胸痛诊断与鉴别：筛查高危患者胸痛概念狭义：胸痛仅指解剖学胸部范围内的疼痛感受。广义：第一，解剖意义上的胸痛并不能涵
盖所有应当引起接诊医生重视的临床情况，因为有的胸部疾患可表现为其他部位的疼痛，相反，非胸部疾患可引起胸痛。第二，胸痛的主观感受不
仅包括典型的疼痛，也包括其他不适症状。呼吸系统及其他胸腔脏器疾病胸膜炎、胸膜肿瘤肺炎、肺癌、气胸气管-支气管炎纵隔炎症及
肿瘤返流性食道炎食道癌非胸腔脏器疾病胸壁疾病带状疱疹、肌炎、肌病、肌肉外伤、肋间神经炎。肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎骨折、
颈椎骨折。胸外疾病喷门、胃炎或溃疡急性胆囊、炎急性胰腺炎、隔肌疾病。抑郁症、心脏神经官能症、过度通气、血液系统肿瘤。
病例65岁老年女性早晨7时醒来感到胸痛、气短，他的丈夫怀疑她心脏病发作，将病人送到医院。目标1迅速识别真正的
急性冠脉综合征（ACS)2识别威胁生命的胸痛的原因主动脉夹层肺栓塞张力性气胸3识别低危患者胸痛患者的诊断（
%）疾病精神因素冠心病的危险因素吸烟高血压糖尿病高脂血症早发冠心病家族史
以前冠心病、脑血管或外周动脉疾病心血管危险因素在急诊科中对ACS危险的预测作用有限“Classic”AnginaO:on
set-exertionP:palliation-restnitroglycerinQ:quality-squeezi
ngpressureheavinessR:radiation-arm(s)neckjawSeverityT:
temporalrelationships在根据心电图不能明确ACSorMI患者的症状情况下哪些症状提示心源性胸痛？
疼痛部位伴随症状放射痛胸膜样疼痛性质与劳力的关系持续时
间胸壁触痛对NTG的反应终点：AMI
ACS根据心电图不能诊断ACS患者的临床症状典型不典型胸骨
后后背/颈部/咽喉/下颌/肩部/上肢与劳力有关
与劳力关系不明显或无关休息或含服GTN在休息或含服GTN在10分钟以上缓解10分钟内缓解3/3=典型心绞
痛2/3不典型心绞痛 ClinicalEvaluationofChestPai
n:MetaAnalysisMedlinesearchfrom1980-1998InclusionCriteri
a:EvaluationofptsthoughttohavecardiacischemiaTool:histo
ry,PEECGOutcomeassessed:MIornoMISimplesize>200patients
Statisticalmethods:poolstudiesanddeterminelikelihoodratio
s增加AMI诊断可能性的临床特征临床特征Likelihood
Ratio胸部或上肢疼痛2.7放射痛右肩
2.9左上肢
2.3双上肢7.1
胸痛为最重要症状2.0心梗史
1.5-3.0恶心呕吐1.9大
汗2.0低血压
3.1S3
3.2肺部罗音
2.1降低AMI诊断可能性的临床特征临床特征
LikelihoodRatio胸膜性疼痛0.2(0.2-0.3)尖锐刺痛
0.3(0.2-0.5)位置局限的胸痛0.3(0.2-0.4)触
痛0.2-0.4ClinicalSymptomsandAngi
ographicDiseaseGoal:Determinecorrelationbetweenclinicalch
aracteristicsandangiographicdiseasePopulation:65of1022pat
ientsundergoingangiographyandwithnormalcoronaries65consec
utiveage-matchedcontrolsandwithangiographicCAD(>70diamete
rnarrowing)Method:allpatientsinterviewedwithin24hoursofa
ngiogrambyinterviewersblindedtoangioresults临床症状和造影结果之间的关系
结果：1疼痛部位、放射、性质、NTG缓解与有无冠脉病变无关24个变量有意义（1）与劳力有关（2）没有静息痛（3）
持续5分钟以内（4）年龄提示非心源性胸痛的症状胸膜性疼痛仅表现为中下腹疼痛疼痛范围局限，可能仅有一个手指尖大小超过心
尖部活动可缓解胸痛或腹痛持续数个小时持续短（几秒）的胸痛向下肢放射的疼痛食道疾病/心源性胸痛压榨性疼痛和烧灼样疼痛硝
酸类药物和钙拮抗剂都能缓解劳力时可诱发提示骨骼-肌肉源性的胸痛疼痛隐匿近期有异常的躯体/肢体的活动
可以局限或弥漫与位置有关持续时间较长与劳力无关ProblemwiththestoryWomenmoreaty
picalpresentationthanmen-(Endheartetal2002)Patientswith
diabetesdonotalwayshavetypicalsymptoms-autonomicneuropath
y-(Lars2000)Elderlypatients_atypicalpresentation1-5%ofAM
IhaveanormalinitialECG4-23%ofptswithunstableanginahave
anormalECG动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程简化的危险分层六个月死亡
或心梗Lowriskintermediatehighrisk
risk(<2%)risk(2-10%)risk>(10%)AnyPin
+++Restrepetiti
ve-++orprolonged
ECGchangesof--+eleva
tedtroponinlevel胸痛的处理策略快速识别高位患者，以迅速进入快速通道。剔除那些几乎没有或无威胁生命疾病的患者。正常脂肪条纹纤维粥样斑块粥样斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作 |
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