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心悸的中医辩证施治
2014-03-01 | 阅:  转:  |  分享 
  
心悸的中医辩证施治



心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅,心神不宁,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病症。心悸发作时常伴有气短、胸闷、甚至眩晕、喘促、晕厥;脉象或数,或迟,或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。



〖辨证论治〗



(一)辨证要点



1.分清虚实虚者指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。临床上一般心悸见有神疲、乏力、脉虚者,为心气虚;见有头晕、色淡、脉细者,为心血虚;气虚基础上出现畏寒肢冷、面白者为阳虚;血虚基础上出现少寐多梦、五心烦热、脉细数者为阴虚;舌紫斑、隐青,脉涩或结代者,多夹瘀;脘腹痞满,舌苔厚腻,脉滑者,多夹痰。临床常虚实夹杂,要仔细辨别。



2.辨惊悸、怔忡惊悸多因外因所致,因惊而悸,怔忡多内因而成,外无所惊;惊悸发作有时,持续时间较短,病情较轻,为心之用病,治疗较易;怔忡自觉心中惕提,动悸不安,稍劳即发,发作无时,持续时间较长,病情较重,多为心之体病,治疗较难;二者之间可以相互转化,惊悸日久,可以导致怔忡,怔忡可以因惊而加重。



3.详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性征象,故尚虚辨脉象,如脉率快速型心悸,可有一息六至之数脉,一息七至之疾脉,一息八至之极脉,一息九至之脱脉,一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸,可见一息四至之缓脉,一息三至之迟脉,一息二至之损脉,一息一至之败脉,两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸,脉象可见有数时一止,止无定数之促脉;缓时一止,止无定数之结脉;脉来更代,几至一止之代脉,或见脉象乍疏乍数,忽强忽弱。临床应结合病史、症状,推断脉症从舍。一般认为,若脉呈数、促而沉细、微细,伴有面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡者,为虚寒之象。脉见迟、结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉常由元气虚衰,脉气衰微所致。凡久病体虚而脉象见弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象见散乱模糊者为病危之象。



4.结合辨病辨证对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断,以提高辨证准确性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇;冠心病心悸,多为阳虚血瘀,或由痰瘀交阻而致;病毒性心肌炎引起的心悸,初起多为风温干犯肺卫,继之热毒逆犯于心,随后呈气阴两虚,瘀阻络脉证;风心病引起的心悸,多由风湿热邪杂至,合而为痹,痹阻心脉所致。病态窦房结综合征多由心阳不振,心搏无力所致。慢性肺源性心脏病所引起的心悸,则虚实兼夹为患,多心肾阳虚为本,水饮内停为标。



(二)治疗原则



心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者,治当补益气血,调理阴阳,以求气血调畅,阴平阳秘,配合应用养心安神之品,促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者,治当化痰,涤饮,活血化瘀,配合应用重镇安神之品,以求邪去正安,心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。



(三)分证论治



1.心虚胆怯

主症:心悸不宁,善惊易恐,稍惊即发,劳则加重。

兼次症:胸闷气短,自汗,坐卧不安,恶闻声响,少寐多梦而易惊醒。

舌象:舌质淡红,苔薄白

脉象:动数,或细弦。

分析:心为神舍,心气不足易致神浮不敛,心神动摇,少寐多梦;胆气怯弱则善惊易恐,恶闻声响。心胆俱虚则更易为惊恐所伤,稍惊即悸。心位胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,故胸闷气短。气虚卫外不固则自汗,劳累耗气,心气益虚,故劳则加重。脉象动数或细弦为气血逆乱之象。

治法:镇惊定志,养心安神

方药:安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。

加减:①时寐时醒者,加川连、肉桂、②梦中惊醒者,加生龙骨、生牡蛎。③动则心慌气短者,加太子参、麦冬、五味子。④恐惧不能独卧者,加炒枣仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。⑤苔厚腻,脉滑者,加竹茹、枳壳、半夏、胆星。



2.心脾两虚

主症:心悸气短,失眠多梦,思虑劳心则甚。

兼次症:神疲乏力,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡,纳少腹胀,大便溏薄。

舌象:舌质淡,苔薄白。

脉象:细弱

分析:心脾两虚主要指心血虚,脾气弱之气血两虚证。思虑劳心,暗耗心血,或脾气不足,生化乏源,皆可致心失血养,心神不宁,而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤心脾,故思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓,故眩晕健忘;不能上荣肌肤,故面色无华,口唇色淡。纳少腹胀,大便溏薄,神疲乏力,均为脾气虚之表现。气血虚弱,脉道失充,则脉细弱。

治法:补血养心,益气安神。

方药:归脾汤。

加减:①心烦,口干者,加玉竹、麦冬。②腹胀,纳呆者,加生麦芽、生谷芽。③心动悸,脉结代者,用炙甘草汤。



3.肝肾阴亏

主症:心悸失眠,眩晕耳鸣。

兼次症:形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,视物昏花,两目干涩,咽干口燥,筋脉拘急,肢体麻木,急躁易怒。

舌象:舌质红少津,苔少或无。

脉象:脉象细数。

分析:肾水亏虚,水不济火,心火偏亢,心神不宁,故心悸失眠。肾主骨生髓,肾阴不足,骨骼失养,故腰膝酸软;脑海失充,则眩晕耳鸣。肝开窍于目,主筋,肝阴不足,不能濡目,故视物昏花,两目干涩;筋失所养,故筋脉拘急,肢体麻木。阴虚火旺,虚火内蒸,则五心烦热,潮热盗汗;肝火内炽,故急躁易怒。阴液亏虚,不能上润,故咽干口燥。舌质红,少苔,脉细数皆为阴虚之征。

治法:滋补肝肾,养心安神

方药:一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。

加减:①口渴心烦,重用麦冬、沙参加石斛、玉竹。②阴虚火旺,热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神。③潮热盗汗加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇。④便秘加瓜蒌仁。⑤善惊易怒可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功。⑥阴虚夹痰热者,加用黄连温胆汤。⑦阴虚夹瘀热者,加丹参、丹皮、生地、赤芍等。⑧阴虚而火不旺者,亦可用天王补心丹。⑨口苦咽燥,热象较著,宜用朱砂安神丸。



4.心阳不振

主症:心悸不安,动则尤甚,形寒肢冷。

兼次症:胸闷气短,面色晄白,自汗,畏寒喜温,或伴心痛

舌象:舌质淡,苔白

脉象:虚弱或沉细无力

分析:久病体虚,损伤心阳,心失温养,则心悸不安;不能温煦肢体,故面色晄白,肢冷畏寒。胸中阳气虚衰,宗气运转无力,故胸闷气短。阳气不足,卫外不固,故自汗出。阳虚则寒盛,寒凝心脉,心脉痹阻,故心痛时作。阳气虚衰,无力推动血行,故脉象虚弱无力。

治法:温补心阳。

方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤

加减:①心阳欲脱者,加服黑锡丹。②夹有瘀血者,加丹参、赤芍、桃仁。



5.水饮凌心

主症:心悸眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧。

兼次症:胸脘痞满,纳呆食少,渴不欲饮,恶心呕吐,形寒肢冷,小便不利。

舌象:舌质淡胖,苔白滑

脉象:弦滑或沉细而滑

分析:阳虚不能化水,水饮内停,上凌于心,故见心悸;饮溢肢体,故见浮肿。饮阻于中,清阳不升,则见眩晕;阻碍中焦,胃失和降,则脘痞,纳呆食少,恶心呕吐。阳气虚衰,不能温化水湿,膀胱气化失司,故小便不利。苔白滑,脉弦滑或沉细而滑,皆为水饮内停之象。

治法:振奋心阳,化气利水。

方药:苓桂术甘汤

加减:浮肿甚者加真武汤。



6.血瘀气滞

主症:心悸,心胸憋闷,心痛时作。

兼次症:两胁胀痛,善太息,形寒肢冷,面唇紫暗,爪甲青紫。

舌象:舌质紫黯,或有瘀点,瘀斑。

脉象:涩,或结,或代。

分析:阳气不足,无力鼓动血行,或寒凝经脉,或情志郁滞等,皆可致心血瘀阻,心脉不畅,而心悸不安。气机阻滞,不通则痛,故心痛时作。血瘀气滞,心阳被抑,故心胸憋闷。脉络瘀阻,故面唇爪甲青紫,舌质紫黯,有瘀点、瘀斑,脉涩、结、代。两胁胀痛、善太息为气郁不舒之征,形寒肢冷为阳虚寒凝之象。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:桃仁红花煎。

加减:①气滞血瘀者,加柴胡、枳壳、木香;②阴虚者加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子。



7.痰浊阻滞

主症:心悸气短,胸闷胀满。

兼次症:食少腹胀,恶心呕吐,或伴烦躁失眠,口干口苦,纳呆,小便黄赤,大便秘结。

舌象:舌苔白腻或黄腻。

脉象:弦滑。

分析:痰浊阻滞心气,故心悸气短。气机不畅,故见胸闷胀满。痰阻气滞,胃失和降,故食少腹胀,恶心呕吐。痰郁化火,则见口干口苦,小便黄赤,大便秘结,苔黄腻等热象;痰火上扰,心神不宁,故烦躁失眠。痰多,苔腻,脉弦滑为内有痰浊之象。

治法:理气化痰,宁心安神。

方药:导痰汤。

加减:①纳呆腹胀,兼脾虚者,加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金。②心悸伴烦躁口苦,苔黄,脉滑数,可加茵陈、苦参、黄连、竹茹。或用黄连温胆汤。



8.邪毒犯心

主症:心悸,胸闷,气短,左胸隐痛。

兼次症:发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴。

舌象:舌质红,少津,苔薄黄。脉象:细数,或结代。

分析:外感风热,侵犯肺卫,故咳嗽,发热恶寒。表证未及发散,邪毒犯心,损及阴血,耗伤气阴,心神失养,故见心悸,胸闷痛;阴液耗损,口舌失润,故口干渴,舌少津;气短,神疲乏力乃气虚表现。舌质红,苔薄黄为感受风热之象,脉细数或结代为气阴受损之征。治法:清热解毒,益气养阴。

方药:银翘散或生脉散加减。

加减:①热毒甚者,加大青叶、板蓝根。②症见纳呆,苔黄腻者,加茵陈、苦参、藿香、佩兰。③口干渴,加生地、玄参。



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(本文系pengxq书斋首藏)