护理文件书写质量考核标准科室
项目 质量标准 分值 扣分标准 扣分原因及责任人 体温单
（分） 1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 缺一项或错一项扣分 .在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。 缺一项或一项不符合要求扣1分 .新入院、、手术后、体温≥37.5°C三日内每天四次体温，正常体温每天绘制次。体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录绘图点线清， 5 缺一项或一项不符合要求扣分，拒测一次扣1分 医嘱单
（分） 1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整 缺一项或一项不符合要求扣分 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画线，皮试结果 5 缺一项或一项不符合要求扣1分； 3.字迹清楚，无涂改， 3 一项不符合要求扣1分 4.护士不得开医嘱更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱 5 一项不符合要求扣5分 住院患者首次护理评估单
（10分） 1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、 缺一项或一项不符合要求扣分 2.各“口”填写准确，资料收集属实， 5 缺一项或一项不符合要求扣分 .在4小时内完成签名正规。缺一项或一项不符合要求扣分
项目 质量标准 分值 扣分标准 扣分原因及责任人 护理记录单
（0分） 1.正确选择记录单:①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征其他情况者 一项不符合要求扣1分、缺一份扣10分 2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语按要求改错，签 5 缺一项或一项不符合要求扣分 3.生命体征观察记录及时、准确 5 缺一项或一项不符合要求扣1分 4.入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录为溶液和溶质的总和，出入量24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前一日体温单相应栏内 一项不符合要求扣1分 5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，避免随意简化产生义 一项不符合要求扣1分 6.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记 一项不符合要求扣分 7.根据医嘱、病情及疾病护理常规进行记录 一项不符合要求扣分 危重患者需建立；计划清晰明确，与医嘱相符，书写规范；书写顺序先专科后基础 10 一项不符合要求扣1分、扣10分 1.根据病情正确填写，资料收集属实，一项不符合要求扣1分扣10分 手术记录
（100分） 1.楣栏填写完整，所有的管道有记录，不得空格 一项填写错误或空格扣1分 2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确，完整 一项不符合要求扣分 3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确，完整 一项填写错误或不完整扣10分 4.术中护理情况填写真实，完整 一项不符合要求扣分 5.字迹清晰，签名正规 一项不符合要求扣1分
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