2型糖尿病药物治疗
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2型糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征；因胰岛素绝对或相对分泌不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质
等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志。
糖尿病的诊断标准（1999年WHO)HOHOHO1．有糖尿病症状，且任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或
2．空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
有临床症状者，符合上述条件之一即可诊断为糖尿病。符合上述标准之一且无症状的患者，在不同日复查仍符
合三条标准之一者即可诊断为糖尿病胰岛素抵抗的阶段性变化
初期：血糖水平正常，胰岛素水平正常或增加中期：出现空腹、餐后血糖升高，糖耐量减低
后期：血糖持续升高，以致形成临床糖尿病；长期高血糖，胰岛功能受损，胰岛素分泌绝对不足糖尿病的治疗目标
短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生，提高生活质量，延长寿命
糖尿病治疗的五项原则?糖尿病人教育
?饮食控制?体育运动
?降糖药物?血糖监测
2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗
口服降糖药物
促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂磺脲类
格列奈类双胍类α-糖苷酶抑制剂格列酮类
胰岛素增敏剂肠降血糖激素类似物
1、磺脲类(sulfonylureas，SUs)
作用机理主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，发挥降糖作用，但不能增加胰岛素的生物合成。
肝脏和外周（肌肉）胰岛素抵抗减轻。适应症：适用于大部分2型糖尿病病人，尤其是体重正常或轻度消瘦的病人，应该首选磺脲类降糖药。
降糖幅度：降低HbA1c1.5％～2%副作用
?主要是低血糖，所有磺脲类药物都能引起低血糖?可以使病人增加体重，甚至发生超重、肥胖
?可发生肝功能损害?罕见的副作用有皮肤红斑、荨麻疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少症、溶血性贫血、
再生障碍性贫血、胆汁淤积症等注意事项
?对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物?轻、中度肾功不全者，格列喹酮（唐适平）更适合
?蛋白结合率高，故与Aspirin、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因竞争蛋白而作用增强
?酶诱导剂、抑制剂也影响本类药作用。氯磺丙脲可与有机酸竞争肾小管分泌排泄2、格列奈类
?快速作用的胰岛素促泌剂，可改善胰岛素分泌相?降糖作用快而短，主要用于控制餐后血糖
?适合用于以餐后血糖增高为主的老年2型糖尿病
主要剂型：瑞格列奈(repaglinide):苯磺酸衍生物1mg/片，0.5~4mg/次
那格列奈(nateglinide)：为D-苯氨酸衍生物120mg/片，60~120mg/次作用机理
直接作用于胰岛B细胞，使细胞膜ATP敏感性K通道关闭，引起膜电位改变、进而使Ca通道开放、细胞内Ca浓度升高，从而刺激胰岛素分泌，发挥降糖作用
注意事项?1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者禁用
?中、重度肝功能不全?严重感染、外伤及手术前后应激状态
?缺血性心肌病3、双胍类药物
(biguanides)作用机理
增强机体对胰岛素的敏感性，但不刺激胰岛素的分泌。增加外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取。
抑制肝脏葡萄糖的产生，减少肝葡萄糖输出。为抗高血糖药，单药应用不会产生低血糖。
适应症：肥胖或超重的2型糖尿病病人的一线药物；
磺脲类继发性失效的2型糖尿病改用或加用此药；1型糖尿病用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量；
糖耐量受损的病人服用双胍类降血糖，可以延缓进展成为糖尿病副作用：
最常见为消化道副作用，主要为恶心、呕吐、食欲减退、腹部不适、腹泻。最重要为乳酸性酸中毒。
慎用情况：肝肾功能不全、心衰、哮喘、缺氧、休克血肌肝异常升高，不用双胍类
降糖幅度：降低HbA1c1.5％-2%。注意事项：
肾功能不全者禁用心衰、休克、大手术过程中禁用
饭中或饭后服用以避免胃肠道不适4、α-糖苷酶抑制剂
(AGI)作用机理
抑制小肠的α-葡萄糖苷酶（此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收）延缓肠道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖
用药之前消化吸收的示意图
用药之后示意图副作用
主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等；经数周后，小肠中、下段α-葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在
整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失注意事项
?有明显消化和吸收功能障碍的慢性肠功能紊乱?严重的疝、肠梗阻和肠溃疡等因肠胀气可被恶化疾病
?严重肾功能不全（SCr<25ml/min)?未成年人、孕妇及哺乳期妇女
5、格列酮类降糖药thiazolidinediones,TZDs
作用机理提高靶组织对胰岛素的敏感性（主要是肌肉和脂肪，其次是肝脏）
1.降血糖改善胰岛素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性
机制未明，可能是过氧化物增殖体活性γ受体的激活剂2.改善脂肪代谢紊乱
纠正胰岛素抵抗者的脂质代谢异常。降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高HDL用于他药疗效不佳的Ⅱ型病人，尤胰岛素抵抗者，单用或与磺脲类或胰岛素合用低血糖发生率低
适应症：2型糖尿病病人降糖幅度：降低HbA1c1-1.5%
副作用：体重增加
水潴留转氨酶升高
注意事项?心力衰竭和心功能不全患者
?水肿患者?肝功能不全者
胰岛素治疗
胰岛素的作用机理抑制肝糖的产生和输出
促进糖原合成及糖氧化利用抑制脂肪分解，抑制肝糖异生
适应症1型糖尿病
糖尿病急性并发症糖尿病急性应激状态：手术、麻醉、创伤、严重感染等
2型糖尿病经饮食控制、运动疗法和口服降糖药物治疗无效者2型糖尿病伴重慢性并发症者
继发性糖尿病合并肺结核
难以分型的消瘦糖尿病患者，作为一线治疗药物妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠者
副作用最严重的是低血糖反应
过敏反应：全身反应，局部反应注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚
胰岛素性水肿屈光不正
胰岛素的剂型和用法短效胰岛素：每日三次，三餐前半小时皮下注射；如空腹血糖仍高，可睡前注射中效胰岛素
中效胰岛素：每日2次或3次，早餐前、晚餐前/睡前皮下注射预混胰岛素：每日2次，早餐前、晚餐前皮下注射
长效胰岛素：每日1次，早餐前或后皮下注射。或与短效胰岛素混合应用，每日2次，早餐前、晚餐半小时前皮下注射
治疗的方式
补充治疗：以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗。举例：白天口服降糖药+睡前NPH
替代治疗：停用口服降糖药，改为胰岛素替代降糖药物的联合应用降糖药物的联合应用降糖药物的联合应用降糖药物的联合应用
UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)
HbA1c控制在8%以下的病例：3年半数
6年35-38%9年16-21%
结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要
1、胰岛素促分泌剂联合双胍类和/或胰岛素增敏剂直接针对胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两者缺陷
血糖、HbA1c皆下降显著注意体重的影响
避免血浆胰岛素水平过高药物联合的效果和安全性都得到了临床长期验证
2、双胍类+噻唑烷二酮类双胍类主要抑制肝糖异生及肝糖输出
噻唑烷二酮类主要增加脂肪、肌肉组织的胰岛素敏感性二种胰岛素增敏剂联合应用可改善糖代谢，降低FFA，改善脂代谢及保护β细胞的功能
体重增加不明显3、α-糖苷酶抑制剂联合其他口服药或胰岛素
可与任何其他降糖药联合应用联合用药方式，例如：
阿卡波糖＋磺脲类阿卡波糖＋二甲双胍
阿卡波糖＋罗格列酮或匹格列酮阿卡波糖＋胰岛素
可降低体重口服降糖药合用胰岛素的建议
继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素
初始剂量为0.2units/kg体重监测血糖
3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)
2型糖尿病的治疗过程新诊断糖尿病病人
↓非药物治疗（控制饮食、运动）
↓口服药单药治疗
↓口服药联合治疗（一种促胰岛素分泌剂+一种非促胰岛素分泌剂）
↓胰岛素补充治疗
↓胰岛素替代治疗
糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标
1、糖化血红蛋白：反映前3个月的血糖平均水平(HbA1c)正常值：＜6.0%
HbA1c目前不能进行糖尿病诊断。只反映糖尿病患者血糖控制状况2、血糖：反映即刻血糖水平
血浆葡萄糖空腹非空腹4.4-6.1mmol/L（79-110mg/dl）4.4-8.0mmol/L（79-144mg/dl）
糖化血红蛋白＜6.5%血压＜130/80mmHg
体重指数男性女性＜25公斤/米2＜24公斤/米2
总胆固醇＜4.5mmol/L（173mg/dl）HDL胆固醇＞1.1mmol/L（42mg/dl）
LDL胆固醇＜2.6mmol/L（100mg/dl）甘油三酯＜1.5mmol/L（133mg/dl）
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