肝胆胰疾病

肝胆胰疾病



南方医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学系

毛丽梅





肝脏是消化系统中最重要脏器之一，是营养素在体内代谢的主要器官、各种物质代谢的中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能；肝脏分泌的胆汁，在胆囊内贮存，帮助脂肪消化。



胆囊的作用：

1贮存胆汁。

2吸收水分及浓缩胆汁。

胆汁排空与进食有关，受十二指肠分泌的激素调节，然后经过胆囊管、胆总管流入十二指肠。胆汁的主要作用是使肠腔内脂肪乳化以利吸收。胰管常与胆总管汇合组成乏特壶腹，进入十二指肠。



Oddi括约肌

Oddi括约肌可再分为几个部分：

胆总管括约肌

·胰管括约肌

·壶腹括约肌

·中间纤维（上述括约肌片段之间）。

Oddi括约肌是一个独特的高压带，伴有自发节律性活动以调节胰液和胆汁进入十二指肠。



胰腺由几种不同类型的细胞组成，有两个主要功能：

1外分泌功能：胰腺腺泡分泌消化液（胰液）。

2内分泌功能：分泌胰岛素，胰高糖素和生长抑素。

胰液包括：消化蛋白质、糖和脂肪的胰酶。

胰腺有两个管通入十二指肠。通常，主胰管与胆总管一起汇入Vater壶腹。



肝脏疾病的营养治疗

一.肝脏与营养素代谢

肝脏是宏量营养素的主要代谢场所,是微量营养素的重要储存器官。

各种原因引起的肝脏急性和慢性病变均对营养素的代谢产生不同程度的影响，进而对机体的营养状况产生影响，而机体的营养状况反过来也影响肝脏的结构和功能。因而，在肝脏疾病的治疗过程中，营养治疗不可忽视。



（一）碳水化合物代谢

调节血糖是肝脏在碳水化合物代谢中的主要作用。肝脏通过糖原的合成和分解，糖异生作用来维持血糖浓度的恒定。肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都发生障碍，使血糖不稳定。慢性肝病常导致糖耐量异常。严重肝病患者容易出现低血糖症状。



（二）脂类代谢

肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解与合成中均起重要作用。

1.合成脂肪

肝脏是合成脂肪的主要场所（可将碳水化合物和蛋白质代谢的中间产物转化为脂肪）。合成的脂肪以VLDL形式分泌入血，供其它器官摄取与利用或形成体脂在体内贮存。

2.合成类脂：

肝脏是合成磷脂，特别是磷脂酰胆碱的重要器官。在正常的情况下，肝内脂肪与磷脂酰胆碱、胆固醇和蛋白质结合，以前β–脂蛋白（即VLDL）的形式入血。在血液中运输方便，并容易被组织吸收利用。当磷脂酰胆碱合成的原料或条件不足或合成受阻时，肝内的脂肪就难以从肝脏运出，形成脂肪肝。



3.胆固醇代谢：

肝脏既是合成胆固醇（内源性胆固醇）的主要器官，也是体内清除体内胆固醇的重要场所。肝细胞可以把胆固醇直接排入胆道系统，还可以将其先转变成胆汁酸，然后再排入胆道。胆汁酸的生成是肝降解胆固醇的最重要途径。胆汁酸为脂类物质（包括脂溶性维生素）的消化、吸收所必需。肝损害和胆管阻塞时均可出现脂类的消化、吸收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。

4.生成酮体：

肝脏能将脂肪动员所释放的脂肪酸氧化成酮体，供脑组织等利用以节省葡萄糖。





（三）蛋白质和氨基酸代谢

1.合成蛋白质

肝脏是体内合成蛋白质的主要场所。食物中的蛋白质，在胃肠经各种蛋白酶的作用分解成氨基酸，大部分氨基酸从门静脉输送到肝脏，有80％能在肝中合成蛋白质。大部分血浆蛋白均来自肝脏（如白蛋白、α-球蛋白、β-球蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原、载脂蛋白、补体等）。

肝脏疾病严重时使血清蛋白总量和白蛋白降低，有可能发生低蛋白性水肿、腹水等现象。若凝血酶原等减少，可出现出血症状。



2.氨基酸代谢

氨基酸分解代谢的主要途径是脱氨基生成氨和相应的α-酮酸；氨对人体来说是有毒的物质，氨在体内主要合成尿素排出体外.

大部分氨基酸在肝脏进行分解代谢，同时氨的解毒过程主要也在肝脏进行。

肝脏对除支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）以外的所有氨基酸都有很强的代谢作用。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。



（四）微量营养素代谢



维生素

肝脏在吸收、储存、运输及代谢维生素方面起重要作用。

1.脂溶性维生素吸收分泌胆汁酸盐，促进脂溶性维生素的吸收。肝脏患病时，可导致脂溶性维生素A、D、E等吸收减少，机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。

2.维生素储存肝是维生素A、E、K、B2、B12等的主要储存场所。

3.维生素转化肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为维生素A。人体约有95％的维生素A贮存于肝内。肝脏不储存维生素D，但肝细胞可将维生素D3转化为活性较高的25-羟维生素D3。肝脏患病时则维生素D3活化障碍，可致骨质疏松。

4.生成辅酶许多B族维生素在肝脏内形成辅酶，参与各种物质代谢。如维生素B1构成脱羧酶的辅酶，参与碳水化物代谢；肝将烟酸转变为辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成成分等。









微量元素

锌、铜、锰、铁、硒等微量元素是金属酶的功能成分或酶的激活剂，参与广泛的代谢过程。肝细胞损伤，相应酶系统的活力下降，微量元素的代谢发生障碍。

肝脏病变时，影响其对微量元素的吸收、转运、转化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。



二.、肝脏疾病的营养治疗

急性病毒性肝炎

临床症状

急性肝炎主要症状有食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛、低热、乏力等。多数病例有肝脏肿大和压痛，部分病人有黄疸或发热。

营养治疗目的

目前治疗肝炎尚无特效药物，一般皆采用中西医结合保肝治疗，营养治疗是肝炎治疗中的一个重要方面。

营养治疗目的是减轻肝脏负担,同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。



营养治疗原则

1.急性期

在急性肝炎初期，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍，此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味。饮食医嘱为低脂高蛋白半流食或高蛋白软食。

1.能量供给适当：一般热量不宜过高，每日热量约2000千卡左右，并根据体重、活动以及有无发烧等症状，适当调整。（30~35kcal/kg.d)

2.蛋白质每日每公斤体重1~1.5克，占总热能15%左右、碳水化合物占总热能60%～65%、脂肪占总热能20~25%。

蛋白质食物宜选用牛奶及制品、鸡蛋清、豆腐等。也可进食少量鱼、鸡肉、牛肉等食物，掌握由少到多的原则。腹胀明显时，少食产气多的食物，如牛奶、豆制品。采用植物油烹调。应注意不能过多食用单糖，过多的糖会影响食欲，也能加速肝中脂肪存贮，促进脂肪肝形成。

3.多进食新鲜蔬菜和水果以供给丰富维生素、矿物质、纤维素。选择纤维软的蔬菜、水果为宜。

4.供给足量液体：多喝水，多食果汁、蔬菜汁等，可采用果汁、米汤加蜂蜜少量，这样可补充维生素、无机盐，还可稀释胆汁，促进黄疸消退和其它有毒物质的排除。

5.少量多餐，清淡易消化；

6.禁忌的食物：要绝对禁止饮酒，因为酒精可以直接损害肝脏，使肝细胞坏死，即便肝炎治愈后，也以不饮酒为好。忌食油腻、辛辣、油煎炸烤制食品。



2.缓解期

病情好转后可用软饭或普食，少量多次用餐,饮食中应含足量优质蛋白（1.5~2g/kg.d)、多种维生素和矿物质、适量热能(35kcal/kg.d)、碳水化合物和脂肪。其他饮食治疗原则同急性期。



◆如病人恶心、拒食或食量太少无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡;

◆对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养;

◆根据肝功能调整能量和蛋白质摄入量。如病人病情急剧变化，血氨高有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食（见肝性脑病的营养治疗）。







慢性肝炎的营养治疗

慢性肝炎是由多种原因引起的、以累及肝脏损害为主的全身性疾病。肝细胞炎症和肝细胞坏死持续6个月以上称作慢性肝炎。

慢性肝炎的常见病因包括病毒感染、化学药物、酒精中毒、营养不良等。

营养治疗目的：

减轻肝脏负担，促进肝组织和肝细胞的修复，纠正营养不良，预防肝性脑病的发生。



慢性肝炎(或肝炎康复期)病人的饮食基本是平衡膳食。其具体要求是：

1.能量的供给应适当

能量要充足，但不宜过高。充足的热能有助于组织蛋白合成，肝细胞再生及肝功能恢复。但能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生脂肪肝、糖尿病和肥胖。

成人患者一日以2000~2500kcal(8.37～10.46MJ)热量为宜。必要时，还应根据病人体重、病情轻重、活动情况作适当调整，以维持能量平衡和理想体重。肥胖患者则根据具体情况适当限制热量，控制饮食。

2.供给质优、量足、产氨少的蛋白质

理由如下：

（1）有助于补充因肝功能下降造成的蛋白质利用不足。（肝炎时多种蛋白代谢酶的合成受影响，酶的活性异常，使蛋白质利用不足）

（2）供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡（肝炎时，蛋白质分解加强，容易出现负氮平衡）。

（3）高蛋白有利于肝细胞损伤的修复与再生，促进肝功能恢复。



蛋白质供给可按每人每日每kg体重1.5~2g计算（占总热量的15~16％左右），并根据肝功能及时调整。如有腹水并无血氨增高者，每日每kg体重供给蛋白质2～3g；如有血氨增高者，则应限制蛋白质摄入量。



▲注意：不能片面强调高蛋白



采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，会增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高成为肝昏迷的潜在诱因。因此，不能片面强调高蛋白。保持各种氨基酸的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。

应选择富含优质蛋白质的食物，如低脂奶、鱼、虾、去皮鸡肉、瘦肉、大豆制品等。动植物蛋白混用，充分发挥其互补作用。



3.碳水化合物要适量

碳水化合物对蛋白质有节约作用（减少蛋白质消耗），并能促进肝脏对氨基酸的利用；充足的碳水化合物有助于补充肝糖原；但过多会减少脂肪氧化，加速脂肪的贮存，促进脂肪肝形成。故碳水化合物供给要适量。

碳水化合物最好由主食及副食品中所含天然糖类来供给，如摄入量已满足需要则不宜过多食用甜食或简单糖类以免影响食欲，妨碍其它营养物质的摄取或引起胃肠胀气。全日碳水化合物总量约为300~400克，一般占总能量的60~70%。



4.脂肪不必过分限制

对于肝炎患者，以往多主张低脂肪膳食，但近几年认为适量脂肪对病人有益。尤其是不饱和脂肪酸如亚油酸等是细胞膜的重要组成成分，对肝组织细胞的修复是非常必要的。

每天可供给脂肪50～60g，约占总热能的20~25％。在肝炎早期，因病人厌油，可短期给予清淡饮食，待肝功能趋向正常，食欲好转后，可适当放宽脂肪供给量，要多供给易于消化吸收的脂肪，如全奶、各种植物油等。

对伴有脂肪肝或高脂血症者则应限制脂肪。患胆汁淤积型病毒性肝炎者易发生脂肪痢，减少脂肪摄取可以改善症状。



5.维生素供应须充裕

当患病毒性肝炎时，肝炎影响了许多维生素的吸收、贮存、转化与利用，所以膳食中应供给丰富的多种维生素，必要时，还要用维生素制剂来补充。

维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义，在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。

6.戒酒、避免加重肝细胞损伤

肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量饮酒也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒。

7.要合理加工、烹调

提高食品的色、香、味、形，以促进患者食欲，并利于消化吸收；忌用油煎炸的食品及胡椒、辣椒等刺激性调味品，以保护肝脏。在不妨碍营养原则下应尽量照顾病人的饮食习惯。

8.少食多餐

肝炎病人每日可用4~5餐。每次食量不宜太多以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化。



肝炎饮食举例





肝性脑病（肝昏迷）的营养治疗



肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是指各种严重的肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的一系列中枢神经系统功能障碍症候群。由于最终导致昏迷，故又称肝昏迷(hepaticcoma)。在各种肝脏疾病中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌，均可发生肝昏迷。





关于肝性昏迷的发病机制



1.氨中毒学说：在肝细胞受损害时，肝脏无力清除血中代谢产生的有害物质，如血

中氨浓度过高引起的氨中毒，可导致肝性昏迷；



血氨增高与饮食关系密切。





2.氨基酸代谢不平衡学说：

肝昏迷时常伴有血浆芳香族氨基酸(包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的浓度明显升高，而支链氨基酸(包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸)则下降。

芳香族氨基酸主要在肝脏中进行分解代谢，当肝功能不全时，芳香族氨基酸在肝中代谢障碍，致使其血中的浓度增高。但是支链氯基酸的分解代谢主要在骨骼肌中进行，因此肝脏有病时，支链氨基酸在血中的浓度并不增高，相反地还会下降。（肝功能不全时，胰岛素灭活障碍，血胰岛素水平增高，促进支链氨基酸进入肌细胞等组织细胞）



由于人体三种芳香族氨基酸和三种支链氨基酸均通过同一载体进入脑组织，且彼此之间互相竞争，故当肝病患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少时，脑中芳香族氨基酸增多，导致假神经递质增多，干扰并抑制大脑功能。





营养治疗原则:

主要治疗措施之一，是防止血氨增高,纠正氨基酸代谢紊乱,保护大脑,预防或延缓肝昏迷的发生及向危重方向发展。

严格控制蛋白质的质与量，对控制血氨增高，是至关重要的。肝性昏迷患者的营养治疗，应给予低蛋白(必要时停用蛋白质)、高碳水化合物、适量脂肪、适量热量、少渣半流饮食或鼻饲流质饮食。



1.供给足够能量和碳水化合物

足够的热能和充足的葡萄糖可以满足脑组织能量代谢的需要。避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质的分解，增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。

(1)昏迷期发现有肝昏迷先兆应停止摄入蛋白质，暂时供给无蛋白流质饮食。对能进食的患者给予高碳水化合物饮食，可选用葡萄糖、果酱、果汁等。每日供给1200~1600Kcal热能。完全不能经口进食者可由静脉滴注10%葡萄糖或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质等。

（2）复苏后病人复苏后，随其病情好转每日可供给1500~2000kcal的热能，碳水化合物供热仍占大部分（占70~75%），可供给蛋白质20~30克。并可由脂肪供给一小部分热能。

病人上消化道出血时应严格禁食，应通过静脉补充营养。



2.控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的来源

从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，是对肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。



控制肝性昏迷患者的蛋白质摄入量，应根据临床症状和血氨检验情况来决定。基本原则是采用低蛋白饮食，根据病情谨慎调整。

（1）昏迷期：应停用蛋白质。但停用的时间不宜太长，以免机体组织蛋白质分解，增加内源性氨的形成，升高血氨。

（2）复苏后：每天可给予含有20~30克蛋白质的流质饮食。当症状减轻时，可每隔2～3天调整1次，每次递增10g，直到每天50克左右。

在逐渐增加蛋白质的供应量时，应密切观察患者的反应。如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨增高，或出现神经系统症状，则应重新限制蛋白质饮食，并且限制更严格、时间也更长些，当再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些。

慢性肝性脑病对蛋白质的耐受量常为40~60克/天。有人认为，每天供给50克的蛋白质既能维持氮平衡，又能促进蛋白质的合成，也能控制水肿和促进肝细胞的修复与再生。



严重肝性昏迷患者的营养治疗中应特别注意，暂时禁用动物蛋白质食物，而应以产氨少，含支链氨基酸丰富的植物蛋白质补充（如豆腐脑、豆浆等植物蛋白质食物）。以后逐渐地由少量开始增加产氨较少的动物蛋白质食物（牛奶产氨较少，其次为蛋类，而肉类产氨最多）。

各种氨基酸产生氨的量不同，蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸在体内产氨较多。



含有7g蛋白质的奶、蛋、肉中产氨最多的几种氨基酸含量（mg)

氨基酸 牛奶（200g) 鸡蛋

（55g) 牛肉

（44g） 甘氨酸 138 249 436 丝氨酸 412 591 285 苏氨酸 322 350 311 组氨酸 184 169 245 赖氨酸 544 450 615 总量 1600 1809 1892



在动物性食品中乳类、蛋类产氨少于肉类，而且酸奶可降低肠道pH，减少致病菌的繁殖，减少氨的产生和吸收。



基于肝昏迷多与氨基酸失调有关，因此治疗肝性脑病的一项重要措施是降低血和脑中芳香族氨基酸浓度，恢复正常的氨基酸比例。

国内外均有用配制的含有较多支链氨基酸的特殊复方氨基酸溶液治疗肝性脑病，取得较好疗效。

补充支链氨基酸饮食对纠正肝硬化病人蛋白质代谢紊乱也有帮助。宜多选用富含支链氨基酸的蛋白质。黄豆中含支链氨基酸较多，芳香族氨基酸较少。动物性食品中鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多。

鱼、鸡、猪肉中支链氨基酸含量（mg/100g)

氨基酸 鱼 鸡 猪肉 缬氨酸 1071 1012 853 亮氨酸 1751 1490 1207 异亮氨酸 1011 1088 842 总量 3833 3590 2902 3.低脂肪：每日供给30~40g为宜。为防止供给热量不足，可采用脂肪乳化剂，它可提高热量，同时也预防腹泻。在病人无胆系合并症本人又能耐受的情况下膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在50克左右。

4.全面补充各种维生素：肝衰时各种维生素摄入量少、吸收障碍、利用不良、丢失增多与贮存消耗。大量注射葡萄糖或长时间用激素治疗也增加了对维生素的需要。必须全面补充各种维生素。所补充剂量常超过正常生理需要量的几倍或十几倍。最好联合补充以免影响维生素之间的平衡。

5.供给适量质软而无刺激性的食物纤维

便秘对于肝衰者(特别是有侧枝循环或有上消化道出血者)是十分有害的。它使肠内容物或因出血凝成的血块经细菌分解产生氨被吸收入血而增加血氨浓度。此外，肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质，也会增加肝脏代谢负担。

食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠道蠕动，有利通便。但为减少其对伴有食道静脉曲张的物理性刺激，所有的鲜嫩莱蔬及去皮水果应切碎、煮软，以除去粗糙纤维并使之软化。可利用质地柔软的食物纤维如水果中的果胶，海藻中的藻胶以及豆类中的古柯豆胶，做成各种美味食品，以利通便。

6.注意出入水记录，有腹水者应采用低盐饮食或低钠饮食。

7.少食多餐每日可给5~6餐。









胆囊炎与胆石症的营养治疗

胆囊炎（cholecystitis）系由细菌感染、胆道阻塞及高度浓缩的胆汁或反流的胰液等化学刺激所引起的胆囊的急性或慢性炎症。

胆石症（choleithiasis）是指胆道系统内存有结石的疾病。

两者均为常见多发病，可同时发生或互为因果。两病的发病率均随年龄增长而明显增高。胆囊炎以40～60岁较为常见，胆石症在20~45岁人群多发。一般女性多于男性。



结石的种类、成分和发生的部位并不相同。主要有胆固醇结石和胆红素结石，还有以胆固醇为主的混合性结石及其他的类别。按结石所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。

20世纪70年代以前，我国的胆石病以胆管胆色素结石占多数，80年代以后，随着饮食结构的改变，胆囊胆固醇结石明显增加。

（一）病因中的饮食因素

1.胆石的形成与营养过度、缺乏或不平衡有一定的关系。

喜吃甜食、荤食、油腻而少动会使人发胖，肝中合成和分泌的胆固醇增多，为胆石的形成提供了有利的条件。

摄入过多的脂肪、精制糖和高胆固醇饮食使肝脏分泌过多的胆固醇，胆汁中的胆固醇过于饱和。

摄入大量的精制糖还会增加胰岛素的分泌，而胰岛素可刺激肝脏合成胆固醇，加速胆固醇的积累，并抑制肝脏分泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小，造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间比例的失调。



膳食纤维可与胆酸结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。膳食中缺乏必需脂肪酸可促使肝脏合成胆固醇，并使其在胆汁中的分泌量增加2～3倍，为形成胆固醇结石提供了物质基础。服用亚油酸后，胆汁中胆汁酸和卵磷脂的含量均有所增加，胆固醇结石的形成率有所降低。缺乏维生素C使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。





2.胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，饥饿时缩胆囊素不分泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。夜间分泌的胆汁比白昼分泌的胆汁更富于成石性。不吃早餐或全天只吃1～2餐者，空腹时间过长，会使胆汁分泌减少，胆汁在胆囊内过分浓缩，储留时间过长，胆汁成分发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积。

肥胖者胆固醇的合成和分泌增加，使胆汁中的胆固醇过饱和。资料表明，肥胖者胆石病的发生率比体重正常者高出6倍多。低HDL和高TG人群易患胆固醇和胆色素结石。



（二）临床症状

多数病人在中上腹部或右上腹部疼痛，并向右肩放射。胆绞痛往往发生在饱餐或进食高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到剧烈震动(如急跑、猛骑车等)后发作，绞痛剧烈时常伴有恶心、呕吐等。

慢性胆囊炎患者常有饭后饱闷感，有的患者有胃灼热、嗳气、反酸及腹胀等消化不良症状，进高脂肪餐后症状更明显。若伴有感染，可有发热和右上腹疼痛等症状。

部分胆结石患者可无任何临床表现，当其合并胆囊炎时则表现为急性或慢性胆囊炎的临床症状，若结石引起梗阻，常有梗阻性黄胆的临床表现。



（三）营养治疗原则

胆囊炎、胆石症病人的营养治疗，是通过对脂肪摄入量的控制，来达到减少脂肪和胆固醇的代谢，减轻或解除患者的疼痛，保护肝功能，预防结石发生的目的。



急性期：因疼痛、恶心、呕吐、发热，应禁食，胃肠减压，静脉补充水分。

缓解期：停止禁食，清流食→无油半流食→低脂、低胆固醇、高膳食纤维饮食。

1．低脂、低胆固醇

全日供给油脂(包括主、副食的脂肪及烹调用油)35~45g，并不可集中于一餐。脂肪过高易引起胆绞痛，故禁用油煎、炸的食物，不用猪油等动物油脂，可用植物油烹调食物。同时限制含胆固醇高的食物，如蛋黄、蟹黄、鱼子、脑和心、肝、肾、胃等内脏及肥肉等，全日胆固醇摄人量不超过300mg。

2．高碳水化合物

一般每日供给热能1800～2000kcal(7.52~8.36MJ)。不同个体可视病情及体质情况具体安排摄入量。食物中应供给易消化的碳水化合物，如藕粉、蜂蜜、土豆、苹果、梨等，以促进肝糖原生成及满足热能的需要，每日应给予碳水化合物350～400g。

但对于肥胖及伴有冠心病或高血压的患者，应适当控制热能，限制主食及甜点心等含碳水化合物高的食物的摄人。

3．适量蛋白质

补充适量蛋白质可增强机体的抵抗力，每天宜供给蛋白质50~70g，并注意选用优质蛋白质。过高摄入蛋白质会引起胆汁的分泌，也可引起胆囊收缩，加剧疼痛，同时要注意避免伴随摄入蛋白质时摄人过量胆固醇。

4．饮水

大量饮水有利于胆汁稀释，减少胆汁的淤滞，每日饮水至少2000m1。

5.充足的维生素和膳食纤维

多供给富含维生素A、B族及维生素C的食物，如橘子、苹果、西红柿、青椒等水果蔬菜，不足者可用维生素制剂补充。

多膳食纤维饮食可减少胆石的形成。可选用绿叶蔬菜、嫩菜心、西红柿、土豆、萝卜、胡萝卜、紫菜头、菜花、瓜类、茄子等鲜嫩蔬菜以及熟香蕉、软柿子和去皮水果，切碎煮软，使膳食纤维软化。也可选用质地软、刺激性小的膳食纤维品种，如豆胶、藻胶、果胶等制成风味食品或加入主食中。香菇、木耳等有降低血胆固醇的作用。



6．清淡、易消化的饮食

饮食宜清淡、易消化，最好少渣以避免胀气；

食物的温度以温热为宜，可使胆道口和胆道壁肌肉松弛，利于胆汁排出，过热或过冷都不利于胆汁分泌及排出；

应禁用酒类及强烈刺激性调味品与粗纤维食物。防止刺激胆囊强烈收缩而影响胆汁排出及引起胆绞痛；

在烹调方法上，多采用炖、蒸、煮、烩、氽等方式，忌用油煎、炸等烹调方法，因其含油量大，能引起反射性胆道痉挛，以致引起胆绞痛。

7．节制饮食、少食多餐、定时定量

每日进食5~7餐为宜，以刺激胆汁分泌，促进胆汁排出。

饮食要有规律，避免过饱、过饥。暴饮暴食，特别是高脂肪餐常是胆石病或胆囊炎发作的诱因。

少量进食可减少消化系统的负担，多餐可刺激胆汁的分泌，使胆道保持畅通，促进胆道内炎性物质的排出，有利于病情的缓解和好转。胆汁淤积易引起感染，甚至导致胆囊炎和胆石病复发。



急性胰腺炎

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是胰腺消化酶被激活后,对自身及其周围组织产生消化作用所引起的炎症性疾病。临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。本病好发年龄为20－50岁。



急性胰腺炎常常在酗酒或暴饮暴食后突然出现腹痛，多位于上腹与左上腹部，疼痛剧烈，疼痛可扩散到背部与胸部，在数小时后达到高峰。尤其是节假日，当人的季肌体过度疲劳、免疫力下降时，如果再暴饮暴食，很容易引起急性胰腺炎的发作。



病因及发病机理



急性胰腺炎的病因很多，其发病机理也有争论。目前认为中心环节是胰腺消化酶经一系列激活过程，引起胰腺的自身消化，导致胰腺细胞和间质水肿，脂肪坏死及出血。

本病的病因与下列因素有关：



（一）胆道疾病为我国最常见的病因。胆总管和胰管共同汇合后进入十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。

（二）胰管梗塞因蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，当暴饮暴食胰液分泌过多时，胰腺内压力增高，致使胰泡破裂，胰酶原进入间质，被组织液激活引起本病。

（三）酗酒乙醇可引起Oddi括约肌痉挛，同时乙醇兴奋迷走神经，使胃泌素，胰泌素和胆囊收缩分泌，这三种激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统压力增高并郁积，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。

(四)暴饮暴食一次进食大量脂肪、蛋白质，外加饮酒，使胰腺加紧工作，分泌大量胰液，使胰腺内压增高，胆汁逆流入胰管，导致急性胰腺炎。







（五）高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发急性胰腺炎。其原因可能为血清钙升高导致钙在碱性胰液中沉淀形成结石，甲状旁腺激素直接影响胰腺或钙的代谢，可促使胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。

（六）高脂血症近年来高脂血症引起急性胰腺炎已引起广泛的重视，发病的比例逐年升高，导致高脂血症原因通常为遗传因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。



营养治疗

目的：减少胰液分泌。减轻胰腺负担，修复胰腺组织损伤。

措施：饮食护理对急性胰腺炎患者至关重要,直接影响治疗效果。应根据病情采取相应措施。



1.急性发作期应禁食,给予胃肠外营养（静脉补充营养）,行胃肠减压术，以免引起对胰腺的刺激；





2.缓解期患者禁食至血尿淀粉酶正常、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状消失后胀消失才可进食。由无脂无蛋白的清流食，逐渐过度到低脂软食。要坚持少吃多餐的原则。

（1）无脂无蛋白流食该饮食中不含脂肪和蛋白。如米汤,果汁。饮食量应逐渐增加,少食多餐,一般每次约50～100ml左右,量逐渐增加,每天6次,每日热量约为114KJ,用于病情好转初期的试餐阶段。如无腹胀腹痛不适主诉,此期持续约2天,2天后进入下一期饮食。

（2）无脂低蛋白半流食饮食中含少量蛋白,但不含脂肪。如:果汁、藕粉、面条、少量鸡蛋清,每次约100～200ml,每天6餐,每日热量约为1184KJ。此期可给患者补充少量液体及电解质。此期饮食适用于急性胰性炎患者的康复中期,此期持续约2～3天,2～3天后进入下一期饮食。

（3）低蛋白低脂半流食是含少量蛋白和极少的脂肪的半流质。如面条、蛋清、稀饭,每次约400ml,每日5餐,总热量为415KJ。此期适用于急性胰腺炎患者康复后期,持续约2～3天,之后进入下一期的饮食。

（4）低脂软食该饮食内含有蛋白和少量脂肪(约30g),每日4～5餐,此期适用于基本痊愈的患者及其出院后半年内的患者。给予高热量、低脂肪、适量蛋白、易消化饮食。

绝对禁止饮酒和进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性和易腹胀的牛奶等饮食。禁食高脂肪食物,防止暴饮暴食,补充脂溶性维生素,做到既保证热量供给又防止胰腺炎复发。





预防：

积极治疗胆道疾病，避免过量饮酒及暴饮暴食。