径：七、治疗---液体疗法口服（ORS液）静脉适应症、种类、原则成分：———————————————氯化钠3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)2.5g(2.9g)枸橼酸钾1.5g葡萄糖20.0g———————————————加水到1000ml张力：2/3张（电解质220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。口服补液疗法（ORT）（oralrehydrationtreatment）WHO推荐适应症：◆腹泻时脱水的预防；◆轻度脱水；◆中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症（2/3张）：◆明显呕吐、腹胀；◆休克、心肾功能不全；◆新生儿；◆有严重并发症者。口服补液盐（ORS）轻度脱水50~80ml/kg；中度脱水80~100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。8~12小时内补足累积损失量；12~16小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（ORS）标准ORS和低渗ORS渗透压(mmol/L)标低钠9075氯8065?枸椽酸1010葡萄糖11175钾2020总渗透压311245七、治疗---液体疗法（预防脱水）从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。等渗液、等张液、张力七、治疗---液体疗法（纠正脱水）复习渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压100ml水1mmol1mOsm对于非电解质1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNaCl对于电解质1mmolCaCl23mOsm渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L等张液：溶液的渗透压接近血浆如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液GS不算张力等渗液与等张液电解质浓度及其换算摩尔/L=0.9%NaCl==0.154mol/L百分浓度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔mol（克分子量）1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）?10分子量（原子量）例：0.9?1058.5=154mmol/L等张液=等渗液，等渗液≠等张液等渗的电解质溶液=等张液张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重等渗液与等张液的关系静脉补液的常用液体5%GSor10%GS0.9%NaClor10%NaCl(最高静脉使用浓度为3%)5%NaHCO3or1.4%NaHCO3(5%NaHCO3稀释3.5倍)10%KCl(需稀释至0.33%浓度,即100ml水中最多配置3ml10%KCl)10%葡萄糖酸钙:需稀释后缓慢滴注常用溶液配制溶液糖水5%/10%盐水0.9%碱1.4%NaHCO3液体张力2:1等张含钠液等张3:2:1含钠液1/2张6:2:1含钠液1/3张2:3:1含钠液2/3张小儿腹泻专业教学课件 一、定义 二、病因 三、发病机理 四、临床表现 五、诊断 六、鉴别诊断 七、治疗主要内容 小儿腹泻(infantilediarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 6个月～2岁婴幼儿发病率高(﹤2岁70.94%)。 造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。返回主菜单一、定义食物液体营养不良死亡腹泻病的主要危险脱水感染5岁以下儿童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet20051、消化系统发育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生长发育快，胃肠道负担重③神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差：①胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱②血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低③正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养：①缺乏母乳中抗感染物质②污染二、病因---易感因素儿童体液容量特点—总体液容量比例高儿童体液分布特点--组织间液比例高血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%返回主菜单体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱儿童体液代谢特点1、肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫①病毒80%轮状病毒星状杯状病毒肠道病毒②细菌大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性其他：空肠弯曲菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌③真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫2、肠道外感染 发热及毒素→消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻（AAD）肠道菌群失调金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖二、病因---感染因素ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968实用医学杂志,2006;22(l5):1797-8轮状病毒和ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌ETEC是>3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；<3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；二、病因---非感染因素返回主菜单1、饮食因素：喂养不当(食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素:食物过敏(IgE介导)食物不耐受(IgG介导)3、气候因素冷→肠蠕动↑，消化酶↓热→渴→多食，消化不良三、发病机制---根据病生学特点划分?腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用渗透性腹泻：肠内高渗状态(eg.乳糖不耐受)分泌性腹泻：肠液分泌增加(eg.霍乱)渗出性腹泻：肠炎症渗出性(eg.侵袭性细菌感染)动力性腹泻：胃肠蠕动增加(eg.肠易激综合征)三、感染性腹泻发病机理---病毒性肠炎轮状病毒入侵细胞内复制双糖酶活性下降肠上皮细胞变性、坏死肠上皮绒毛破坏双糖吸收减少短链有机酸↑吸收面积减少、功能障碍渗透性腹泻肠腔内渗透压↑肠液大量积聚水样便轮状病毒腹泻的致病机理21-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶1渗透性腹泻特点临床特点：1、每天粪便量<1000ml2、禁食48h后腹泻显著减轻or停止3、血浆/粪质溶质差常>100mmol/LH2O(正常<50mmol/LH2O)4、粪便酸度高5、粪中电解质含量不高轮状病毒腹泻发病机制新进展渗透性腹泻轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）、NSP4分泌片段、NSP4肽具有内毒素样活性，刺激肠神经系统（ENS）引起分泌性腹泻三、感染性腹泻发病机理---非侵袭性细菌，肠毒素性黏附于肠黏膜上繁殖产生LT和/或ST神经节苷酯GM1受体腺苷环化酶LTST鸟苷环化酶ATPcAMPGTPcGMP抑制Na+和水吸收，促进Cl-分泌分泌性腹泻不侵入肠黏膜大量水样便肠毒素性腹泻的发病机理1-肠毒性细菌分泌肠毒素2-毒素刺激C-AMP3-C-AMP增加导致:抑制微绒毛细胞吸收Na+&Cl-刺激隐窝细胞分泌Cl-消旋卡多曲抑制分泌性腹泻特点临床特点：1、每日大便量可达数千毫升2、粪便呈水样，无脓血3、粪便pH>74、禁食48h后腹泻仍持续存在5、血浆/粪质溶质差常<50mmol/LH2O6、粪便中含大量电解质7、很快出现脱水及电解质紊乱三、感染性腹泻发病机理---侵袭性细菌直接侵袭小肠结肠肠壁粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血脓血便，里急后重红细胞，白细胞脓细胞，吞噬细胞临床特点：1、粪便含有渗出液和血，左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，往往带有血液。小肠炎时，镜下脓血便。2、全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度。渗出性腹泻特点三、非感染性腹泻发病机理肠淋巴系统高敏反应肠上皮免疫性损伤消化酶↓继发双糖酶缺乏肠吸收分泌障碍消化功能障碍，食物瘀滞食饵不当肠道下部细菌上移并繁殖有机酸分解食物，发酵、腐败胺类肠腔内渗透压增高腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,营养不良肝解毒功能不全毒血症症状原发或继发双糖酶缺乏双糖（乳糖）不能分解吸收食物过敏/食物不耐受复杂变态反应四、临床表现分类按病程：急性﹤2周迁延性2周-2月慢性﹥2月按病情：轻型重型四、临床表现脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)3~5%5~10%>10%精神状态稍差萎靡/烦躁嗜睡~昏迷皮肤弹性尚可差极差黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉/发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快且弱血压正常正常/稍降降低、休克严重脱水危险体征Sheet3
Sheet2
Sheet1
脱水程度
累积损失量
继续损失量
生理需要量
总量(ml/kg)
液体量（ml/kg）
补液成分
液体量(ml/kg)
轻度
根据脱水性质，低渗用2/3张，等渗用1/2张，高渗用1/3张
10～40
1/3～1/2张
60～80
1/5张
90～120
中度
50～100
120～150
100～120
150～180
8～12小时内输完
（8～10ml/kg/hr）
12～16小时内输完（5ml/kg/hr）
重度
0.00
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