呼吸版经验交流（24）咳嗽的合理用药处方分析
1感冒、咳嗽1．1病历摘要患者，男，2l岁。体育锻炼出汗脱衣后未及时穿上，第2天自觉咽痛、鼻塞、流清涕、干咳，继而畏寒发热，遂来门诊。体检：体温38.2℃，咽部充血，心肺听诊及血常规检查无异常。1．2诊断普通感冒。1．3处方①酚麻美敏(泰诺)片×10片；用法：每次1片，每日3次，口服。②银黄含片×24片；用法：每次2片，每日4次，含服。注意休息、多饮水。1．4分析与结果1．4．1咳嗽是普通感冒的常见症状，主要因上呼吸道炎性刺激所致。1．4．2酚麻美敏片是复方制剂，其中含乙酰氨基酚(325mg)可解热镇痛，马来酸氯苯那敏(2mg)抗组胺，盐酸伪麻黄碱(30mg)缩血管改善鼻塞和卡他症状，氢溴酸右美沙芬(15mg)有镇咳作用。同时辅用中成药银黄含片，其清热解毒作用可减轻咽部充血和炎性刺激症状。普通感冒如无并发症，通常不用抗菌药物。3天后症状缓解。2社区获得性肺炎、咳嗽2．1病历摘要患者，男，26岁。1周前因淋雨而受凉，自觉咽部不适伴干咳，初始未予重视和及时就医，继而出现畏寒、发热，咳嗽加重，并多痰，痰黏黄，近来院就诊。体检：神清，呼吸平稳，体温38.2℃，咽峡部稍充血，两肺呼吸音粗，右下肺细湿啰音。血常规：白细胞11．2×109／L，中性粒细胞0．82，胸片示两肺纹理增粗，右下肺片状阴影。2．2诊断社区获得性肺炎。2．3处方①青霉素G注射液240万U+生理盐水250ml；用法：每8小时1次，静脉滴注(青霉素皮试阴性)。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次30mg，每日3次，口服。③复方甘草合剂180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。送痰培养，3天后报告肺炎链球菌生长。2.4分析与结果患者青年，无基础疾病，根据临床资料确诊为社区获得性肺炎(CAP)，无需住院治疗。肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌为CAP常见病原体。CAP治疗首先以经验性治疗，根据本地区本单位肺炎病原体流行病学资料选择覆盖可能病原体的抗生素，青霉素类对肺炎链球菌有效。根据药理学特点，B内酰胺类抗生素属时间依赖性，故需每日分次使用。如无效可改用左氧氟沙星。治疗10天后症状消失，体温和血常规恢复正常，2周后复查胸片右下肺片状阴影已吸收。3慢性阻塞性肺疾病、咳嗽3．1病历摘要患者，男，74岁。反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气促3年。吸烟40年，每日20支。咳嗽加重1周，咳痰不畅，痰呈黏黄，活动后气促，发热，体温37.5℃。肺功能示FEVl／FVC％为60％，FEV1占预计值65％。体检：两肺呼吸音粗伴散在性哮鸣音和细湿哕音。血气分析(吸空气)：pH7．36，Pa0270mmHg，PaC0245mmHg。胸片示两肺纹理增粗紊乱，两肺透亮度增高。3．2诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期。3．3处方①左氧氟沙星注射液0．5g；用法：每日1次，静脉滴注。②二羟丙茶碱注射液0．5g+生理盐水500ml；用法：每日1次，静脉滴注。③氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。3．4分析与结果慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重多数由细菌感染所诱发，表现为咳痰加重，痰量增多，常呈脓性。COPD急性加重期的治疗原则是控制感染，解除呼吸道痉挛、稀释痰液和防治并发症。一般不宜用镇咳药，抗感染首先经验性治疗，根据患者所处地致病菌流行病学资料，选用适当抗菌药物。此后应根据治疗反应和痰培养及药敏试验调整用药。本例处方用左氧氟沙星抗感染，二羟丙茶碱解痉平喘，氨溴索稀化痰液，加强气道廓清作用。3．5指导戒烟。治疗1周后患者咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐好转。4化学气体吸入、咳嗽4．1病历摘要患者，女，34岁。工厂内氯气泄漏，患者在现场感胸闷、频繁咳嗽无痰、稍气促。体检：无发绀，神清，呼吸20次／分，脉搏90次／分，律齐，无杂音，两肺呼吸音稍粗伴少许哮鸣音。胸片提示两肺纹理增多。4．2诊断急性支气管炎。4．3处方①甲泼尼龙注射剂40mg+生理盐水250ml；用法：每日2次，静脉滴注。②氨茶碱注射液0．5g+生理盐水250ml；用法：每日1次，静脉滴注。③复方甘草合剂180ml；用法：每次10ml，每日3次，口服。4．4分析与结果本例患者吸人有害气体引起支气管炎。临床表现除咳嗽外，往往伴有气促和哮鸣音。治疗多以对症为主，如止咳、祛痰、解痉等。糖皮质激素减轻炎症从而缓解咳嗽、气促症状。如继发细菌感染则适当应用抗菌药物。治疗3天后症状明显好转。【待续】5放射性肺炎、咳嗽5．1病历摘要患者，男，68岁。因患左下肺癌放射治疗，3周后出现刺激性呛咳，少许白痰，稍气急。体检：心肺无异常。X线胸片示左下肺放射野炎性阴影。5．2诊断急性放射性肺炎。5．3处方①泼尼松片5mg×100片；用法：每次10mg，每日4次，口服。②复方甘草合剂180mlX1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。5．4分析与结果放射性肺炎系由于放射线对放临床症状为刺激性干咳，或伴有气促、胸痛等。治疗方法早期采用糖皮质激素以减轻炎性反应，并联合止咳祛痰对症治疗。合并感染者应用抗生素治疗。患者经糖皮质激素治疗，症状减轻，肺部阴影吸收。6支气管哮喘、咳嗽6．1病历摘要患者，女，30岁。有支气管哮喘史，平时不规则使用丙酸倍氯米松气雾剂。2天前开始咳嗽无痰，伴气喘，夜间尤显，无发热。曾自服“头孢呋辛酯片”、“罗红霉素胶囊”无好转，今晚来急诊。体检：神清，唇无发绀，气促状，呼吸26次／分，说话间断，脉搏105次／分，律齐。两肺呼吸音粗伴弥漫性哮鸣音。血气分析(吸空气)：pH7．38，Pa0270mmHg，PaC0238mmHg。血常规示白细胞5．4×109／L，中性粒细胞0．65，红细胞4．42×1012／L，血红蛋白1409／L。6．2诊断支气管哮喘急性发作(中度)。6．3处方①0．5％沙丁胺醇溶液1．0ml+生理盐水2ml；用法：每日3次，射流雾化吸入。②二羟丙茶碱注射液0．5g+生理盐水250ml；用法：每日2次，静脉滴注。③桃金娘油胶囊0．3gX10粒；用法：每次0．3g，每日3次，口服。6．4分析与结果哮喘急性发作应采用射流雾化吸入，不宜用于粉剂或定量压力气雾剂。吸人短效B2受体激动剂通常在数分钟内起效，是缓解轻、中度支气管哮喘急性发作的首选药物。与茶碱类药物联用有协同作用。桃金娘油可稀释痰液，增强气道黏液功能。当然，支气管哮喘急性发作控制后，需根据哮喘病情制订长期治疗方案给予控制药物。患者经上述治疗后症状缓解，继续长期控制治疗。指导患者提高用药依从性。7咳嗽变异性哮喘7．1病历摘要患者，女，26岁。干咳2个多月。持续不愈，夜间尤甚。自服止咳化痰和抗菌药物无效。体检：心肺(一)；肺功能：常规肺功能正常，最大呼气流量(PEF)昼夜变异率25％，支气管激发试验阳性。7．2诊断咳嗽变异性哮喘。7．3处方①布地奈德吸入剂100ug×200吸；用法：每次200ug，每日3次，吸人。②沙丁胺醇气雾剂100ug×200喷；用法：每次200ug，必要时，吸人。7．4分析与结果咳嗽变异性哮喘的病理基础是气道的慢性炎症。吸人激素可有效地抑制气道内炎症。B2受体兴奋剂可迅速控制发作时咳嗽症状，但不宜长期吸入，以免耐受。连续治疗4周后患者咳嗽症状消失。8嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽8．1病历摘要患者，男，22岁。咳嗽3个月，呈刺激性干咳，偶有少许白色黏痰，与吸人烟尘、异味有关。咳嗽昼夜无差异。曾用“头孢拉定胶囊”、“罗红霉素”、“沙丁胺醇气雾剂”和止咳药治疗未能缓解。体检：心肺无异常。肺功能测定：支气管激发试验阴性，峰流速昼夜变异率12％。痰细胞学检查示嗜酸性粒细胞比例0．04。8．2诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)。8．3处方①泼尼松片5mgx10片；用法：每次10mg，每日1次，口服。②布地奈德干粉吸入剂100ug×200吸；用法：每次200ug，每日2次，吸入。③喷托维林片25mgx40片；用法：每次25mg，每日3次，口服。8．4分析与结果EB为气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，慢性刺激性咳嗽为主要临床症状，诱导痰细胞学嗜酸性粒细胞计数比例≥0．03为诊断依据。鉴于EB的发病本质为气道炎症，故糖皮质激素为首选治疗措施。通常采用吸入糖皮质激素，对病程较长患者，初始治疗可口服糖皮质激素3—7天，然后序贯吸人激素治疗。也可合并H1组胺受体拮抗剂。支气管扩张剂治疗EB一般无效。吸入糖皮质激素治疗1个月后，症状完全消失。9变应性咳嗽9．1病历摘要患者，女，34岁。咳嗽2个月，呈阵发性干咳，接触油烟、冷空气、灰尘可诱发，咳嗽发作昼夜无差异。既往对香精过敏。体检：心肺无异常。实验室检测：血常规正常。变应原皮试螨阳性，血清总lgE值增高。肺功能检查无异常，气道激发试验阴性。咳嗽激发试验阳性。9．2诊断变应性咳嗽(AC)。9．3处方①氯雷他定片10mgX6片；用法：每次10mg，每日1次，口服。②氟替卡松气雾剂125ug×60喷；用法：每次125ug，每日2次，吸人。9．4分析与结果AC由接触过敏物质而诱发，以干咳为主要特征。过敏原皮试阳性和血清IgE值增高。气道激发试验阴性。抗H1组胺受体和糖皮质激素治疗有良好效果，必要时可短期加用口服皮质激素(3—7天)。用支气管扩张剂治疗无效。治疗1个月后咳嗽症状完全消失。【待续】10上气道咳嗽综合征10．1病历摘要患者，女，26岁。反复鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏伴频繁干咳。每因受凉、接触油烟、异味引起。体检：鼻黏膜苍白水肿，鼻腔水样分泌物潴留。10．2诊断①上气道咳嗽综合征(UACS)；②过敏性鼻炎。lO．3处方①西替利嗪片lOmg×14片；用法：每次lOmg，每日1次，口服。②丙酸倍氯米松喷鼻剂50ugX200喷；用法：每次每鼻腔各100ug，每日3次，喷入。10．4分析与结果UACS所致的咳嗽是由于鼻腔和鼻旁窦的急慢性炎症产生的分泌物经鼻腔倒流至鼻咽部、口咽部及下咽部，以及局部炎症而引起。过敏性鼻炎是其中的一种病因，它是一种以鼻黏膜病变为主的变态反应性疾病。抗组胺药和吸入糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎首选药物。随着过敏性鼻炎症状的控制，咳嗽症状缓解。11支气管扩张、咳嗽11．1病历摘要患者，女，35岁。幼年患麻疹后经常咳嗽、咳痰，反复发作。本次因受凉致咳嗽、咳痰症状加重，痰稠、脓性量多，咳痰不畅伴发热，无咯血。体检：体温37.8℃，脉搏88次／分，律齐，两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性哕音，见杵状指。血常规：白细胞11．4×109／L，中性粒细胞0．82，红细胞4．12×1012／L，血红蛋白138g／L。胸部X线片示两肺纹理增粗，左下肺呈蜂窝状改变。痰培养报告流感嗜血杆菌生长。11．2诊断支气管扩张合并感染。11．3处方①头孢呋辛钠注射液1．5g+生理盐水100ml；用法：每8小时1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次20mg，每日3次，口服。③复方甘草合剂180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。11．4分析与结果支气管扩张合并感染常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和厌氧菌等。在病程长、重症、合并有全身基础疾病者肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。头孢呋辛系第二代头孢菌素，适用于治疗流感嗜血杆菌感染。因属时间依赖性药理学特点，需每日分次应用。支气管扩张急性发病主要原因是呼吸道感染和分泌物潴留，两者相互影响，因此在治疗时除积极控制感染外，还必须充分排痰引流，以保持呼吸道通畅。部分支气管扩张患者气道敏感性增高或支气管炎性分泌物刺激可出现支气管痉挛，影响痰液排出，必要时可酌情应用支气管扩张剂。患者经治疗后症状缓解。12胃食管反流性咳嗽12．1病历摘要患者，男，45岁。反复干咳6个月，偶有少量白黏痰，尤在餐后诱发。常伴嗳气、反酸、胸闷、胸骨后烧灼感。胃镜示慢性糜烂型胃炎。胃幽门螺杆菌阴性。食管pH检测显示：Demeester积分≥12．70。12．2诊断①胃食管反流性咳嗽(GERC)；②慢性胃炎。12．3处方①奥美拉唑胶囊20mgX14粒；用法：每次20mg，每日1次，晨起口服。②多潘立酮片10mg×30片；用法：每次10mg，每日3次，饭前15分钟口服。③硫糖铝片0．25gX100片；用法：每次1．0g，每日3次，饭前1小时口服。12．4分析与结果胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管所致反射性咳嗽，常伴有上消化道症状。咳嗽与进食常明显相关，大多发生在日间。制酸和抑制胃食管反流的治疗是根本措施，如用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂降低胃液酸度。促胃动力药促进食管蠕动和胃排空，减轻反流。用胃黏膜保护剂在胃黏膜表面形成屏障。如无食管pH监测设施，可根据I临床表现进行经验性治疗。起效较慢，一般治疗2—4周显效，疗程3个月以上。如内科治疗无效，可酌情手术治疗。12．5指导建议患者戒烟、减肥、睡觉时抬高床头；食物以高蛋白、低脂肪为宜；避免酒类、咖啡、茶、可乐、薄荷、洋葱等酸性和辛辣饮食。治疗4周后症状好转，经3个月疗程治疗症状消失。13肺脓肿、咳嗽13．1病历摘要患者，男，65岁。2周前因旅游时淋雨受凉出现发热、畏寒、咳嗽、痰量多，呈黄脓状伴气促、胸闷。体检：体温38．6℃，呼吸22次／分，血压110／70mmHg，脉搏92次／分，律齐，无杂音。两肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性哕音。血常规示白细胞15．4X109／L，中性粒细胞0．85，红细胞3．20×1012／L，血红蛋白112g／L。胸部x线片示右下肺大片阴影，其内见空洞和液平，侧位片示病变位于右下肺后基底段。13．2诊断急性肺脓肿。13．3处方①青霉素G注射液240万u+生理盐水250ml(青霉素皮试阴性)；用法：每6小时1次，静脉滴注。②甲硝唑注射液0．5g；用法：每12小时1次，静脉滴注。③桃金娘油胶囊0．3gX20粒；用法：每次0．3g，每日3次，口服。④复方甘草合剂180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。13．4分析与结果肺脓肿治疗主要是及时控制感染，防止形成慢性肺脓肿。临床多见吸人性肺脓肿。常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌等。可选用青霉素和甲硝唑等，治疗疗程要6—10周。起先采用静脉用药，后可用序贯法口服治疗，直至胸片示空洞和炎症消失。可辅用祛痰液、体位引流或经纤维支气管镜冲洗吸引加强痰引流。患者经8周治疗后症状消失，复查胸部x线片示肺脓肿已吸收。14支原体肺炎、咳嗽14．1病历摘要患者，男，18岁。咳嗽10天，伴咽痛、头痛、胸痛、发热。自服“阿莫西林”与镇咳化痰药无效。体检：体温37．6℃，声嘶哑、咽峡充血，两肺呼吸音粗伴少许散在细湿哕音。白细胞8．8×109／L，中性粒细胞0．64。胸部x线片示两肺纹理增高，两下肺散在斑片状阴影。红细胞冷凝集试验>1：64。特异性抗体IgM阳性，总抗体滴度>1：320。14．2诊断肺炎支原体肺炎。14．3处方①红霉素肠溶片0．25g×24片；用法：每次0．5g，每日4次，口服。②喷托维林片25mg×40片；用法：每次l片，每日3次，口服。③西瓜霜含片×24片；用法：每次l片，每日4次，含化。14．4分析与结果肺炎支原体肺炎抗感染治疗以大环内酯类和呼吸喹诺酮类为首选抗菌药物，疗程10一14天，并联合对症治疗药物。治疗2周后症状消失。15外源性过敏性肺泡炎、咳嗽15．1病历摘要患者，男，22岁。发热、畏寒、干咳5天伴气促。体检：体温38．5℃，呼吸24次／分，脉搏110次／分，两下肺细湿啰音，伴散在性哮鸣音。胸x线片显示两肺弥漫性细小结节状。血常规正常，血IgEl．2mg／L，动脉血气分析(吸空气)pH7．46，Pa0268mmHg，PaC0230mmHg。肺功能：FVC64％，FEVl71％，FEVl／FVC84％。1周前来亲戚家生活，家中养鸽子。15．2诊断外源性过敏性肺泡炎。15．3处方①离开饲鸽家庭。②甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(40mg)+5％葡萄糖液250ml；用法：每日1次，静脉滴注。③茶碱缓释片0．1g×24片；用法：每次O．2g，每日2次，口服。④复方甘草合剂180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。15．4分析与结果外源性过敏性肺泡炎为吸入外界有机粉类所致的过敏性肺泡炎，抗原抗体反应为发病基础，有急性和慢性之分。本例患者可能因短期接触鸽羽毛、分泌物而致急性致病。应迅速脱离过敏源和给予糖皮质激素治疗，多数可缓解。待症状缓解后可改用口服糖皮质激素，并逐渐减量。经离开饲鸽家庭和2周治疗，病情很快得到控制。16弥漫性泛细支气管炎、咳嗽16．1病历摘要患者，男，30岁。反复咳嗽、咳痰3年余，府隋呈进行性进展，痰量逐渐增多，早期白黏状，后呈脓性，且出现气促。既往有慢性鼻窦炎史。体检：两下肺湿性哕音。胸部x线片显示两肺弥漫性小结节状阴影。实验室检查：白细胞11．5×109／L，红细胞4．25×1012／L，血红蛋白135g／L，C反应蛋白20mg／L，血沉32mm／h，类风湿因子阳性，外周血淋巴细胞CD4／CD8为3.1：1.0，冷凝集试验效价1：512。肺功能呈阻塞性通气功能障碍，FEVl占预计值百分比65％。血气分析示Pa0262mmHg，PaC0238mmHgo16．2诊断弥漫性泛细支气管炎(DPB)。16．3处方①红霉素肠溶片0.25g×100片；用法：每次0．5g，每日2次，口服。②硫酸特布他林(博利康尼)片2．5mg×40片；用法：每次2．5mg，每日3次，口服。③氨溴索片30mg×40片；用法：每次30mg，每日3次，口服。16．4分析与结果DPB为以呼吸细支气管为主要病变区域的弥漫性炎性和阻塞性气道疾病。临床主要表现为慢性咳嗽、咳痰和活动后气促三大特征。无论痰培养结果如何，DPB治疗首选为红霉素，每日400—600mg，治疗6个月以上，对病情进展病例可使用2年以上。复发病例可再使用红霉素。红霉素治疗1个月无效者，可换用克拉霉素或罗红霉素。当有明显感染症状时往往由绿脓性杆菌引起，可根据药敏试验结果应用针对性抗菌药物，但在使用其他抗菌药时红霉素仍不停用。祛痰剂、支气管扩张剂可作为辅助治疗以改善症状。如有低氧血症则应进行氧疗。治疗2个月后症状有所改善。
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