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单纯性收缩期高血压的治疗进展
刘永平阴彦龙杨敏清(解放军第89医院心内科，山东潍坊261021)
[关键词]高血压；动脉硬化；治疗
【中图分类号]R544．1(文献标识码]A(文章编号]1005~202(2010110-1458~3
高血压可以导致脑血管病、心力衰竭、慢性肾功能不全等，
日益成为威胁人们健康的流行性疾病。目前高m压防治的重
要性已逐渐被广大医护人员和患者认知，但对于单纯性收缩期
高血压的治疗目前还存在一定的误区。本文根据目前有关文
献及治疗进展对单纯性收缩期高血压的治疗策略作一综述。
1单纯性收缩期高血压与临床
单纯性收缩期高血压是指收缩压≥140mmHg，舒张压<
90mmHg。在50岁以前，多数高血压患者为舒张期血压升高，
50岁以后，收缩压持续升高，舒张压倾向于下降，单纯性收缩期
高血压成为主流。随着血压升高，心血管疾病也进行性升高，
在115／75—185／115mmHg之间…，血压每增加20／10mmHg，
心血管疾病的发病率就增加2倍，是独立的心血管发病危险因
素，作为心』f『L管疾病和肾脏疾病的危险因素，收缩压比舒张
压更重要‘。
单纯性收缩期高m压可能与心脏输量增加有关，例如：
贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘以及佩吉
特氏病(变形性骨炎)H。然而，大多数病例是随着增龄、动脉
粥样硬化、胶原和钙质在血管壁沉积、血管弹性蛋白降解、大血
管弹性和顺应性下降所致，僵硬的管状动脉增加外周血管的回
缩压力，使得收缩压峰值升高。高血压本身也可以加重动脉
硬化程度，损害内皮依赖性血管舒张功能。少数情况下，外
周血管因动脉硬化变得非常硬，常规袖带血压计不能压闭肱动
脉，以至于过高估价收缩压值，被称为假性高血压。鉴别的方
法是有创动脉内血压测量同时用袖带法测量血压，临床上也可
以通过Osier法(袖带法测压时，当袖带测压超过患者收缩压时
如能清楚扪及患者桡动脉或肱动脉，则为Osier手法阳性，反之
为阴性)判断假性高血压是否存在，那些对降压反应比较差，或
治疗期间出现体位性低血压的病人尤其需要注意”。
单纯性收缩期高血压的病情评价应该包括其他心血管危
险因素，器官功能的损害程度，影响预后和治疗的伴随疾病。
体检应该包括眼底检查，甲状腺、心脏、肺、双肾、外周血管波动
和神经系统，注意甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭不全，以及佩
吉特氏病的体征。常规实验室检查和心电图可以为评价心血
管疾病危险程度提供帮助，实验室检查包括尿常规、血糖测定、
红细胞压积、血清钾浓度、肾小球滤过率和血脂分析。
第一作者：刘永平(1969一)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病诊疗研
究。
中国老年学杂志2010年5月第30卷
2支持治疗单纯性收缩期高血压的证据
临床上许多医师对单纯性收缩压较高而舒张压正常甚至
偏低的患者是否需要降压治疗心存疑惑，很多临床试验显示单
纯性高巾【压治疗对心血管疾病的益处，在老年单纯性收缩期高
血压治疗计划(SHEP)中，应用利尿药氢氯噻嗪治疗单纯性收
缩期高血压(收缩压≥160mmHg，舒张压≤90mmHg)，与安慰
剂相比，著降低心力衰竭55％[9J。
两个大型临床试验应钙离子拮抗剂尼群地平治疗单纯
性收缩期高血压，获益与SHEP研究结果相似，在欧洲和中国
的单纯性收缩期高血压研究中，降压治疗可分别使脑卒中下降
42％、38％，心脏疾病下降30％、6％，充血性心力衰竭下降
29％、58％[91
。8个临床试验的回顾性分析显示，观察治疗3．8
年后，总死亡率下降13％，心脏疾病死亡率下降18％，另外，所
有心叭管疾病并发症下降26％，脑卒中下降30％，心脏病事件
下降23％。
单纯性收缩期高血压人的治疗方法和目标与其他高血压
相似，目标血压为140／90mmHg，糖尿病和慢性。肾脏疾病的病
人【f【L压水平要控制在130／80mmHg以下。
心肌供血发生于心脏舒张期，过度降低舒张压会对某些冠
心病病人有害，几个研究提示舒张压低于60mmHg，尤其是在
冠心病人中，可能导致心肌梗死和死亡率升高(即所谓J形曲
线)。然而，一个回顾性临床研究提示，低舒张压和心血管
事件升高与治疗及血压水平无关，低血压状态反映了疾病的严
重程度12)，虽然某些病人降低舒张压有害，但对单纯性收缩期
高血压降压治疗带来的总体益处，包括减少冠脉事件的发生是
肯定的。
对年龄超过80岁的病人降压治疗的效果还不清楚。因为
很少对年龄超过80岁的病人干预治疗进行研究，在一个历时4
年的85岁患者前瞻性研究中，发现那些血压越低的病人死亡
率越高，但是这个结果可能反射出其健康状况不佳，在对一
组平均年龄84岁的老年高血压病人的研究中，观察13个月，
利尿药或赖诺普利治疗组脑卒中下降53％，但总死亡率上升
23％(差别不明显)。其他几个小样本老年高血压人的研究
也发现同样的趋势。在一个对80岁以上可以走动的老年高血
压人的研究中，压水平控制在140／90mmHg以下，血压越低
其5年生存率越低。
降压治疗对脑痴呆的影响也不清楚，欧洲单纯性收缩期高
血压治疗研究中，治疗组脑痴呆的发生率降低53％，其治疗
的益处可能来自其脑卒中的减少。SHEP试验研究没有发现治
疗对认知有影响。然而，来自火奴鲁鲁一亚洲对日本和美国
刘永平等单纯性收缩期高血脏的}f_『疗进展第10期
老年病人的研究资料示，降压治疗与未治疗组相比，老年痴
呆和阿尔茨海默病的发病率降低，治疗时间越长其差异越明
]
。治疗不会对智力产生不良影响。
3控制高血压危险因素
3．1缺少锻炼运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6～
7mmHg)，且有利于减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗。高
血压患者可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等
不同方式。运动频度一般每周3～5次，每次持续20～60min。
3．2精神紧张精神紧张可引起m压上升、心跳加快、头部和
肌肉血液供应增加，内脏血液供应减少，若过于强烈持久或反
复发作，可导致心血管系统的功能性和器质性病理损害。因此
保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁等十分重要。
3．3体重体重与血乐有高度的相关性。有关资料示，超
重、肥胖者高压患病率较体重正常者要高2～3倍。研究表
明，体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，对肥胖者和巾
度过重的人，减肥可降低他们的血压。近年来的研究还发现，
不仅超重的人容易患高血压，而且身体脂肪的分布特点也与高
m压有关。身体的脂肪过多地集中于腹部，形成向心性肥胖者
患高压的危险性远远高于一般人群。
3．4饮食流行病学和临床观察均显示食盐摄人与高血压的
发生密切有关，高钠摄人可使压升高，而低钠饮食可降低血
压。健康成人的钠盐生理需要量为每天5g，每人每日食盐平
均摄入量增加2g，收缩压和舒张分别增高2．0mmHg和
1．2mmHg。此外，钾、钙和镁食最过低、优质蛋白质的摄入不
足，也被认为是使血压升高的因素之一。摄入过多的饱和脂肪
酸，即不饱和脂肪酸和饱币1l脂肪酸的比值降低，则认为会使血
压升高。
3．5饮酒近年来饮酒和心血管病的关系已经受到相当重
视。少量地喝一些红葡萄洒，可预防冠心病；但长期巾度(每天
饮酒50m1)以上的饮酒，则对压有不良影响。长期每天饮白
酒5Om】以L，是高m压发病的危险素。
3．6吸炯烟草巾的尼古丁等有害物质进入液后会使周围
m管收缩，致使m压升高。长期大量吸炯，可以引起小动脉持
续收缩，时问一久，小动脉壁J-的平滑肌就会变性，损害血管内
膜，使小动脉的m管壁增厚，而引起拿身小动脉硬化。高m压
患者大量吸烟，则导致心脏病及因心脏病致死的危险性大为增
加
4药物治疗
单纯性收缩期高m人生活方式的改变与其他类型高
压相同，包括减少体重，低盐饮食，戒炯，采用合理的饮食(摄入
富含水果，蔬菜，低脂肪，尤其低饱和脂肪酸的食品)，增加活动
量，适当减少酒精摄人。这些干预措施不仅能降低血压，延缓
动脉硬化的发生，并且能著降低其他心血管疾病的危险因
素，例如代谢综合征的血脂异常、向心性肥胖、糖尿病。
最常JL}j的5大类降压药有：利尿剂、f3-受体阻滞剂、I札管紧
张素转化酶抑制剂、m管紧张素受体抑制剂和钙离子拮抗剂。
每一种药物均显示在临床治疗巾减少心血管事件发生率。
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按照推荐剂量用药，每种药物的降压效果是相似的，虽然每个
人对不同的药物会有不同的反应，大约j分之二的高血压人需
要两种或两种以上的降压药才能血压达标。
噻嗪类降压药能有效地预防心血管并发症的发生，且价格
低廉。近年美国高血压指南要求噻嗪类利尿剂应作为多数高
血压病人的首选用药，其他各类降压药要根据其伴随疾病选
用。例如：高血压病人合并肾脏疾病，应首选血管紧张转换酶
抑制剂和血管紧张素受体抑制剂；心梗和心衰的病人，B一受体
阻滞剂、管紧张素转化酶抑制剂应为首选；伴有前列腺增
生的老年病人，通常用Ot一受体拮抗剂降压，同时能缓解尿道症
状，但可引起体位性低血压。虽然这些高血压各有特点，治疗
的主要益处是对血压本身的降低，而不是药物的其他作用。
噻嗪类利尿药可以导致糖耐量降低和糖尿病，尤其对低钾
血症患者明显。临床资料显示噻嗪类利尿药在减少心血管
并发症方面至少和其他类降压药一样有效，尽管噻嗪类利尿药
的临床应还有争议，但基于利尿药和其他药物良好的协同效
应，多数高血压患者应当与利尿药配伍才能达标。
最近B一受体阻滞剂作为老年高血压一线药的地位受到
质疑，一个回顾性干预治疗分析巾，传统仅一受体阻滞剂(主要
是阿替洛尔)治疗的患者脑卒中发生率高于其他高血压药物治
疗的16％L2o)。3-受体阻滞剂治疗受益较小可能与其降压幅度
小有关，最近阿替洛尔治疗研究中，与通过平面压力波测定及
桡动脉压波形计算的大动脉压相比，常规袖带测量阿替洛尔治
疗组过高估计了降压幅度4．5mmHg。相反，钙离子拈抗
剂、转换酶抑制剂和利尿剂的效应与巾心大动脉和外周动脉一
致。虽然治疗建议有些不同，所有这些指南强调治疗带米
的益处与血压降低本身有关。
5结论
单纯性收缩期高血压是心管疾病肾脏疾病的主要危险
因素，大量的资料证实加强单纯性收缩期高血压治疗的益处。
目前收缩性高血压远未达到最佳降压效果，病人治疗依从性不
好，原【大J既与医务人员缺乏对收缩期高血压的重视有关，也与
病人缺乏健康教育、医生的人文关怀、社会的支持、并发症的存
在、复杂的药物剂量，病人医院就诊不便以及药物费川问
题有关。
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[2008-10—21收稿2009-03-20修回]
(编辑王瑞雪／张慧)
张丽君(张家口市解放军第251医院骨一科二病区，河北张家口075000)
[关键词]肠道造瘘口；肠道造瘘口管理；功能康复
[中图分类号]R656．9[文献标识码]A[文章编号]1005-9202(2010)10-1460-03
肠道造瘘口(俗称人工肛门)术是外科最常见的手术之
一
，是在肠肿瘤、肠先天性畸形、炎症、外伤或战伤中具有
无可替代的治疗作用。据不完全统计，我国每年约10万以上
病人需做永久性结肠造El…。肠造口不仅使病人体形、自尊
受损，给社会、家庭带来压力，同时也使病人承担了沉重的
经济负担。肠造口病人是一个特殊的人群，因此，对肠造口
病人的护理尤为重要。现将肠造口病人的心理、生理及功能
康复护理综述如下。
1心理护理
1．1术前心理护理术前病人的心理问题来源于两方面，一
第一作者：张丽君(1977一)，女，主管护师，主要从事肠道造瘘口护理研
究。
方面是对疾病的恐惧感；另一方面是对身体外形改变的担心。
因此，在术前病人常存在恐惧、绝望、紧张或抑郁的心理。近
年来，我国陆续开展了造口治疗师(ET)术前访视工作。ET在
术前看望病人，根据病人个体差异，充分讲解有关手术过程和
造口护理知识，使其对即将进行的治疗有全面了解，评价病人
对手术的态度，探讨其对即将拥有造口的感受，使病人能保持
良好的身心状态，不带任何疑虑地接受手术J。此外，还开展
了造口访问者工作，即由一名已经接受了肠造口手术的病人去
看望另外一名即将接受造口手术的病人，目的是访问者与被访
问者分享积极的经历，帮助病人在最短时间内渡过感情危机
期，使他们在身体、精神、心理方面恢复健康。
1．2术后心理护理术后恢复期病人常存在不安情绪、抑郁、
焦躁、自卑、依赖等心理问题，特别是病人第一次见到自己的肠
造口黏膜时通常会感到十分害怕。汪建平等将ROy适应模
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