《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期
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国际循证指南共识
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2012美国内分泌医师协会血脂异常与
动脉粥样硬化预防管理指南简介
吴娜琼（中国医学科学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管疾病诊治中心，北京100037）
通讯作者：吴娜琼Email：wunaqiong@hotmail.com
在美国，每年约785000人新发冠心病（CAD），
约470000人再发CAD。2007年美国平均每6个
死亡病例中有1例死于CAD。尽管脑卒中发生率
下降，但美国2007年的死亡数据显示每18个死亡
病例中有1例死于脑卒中。血脂异常是CAD最主
要的危险因素，甚至是CAD的首要条件。流行病
学资料也显示高胆固醇血症以及冠状动脉粥样硬化
是缺血性脑卒中的危险因素
[1]
。
近30年血脂水平趋势分析显示总胆固醇（TC）
以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平有所改善，
但69%的美国成人其LDL-C水平超过100mg/dl；
而且，肥胖以及高甘油三酯血症（33%）的发生率
成倍增加，因此需要内科医生继续努力降低心血管
疾病（CVD）的风险。
2012年美国内分泌医师协会（AACE）制定
了“血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南”。该
临床应用指南（CPGs）用于血脂异常的诊断和治
疗，以及动脉粥样硬化的预防。该CPGs提供给内
分泌医师实际工作指导，用以降低血脂异常的风险
以及不良后果。该CPGs是在由AACE撰写的“血
脂异常的诊断和治疗以及动脉粥样硬化的预防”临
床应用指南的基础上进行扩展及更新
[2]
。
该CPGs首次提出检测apoB或低密度脂蛋白
颗粒以便更有效地降低LDL-C。同时还提出对不
同年龄人群的检测建议，强调儿科病人的特殊事项，
以及首次提出女性动脉粥样硬化和心脏病所面临的
挑战。该CPGs仍强调降低LDL-C的重要性，并
赞成在某些情况下可以通过检测炎性标记物进行危
险分层。
该CPGs的内容包括以下三大方面：①检测项
目推荐、危险评估以及不同类型脂质异常的治疗推
荐；②对特殊人群的关注，如患有血脂异常的糖尿
病患者、女性以及儿科患者；③评价不同调脂治疗
的费效比。该CPGs是以针对临床提出的问题进行
问答的形式撰写的。
1血脂异常的检测
首先确定危险因素并进行危险程度分级
[3,4]
，
以便进行个体化治疗，并达到最佳治疗效果。应用
Framingham危险评估工具或者Reynolds风险积分
确定10年冠心病风险。该CPGs建议在评价女性
CAD风险时应给予特别关注；还建议早期诊断和
处理儿科血脂异常，降低LDL-C从而降低成年后
CVD的风险。血脂相关风险分级为合适（次佳）、
临界以及高危水平。该CPGs还建议将甘油三脂
（TG）水平分级，以确定是否进行治疗。
该CPGs对所有早发CAD家族史的病人密切
检测，还建议对具有CAD危险因素的人群密切检
测。糖尿病合并血脂异常的所有成年人每年检测1
次血脂（B级，BEL2）。
20岁以上血脂异常青年（男性20～45岁，
女性20～55岁）平均每5年检测1次，进行总
体危险评估（A级，BEL3）。无CAD危险因素的
血脂异常中年（男性45～65岁，女性55～65
岁），至少平均每1～2年检测1次。如有CAD
总体危险因素较多者，则需更密切检测血脂水平
（C级，BEL3）。有0～1个CAD危险因素的血
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脂异常老年人（65岁以上）每年检测1次（C级，
BEL1）。针对女性的检测建议应与男性相同（A级，
BEL1）。有CAD危险因素或早发CAD家族史或血
脂异常，超重或肥胖，有胰岛素抵抗综合征的其他
元素或无法提供家族史的2岁以上儿童或青少年，
每3～5年检测1次（A级，BEL4）。有CAD危
险因素，超重或肥胖，有胰岛素抵抗综合征的其他
元素，或有早发CAD的家族史的16岁以上青少
年每5年或更密切检测血脂。（A级，BEL3）
2有利于检出心血管风险的血脂项
2.1空腹血脂谱检测空腹血脂谱，最准确反应
血脂情况。包括TC、LDL-C，TG、载脂蛋白、高
密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以及非HDL-C。（C级，
BEL4）。
2.1.1LDL-CLDL-C通常是通过下列Friedewald公
式计算出来的（A级，BEL1）：（TC－HDL-C）－
TG/5。然而，该公式仅仅在空腹状态下才有效；当
TG水平超过200mg/dl时，该公式则不准确；当TG
超过400mg/dl时，则该公式完全无效。该CPGs建
议在某些高危患者中直接检测LDL-C，如TG水平
超过250mg/dl或者有糖尿病或已知血管疾病（C级，
BEL3）
2.1.2HDL-C该CPGs建议检测HDL-C以了解
有无血脂异常。低HDL-C与其他类型血脂异常协
同增加CAD风险。不论男性或女性，HDL-C浓度
高于60mg/dl均是CAD独立的保护因素。
2.1.3非HDL-C当TG中度升高（200-500mg/
dl）、糖尿病和（或）确诊CAD时，可计算非
HDL-C（TC—HDL-C）（C级，BEL2）。如果怀疑
胰岛素抵抗，该CPGs建议评价非HDL-C以了解
患者总体致动脉粥样硬化脂蛋白的负担。另外，当
TG在200mg/dl或以上但低于500mg/dl时，非
HDL-C比单独LDL-C可提供更好的风险评估。（C
级，BEL4）
2.1.4TG越来越多的临床证据支持TG升高是
CAD的独立危险因素。因此，该CPGs建议检测
TG水平。TG水平中度升高（＞150mg/dl）是胰
岛素抵抗综合征的危险因素。TG超过200mg/dl
以上可增加CAD风险。
2.1.5载脂蛋白该CPGs建议具有CAD风险（包
括糖尿病）的患者载脂蛋白B（apoB）的最佳水
平为低于90mg/dl。如已知CAD或糖尿病的患者
存在一项或多项额外的危险因素，则apoB应低于
80mg/dl（D级，BEL4）。如果TG高于150mg/dl
或者HDL-C低于40mg/dl，该CPGs认为apoB或
者apoB/apoA1（比值）对于评价CAD风险或剩留
风险（即使LDL-C水平已控制）非常有意义。这
包括已知CAD、2型糖尿病或胰岛素抵抗综合征
等CAD高危患者，该CPGs推荐这类患者应检测
apoB（B级，BEL2）。该CPGs还建议apoB检测
可用以评价降LDL-C治疗的效果，apoB反映LDL
颗粒数量，在LDL-C达标或低于达标值的患者中
也可升高。由于LDL-C和低密度脂蛋白颗粒大小
（如小而密低密度脂蛋白）与动脉粥样硬化有关，
因此，通过apoB所反映的LDL颗粒数量，更能
检出CVD风险。
该CPGs认为检测apoA1在某些病例中有意义
（B级，BEL2）。apoA1正常水平而HDL-C水平降
低，提示胆固醇含量少的HDL-C颗粒数量充足，
故CVD风险较低。在INTERHEART研究中发现
apoB与apoA1比值是心肌梗死（MI）最重要的危
险因素。
2.2血脂异常的继发原因除了进行上述空腹血
脂谱检查外，还需进行相关检查排除血脂异常的继
发原因（见表1）
2.3附加检测项目检测炎性标记物如高敏C反
应蛋白（CRP）以及Lp-PLA2，可提供有意义的额
外信息，与传统因素一起协同预测CVD以及脑卒
中风险（B级，BEL1）。应用高敏CRP对血脂水
平处于临界值或者LDL-C水平低于130mg/dl的
患者进行危险分层（B级，BEL2）。当对患者的
CVD风险需进一步分层时，尤其是当高敏CRP水
平升高时，Lp-PLA2的特异性和敏感性均高于高
敏CRP（B级，BEL2）。
该CPGs不推荐常规检测同型半胱氨酸（Hcy）
[5]
、尿酸、血浆蛋白原激活物抑制剂1（PAI-1），
或其他炎性标记物，因为检测上述指标的益处不明
确（D级，BEL4）。
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非侵入性动脉粥样硬化检测如颈动脉内膜中膜
厚度（IMT）以及冠状动脉钙化不应常规进行，但
在某些临床情况，如需要重新进行危险分层以及进
一步强化预防策略，则需要进行检测。尽管冠状动
脉钙化与冠状动脉粥样硬化强相关，但缺乏明确证
据证实该危险因素可以独立预测冠状动脉事件（D
级，BEL4）
3血脂异常以及CAD危险因素患者的治疗建议
3.1治疗目标（见表2）
[6,7]
如锻炼计划包括每次进行中等强度体力活动（每分
钟消耗4～7kcal）至少30分钟，每周4～6次，
每天至少消耗200kcal热量。
3.2.2饮食营养治疗该CPGs推荐低热量饮食包
括蔬菜水果（每天至少5份）（A级，BEL2），谷物（每
天至少6份，三分之一是全谷物），鱼类以及少量
肉类。该CPGs推荐2岁以上健康儿童采用一级预
防营养餐。
3.2.3戒烟
3.2.4药物治疗（见表3）该CPGs推荐强化调脂
治疗使LDL-C低于100mg/dl，以降低高危患者的
血管性死亡率。对于所有确诊CAD者，该CPGs
推荐LDL-C目标值低于70mg/dl
[8-10]
。现有证据证
实不论基线LDL-C水平如何，均需应用他汀强化
治疗以降低LDL-C水平。强化治疗的人群包括：
①接受CABG者（A级，BEL1）；②ACS患者（A级，
BEL1）；③某些高危老年患者（A级，BEL1）。
3.3特别关注：女性该CPGs建议需要对女性
确定其是否具有CAD危险因素；而且如果生活
方式干预不够的话，则需要进行药物治疗（A级，
BEL1）。女性CAD的诊断通常具有挑战性，因而
对于她们的血脂异常的预防和治疗更需特别重视。
然而，对于女性的血脂异常通常是管理不足和治疗
不足。而且，尽管对于女性而言，降低LDL-C以
降低CAD风险很重要，但不要忽略激素的变化对
心血管风险、HDL-C以及TG的影响。该CPGs不
推荐对于绝经期后患有血脂异常的女性进行激素替
代治疗。
3.4特别关注：儿科患者该CPGs推荐对于8
岁以上儿童青少年对于生活方式改善的反应不佳
时，采用药物治疗。特别是对于符合下列标准：
LDL-C大于等于190mg/dl或LDL-C大于等于160
mg/dl而且存在2个或以上心血管危险因素，即使
经过严格干预后，或早发CAD家族史（55岁以前）
或超重、肥胖或胰岛素抵抗综合征的其他表现。
考来维仑被批准用于8岁以上儿童。阿托伐他
汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀以及瑞舒伐他
汀被批准用于10岁以上家族性高胆固醇血症的治
疗。消胆胺也可用于儿童。
表1血脂异常常见的继发原因
影响的血脂成分继发原因
TC和LDL-C升高甲状腺功能减退
肾病
异常γ-球蛋白血症（系统性红斑狼疮，多
发性骨髓瘤
黄体激素和合成代谢类固醇治疗
肝脏脂蛋白异常性胆固醇疾病，如原发性
胆汁性肝硬化
治疗HIV感染时应用蛋白酶抑制剂
TG以及VLDL-C升高慢性肾功能衰竭
2型糖尿病
肥胖
过量饮酒
甲状腺功能减退
降压药物（噻嗪类利尿剂以及β受体阻滞剂）
皮质类固醇治疗（或重度应激引起内源性
类固醇增加）
口服雌激素，口服避孕药，妊娠
治疗HIV感染时应用蛋白酶抑制剂
注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；VLDL-C：极低
密度脂蛋白胆固醇
表2具有患CAD风险患者的血脂靶目标
血脂成分目标值（mg/dl）EL
TC（mg/dl）＜200EL1
LDL-C（mg/dl）＜100；＜70（极高危者）EL1
HDL-C（mg/dl）尽可能高，但至少＞40（男女性均是）EL1
非HDL-C（mg/dl）LDL-C目标值＋30EL1
TG（mg/dl）＜150EL1
ApoB（mg/dl）＜90（具有患CAD风险者，包括糖尿病）
＜80（确诊CAD或糖尿病外加至少1
个危险因素）
EL4
注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密
度脂蛋白胆固醇；CAD：冠心病
3.2治疗建议该CPGs建议采取综合管理策略
控制血脂水平以及改善相关的代谢异常，调整危险
因素包括高血压、糖尿病、肥胖以及吸烟。对于血
脂异常患者一级预防的一线策略是生活方式改变包
括体力活动以及饮食调整。治疗包括药物治疗（见
表3），以及患者教育计划如戒烟和控制体重。
3.2.1体力活动该CPGs推荐合理有效的方法，
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3.5随访和监测该CPGs建议初始治疗6周
以及之后每6周复查血脂情况直至达标。之后每
6～12个月复查1次。该CPGs建议下列情况应
更频繁监测血脂状态：血糖控制不佳；已应用会影
响血脂的新药；动脉血栓性疾病进展；体重明显增
加；任何血脂成分出现非预期的不良变化；出现
CAD相关的新的危险因素；临床试验证据或指南
建议更严格的血脂目标。
该CPGs建议应用他汀或贝特之前以及之后3
个月检测肝脏转氨酶，因为大部分肝酶异常都是出
现在治疗后的3个月内。该CPGs建议该检查项目
可定期重复（A，BEL3）。该CPGs建议应用烟酸
的患者检测基线以及第一年的每3个月检测1次，
定期随访（A，BEL3）。该CPGs建议患者出现临
床明显的肌痛或肌肉乏力症状时检测血肌酐（A，
BEL3）。
4治疗血脂异常以及预防动脉粥样硬化
非药物干预包括饮食管理及戒烟对于CAD预
防是最经济有效的方法。如果非药物干预不奏效，
则需要药物干预，对于中高危患者的一级和二级
预防也是经济有效的方法（A，BEL3。已证实在
中高危或低危但LDL-C水平很高的患者中，他汀
对于CVD事件一级和二级预防是经济有效的（A，
BEL1）。贝特类药物单用或联合应用以降低TG以
及升高HDL-C是经济有效的（A，BEL1）。依折
麦布与他汀联合应用对于那些LDL-C不能达标
者，加拿大和英国的研究中用以使LDL-C达标的
经济有效的策略（B，BEL2）。药物经济学数据显
示，胆酸螯合剂与他汀相比而言效价比不高（C，
BEL3）。有效的药物经济学数据显示，烟酸与他
汀合用以使血脂达标的方案是经济有效的（C，
BEL3）。
表3血脂异常的常用治疗药物
药物种类作用特点主要注意事项
HMG-CoA还原酶抑制剂主要降低LDL-C21%～55%，需要监测肝功能
洛伐他汀升高HDL-C作用不强有些患者出现肌痛及乏力
普伐他汀降低TG6%～30%有些他汀与CYP4503A4抑制剂如环孢素、华法林以及蛋白酶抑制
剂等可能发生药物间相互作用
氟伐他汀肌病/肌溶解罕见；与某些药物合用会增加风险
辛伐他汀、不再推荐辛伐他汀80mg
阿托伐他汀辛伐他汀与氨氯地平或雷诺嗪合用时不超过20mg
瑞舒伐他汀亚洲人群较其他人种瑞舒伐他汀的血浆浓度更高
匹伐他汀强化他汀患者的新发糖尿病发生率轻度升高，但并不影响降低心
血管事件发生率
纤维酸衍生物
[11,12]
主要通过刺激脂蛋白酯酶活性来降低TG
20%～35%
吉非罗齐可升高LDL-C10%～15%
吉非罗齐升高HDL-C6%～18%消化道症状，可能出现胆石症
非诺贝特非诺贝特可以降低TC和LDL-C20%～25%可能影响口服抗凝药物的疗效
非诺贝特酸非诺贝特可降低纤维蛋白原水平吉非罗齐可升高纤维蛋白原水平
吉非罗齐和非诺贝特可升高同型半胱氨酸
与他汀合用可出现肌病/肌溶解（但少见）；当非诺贝特或非诺贝
特酸与他汀合用时相互作用更少
非诺贝特可升高血清肌酐水平，而非肾功能不全所致
烟酸
[13]
降低LDL-C10%～25%常发生皮肤潮红，瘙痒
降低TG20%～30%腹部不适
升高HDL-C10%～35%肝损害（罕见，但很严重）
（减少肝脏LDL-C以及VLDL-C的合成）恶心，消化性溃疡
降低Lp(a)大剂量时会升高血糖
升高尿酸水平
导致痛风
胆酸螯合剂可以升高血清TG
消胆胺经常出现非致病性消化道事件，从而降低患者依从性
考来替泊药物间相互作用多见，其中考来维仑相对少些
盐酸考来维仑可降低叶酸和脂溶性维生素如维生素A、D和K的吸收
胆固醇吸收抑制剂主要降低LDL-C10%～18%肌病/肌溶解（罕见）
（依折麦布）
[14]
通过抑制肠道胆固醇吸收当与他汀或非诺贝特合用时，会存在上述药物的相关风险
注：HMG-CoA：羟甲基戊二酰辅酶A；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；VLDL-C：极低密度脂蛋
白胆固醇
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5循证证据
5.1总体风险评估INTERHEART研究
[3]
纳入
52个国家的29972例患者，结果发现共有9个
CAD的危险因素占MI风险的90%。其中5个（吸烟，
血脂，高血压，糖尿病，肥胖）占所观察到的危险
因素的80%。多项研究均证实降低LDL-C可以降
低CAD风险，因此把降低LDL-C作为CAD一级
及二级预防的主要方向。
低HDL-C与其他危险因素协同增加CAD的
风险。如，TC或LDL-C与HDL-C的比值对于
CAD风险的预测是有临床价值而且敏感。TNT
研究分析发现TC与HDL-C比值以及LDL-C与
HDL-C比值可以高度预测主要心血管事件风险。
另外，低HDL-C在所有治疗人群中[包括LDL-C
最低水平（＜70mg/dl）的患者]对于心血管事
件风险均有显著的预测价值。HDL-C水平高于60
mg/dl是独立的保护性因素。4项大型流行病学研
究均证实HDL-C每升高1mmol/L，CAD风险下
降2%（男性）和3%（女性）。
大约65%的糖尿病相关死亡是死于心脏病和
脑卒中。与无糖尿病者相比，2型糖尿病者的CAD
风险显著升高。如糖尿病患者既往有MI史，与有
CVD但无糖尿病的患者相比，再发CAD事件的
风险增加2.5倍。芬兰流行病学数据同样提示糖尿
病但无MI者与那些无糖尿病但有MI史者具有相
同的心血管风险。该研究还发现糖尿病且有MI史
者7年内发生致死或非致死MI的风险增加45%。
2型糖尿病者除了高血糖，通常还有其他危险因素
包括高血压、低HDL-C，高TG，小而密LDL-C，
促凝状态以及促炎因子。国家胆固醇教育计划成人
治疗专家组Ⅲ（NCEPATPⅢ）以及美国糖尿病学
会／美国心脏病学会（ADA/ACC）认为2型糖尿
病是CAD的等危症（10年CAD风险与已确诊的
CAD患者相同），因此被定义为“高危患者”。而且，
ADA/ACC定义糖尿病患者具有1个或以上额外危
险因素者为“极高危”。糖尿病前期[空腹血糖受
损和（或）糖耐量异常]，尤其是代谢综合征的患
者其CAD的风险增加。对这类患者的血脂管理目
标与糖尿病的患者相同。
5.2治疗建议
有关治疗方面的非药物治疗（包括生活方式改
善如饮食调整、增加体力活动、戒烟等）以及药物
治疗等内容在指南的前半部分已有阐述。这里列举
了临床实践中的几类常见情况下的血脂治疗目标以
及治疗原则。
现有证据证实不论基线LDL-C水平如何，均
可应用他汀强化降低LDL-C，而且LDL-C没有
低限目标值
[15]
。2004年，NCEPATPⅢ指南建议
对于极高危患者将LDL-C降至70mg/dl以下。或
者将LDL-C降低基础值的30%～40%。2006年
AHA/ACC有关心血管事件（CVD）二级预防的指
南指出对于确诊CAD者LDL-C的合理目标是低
于70mg/dl。4S以及AFCAPS/TexCAPS研究显示
LDL-C升高或者轻度升高者同时低HDL-C，应用
他汀治疗可以降低5年主要冠状动脉事件。近期
HPS二级预防试验在大样本（20536例）高危患
者包括3500例LDL-C（＜100mg/dl）已达标者，
应用辛伐他汀降脂治疗的有效性。在这些患者中，
LDL-C降至65mg/dl以下是安全的，而且降低血
管性死亡风险的比例与那些基线LDL-C水平较高
患者相似。而且，近期由4个标准剂量与高剂量
他汀研究（PROVE-IT，TIMI22，AtoZ，IDEAL）
进行的荟萃分析发现，高剂量他汀治疗组，冠状动
脉性死亡、MI或任何CVD显著降低16%。高剂
量治疗还可显著降低非致死性MI、脑卒中、不稳
定心绞痛以及再次血运重建的风险。JUPITER研
究最终结果也为中低水平LDL-C（＜130mg/dl）
合并炎性因子升高（CRP＞2.0mg/L）的患者强
化治疗提供了证据。
5.2.1糖尿病患者NCEPATPⅢ以及2008年
ADA/ACC声明，糖尿病本身即为高危，LDL-C
目标值为低于100mg/dl。糖尿病合并1个或以上
其他危险因素者（如已确诊的CVD）为极高危，
LDL-C目标值低于70mg/dl。他汀二级预防研究如
HPS显示了糖尿病患者中心血管风险的显著降低。
CARDS研究用于评价2型糖尿病患者应用强化他
汀治疗对于CAD一级预防的效果。基线LDL-C
轻度升高（平均值为117mg/dl），结果LDL-C降
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至82mg/dl，与安慰剂相比主要心血管事件降低
37%。CARDS原计划平均随访4年，最终提前2
年终止，因为他汀组的获益很明显。
糖尿病和胰岛素抵抗综合征的患者为CAD的
高危患者。对50岁及以上人群进行的第3次国家
健康和营养调查报告分析，发现糖尿病患者中存
在胰岛素抵抗的比例很高为86%。而且糖尿病和
胰岛素抵抗综合征并存的患者CAD的发生率最高
（19.2%），而那些既无糖尿病也无胰岛素抵抗综合
征者CAD发生率最低（8.7%）。
5.2.2接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者
在PostCABG临床试验中，强化剂量与极低剂
量洛伐他汀相比（40～80mg对2～2.5mg）结
果LDL-C分别是93～97mg/dl与132～136mg/
dl，造影显示疾病进展率减少31%，强化治疗组。
延长至7.5年随访发现复合终点显著下降24%。而
且，最近研究发现他汀患者在CABG前应用，可
减少术后心血管事件和死亡，减少炎性因子（如，
IL-6和IL-8）的产生。
5.2.3ACS的患者近期研究发现他汀治疗应用
于ACS患者，具有抗炎效果，因其可快速降低高
敏CRP，从而改善长期生存率。PROVE-IT研究对
ACS患者应用高剂量阿托伐他汀与中等剂量普伐
他汀，随访2.5年，结果发现高剂量治疗可以减少
心血管死亡，但未达到统计学差异。MIRACL研
究比较高剂量阿托伐他汀与安慰剂，有相似结果。
而且，PROVE-IT研究证实在ACS时早起强化他
汀治疗可减少30天死亡率
[16]
。
5.2.4老年患者TNT研究
[15]
分析65岁以上患
者，高剂量他汀治疗较低剂量可以更多降低心血管
事件和死亡率，而不良反应较65岁以下组轻度增
加，但与总体人群相比无显著性差异。由于有研究
发现老年患者应用他汀可导致全因死亡率轻度增
加，因此对于老年患者应用他汀时需小心。不过，
几项他汀研究的亚组分析，以及CTT荟萃分析
[17]
都发现在不同年龄组总体有效性和安全性相似。
PROSPER研究证实70岁以上患者应用普伐他汀
进行二级预防获益更多。而且，4S研究中应用辛
伐他汀40mg/d（最高剂量），结果发现在任何年龄
组即使是次大剂量都可降低心血管事件发生率。60
岁以上患者应用他汀，与安慰剂相比，死亡以及主
要冠脉事件相对危险分别下降27%和29%。
5.2.5联合治疗
（1）胆固醇水平明显升高者以及单药治疗不能
达标者
他汀加倍剂量后仅可进一步降低6%的
LDL-C。因此，有些情况下需要增加一种作用机制
互补的药物来增加疗效，而不是将他汀加倍剂量。
如辛伐他汀和依折麦布是降低LDL-C很有效的组
合。最近的SHARP研究在进展期慢性肾病患者中
应用辛伐他汀20mg/d加上依折麦布10mg/d，结
果可以安全有效地降低LDL-C从而降低主要动脉
粥样硬化性事件的发生率。与常规剂量他汀单药治
疗相比，他汀与胆酸螯合剂联合应用可以更进一步
降低LDL-C。可以联合应用的组合包括他汀＋胆
酸螯合剂；他汀＋依折麦布以及他汀＋烟酸。
（2）2种或多种药物低剂量联合可以避免或最
小化药物毒性
他汀药物不良反应（如，肌病或肌溶解）是与
剂量相关的，有些他汀的肝脏不良反应亦与剂量相
关。因此，如果他汀不耐受，则有效的方法是采用
低剂量药物联合。而且，如果一种联合方案仍不耐
受，则可采用另一种安全的联合方案。包括他汀和
胆酸螯合剂、他汀和依折麦布。
（3）混合型高脂血症（高TG血症，低HDL-C
以及高LDL-C）
如果高剂量单药治疗后血脂不能达标，则需
要联合治疗方案来同时降低TC和TG，并升高
HDL-C。如他汀和烟酸联合可进一步降低LDL-C
同时改善HDL-C和TG。尽管依折麦布和非诺贝
特联合可以中等程度改善LDL-C，最主要为改善
TG和HDL-C水平。联合的方案包括他汀＋贝特、
他汀＋烟酸、他汀＋胆酸螯合剂、依折麦布＋贝特
或依折麦布＋烟酸。
6小结
综上所述，该CPGs首次提出检测apoB或
LDL颗粒以便更有效地降低LDL-C，结合中国
血脂管理现状，较大型血脂中心有必要率先开展
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期
91
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国际循证指南共识
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apoB以及LDL颗粒的检测，积累相关经验后再进
行大规模检测。其次，该CPGs同时还提出对不同
年龄人群的检测建议，强调儿科病人的特殊事项，
以及首次提出女性动脉粥样硬化和心脏病所面临的
挑战，促使我国儿科医师、心血管内科以及内分泌
科医师更加重视不同年龄以及不同性别（尤其女性）
患者的血脂管理，多层面全方位做好心血管疾病的
一级预防工作。第三，该CPGs仍强调降低LDL-C
的重要性，并赞成在某些情况下可以通过检测炎性
标记物进行危险分层，因此明确了调脂治疗的重点
以及目标，使得我国相关领域的医务工作者有的放
矢、目标明确。最后，该CPGs在提供药物性调脂
治疗方案的同时，评价了不同调脂治疗的费效比。
这一点对于处于发展中国家的中国更具有现实意
义。
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收稿日期：2013-05-24
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