【医讯】心肌梗死患者的二级预防：NICE指南更新概要心肌梗死患者的紧急处理发生了巨大变化，更多患者存活下来。更多有效的治疗方式，包括经皮冠状动脉介入治疗，为目前的二级预防推荐提出了新问题。这些问题包括依赖华法林的支架置入患者强制抗血小板治疗的需要。关于如何增加心脏康复项目的参与、已存在的药物治疗和生活方式建议，以及新型抗栓药物的新数据资料也出现了。
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紧急治疗的改变使得住院日缩短，使二级预防中的初级保健变得更为重要。全科医师和护士现在要负责大部分工作，特别是促进心脏康复项目，并处方与监督正在应用的药物治疗。这需要医院和初级保健单位有效沟通，以保证清晰的治疗方案及时地传递下来。
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基于这些考虑，我们对2007版心肌梗死二级预防指南进行了修订。这篇文章总结了英国国家医疗卫生与临床优选研究所(NICE)的最新推荐。
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推荐意见
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NICE推荐意见基于对可得到的最佳临床证据的系统回顾和清晰的成本效益分析。证据不足的推荐意见基于指南制定小组的经验和专家意见。推荐意见的证据级别在方括号中标出。
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心脏康复
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心脏康复应用于所有心肌梗死患者，并可在不同地点（如患者家里）及一天内的不同时间施行，以保证患者参加并完成项目。
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提供心脏康复项目设计，鼓励患者参加及完成项目。说明参与项目的获益（包括降低病死率和再次心肌梗死的风险，提高生活质量）（新推荐）。[基于高质量定性证据，低到中级质量随机研究和指南编写小组(GDG)专家经验及意见]
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入院后和出院前尽早开始心脏康复治疗。建议患者在出院后10天内开始心脏康复（新推荐）。[基于低到高质量随机研究，有潜在严重限制但可直接应用的原创经济模型和GDG专家经验及意见]
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心肌梗死后生活方式改变
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心肌梗死后生活方式改变包括戒烟、饮食方式改变、体重控制、限酒和规律身体锻炼。
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劝告所有吸烟患者戒烟，并提供戒烟服务的帮助，患者可以在网上获得NICE公共健康指导关于戒烟的简要干预和推荐建议(PHl)。
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劝告患者采取地中海型饮食（多进食面包、水果、蔬菜、鱼；少进食肉类；应用植物油食物代替黄油和奶酪）。
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心肌梗死后的超重及肥胖患者要给予劝告和支持，以达到并维持符合NICE关于肥胖的临床指南的健康体重(CC43)。
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劝告饮酒患者控制周饮酒量在安全范围内（男性不超过21单位，女性不超过14单位）避免酗酒（1~2小时内多于3次饮酒）。
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劝告患者每天进行20-30分钟达到轻微气短的体育活动。对无法到达此标准的患者建议逐步增加运动量，目的是改善运动能力。应该从感觉适宜为标准起步并逐步增加运动时间及强度。
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不推荐常规食用油性鱼类单纯用于预防再次心肌梗死的目的。如果患者心肌梗死后选择食用油性鱼，保健工作者应意识到目前无有害证据，鱼可以作为地中海型饮食的一部分（新推荐）。[基于低到中等质量随机研究和GDC专家经验及意见]
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不推荐下列措施预防再次心肌梗死：（1）Omega3脂肪酸胶囊；（2）Omega3脂肪酸补充饮食。如果患者选择摄入Omega3脂肪酸（胶囊或补充饮食），保健工作者应意识到目前无有害证据（新推荐）。[基于低到中质量随机研究和GDG专家经验及意见]
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药物治疗
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框图1中总结了推荐用于降低再次心肌梗死风险的药物治疗，下文将详细描述。关于药物详细禁忌证请参阅英国国家处方集。
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血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
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急性期即开始应用并持续应用。
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在住院期间可短间隔滴定上调剂量（每12~24小时），保证出院后6周内完成滴定（更新推荐）。[基于极低到中质量随机试验证据和GDG专家经验及意见]
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心肌梗死后不耐受ACEI患者可应用血管紧张素受体阻滞剂替代（新推荐）。[基于GDG专家经验及意见]
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急性心肌梗死后心力衰竭和左室收缩功能不全患者，应在心肌梗死后3~14天内开始醛固酮拮抗剂治疗，最好在已开始ACEI治疗后给予。
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框图2包含接受ACEI及醛固酮拮抗剂患者临测建议。
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抗血小板治疗
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所有心肌梗死后患者加用低剂量阿司匹林并持续应用（更新推荐）。[基于极低到低质量随机试验证据及GDG专家经验及意见]
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阿司匹林禁忌或不耐受，例如因过敏或消化不良史：
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--阿司匹林过敏患者可考虑氯吡格雷单药治疗作为替代
--消化不良患者按NICE临床指南治疗消化不良（CG17，目前正在更新）
--阿司匹林曾引起溃疡活动性出血患者，溃疡已愈合且幽门螺杆菌感染阴性，按照NICE消化不良指南治疗(CG17)
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需在阿司匹林治疗基础上联用氯吡格雷12个月的患者包括：
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--ST段抬高型心肌梗死（特点为心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞）和置入裸支架或药物洗脱支架的患者
--非ST段抬高型心肌梗死（特点无心电图ST段抬高），元伦何种治疗（新推荐）[基于NICE80号技术评估11，中到低质量随机试验证据及GDG专家经验及意见]
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替格瑞洛与低剂量阿司匹林联用12个月是成人冠状动脉综合征(ACS)患者的另一种治疗选择，这一选择用于：
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--对ST段抬高型心肌梗死医生准备行直接冠脉介入治疗者
--非ST段抬高型心肌梗死患者（新推荐）[基于NICE236号技术评估12及GDG专家经验及意见]
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ST段抬高心肌梗死接受药物治疗，有或没有应用溶栓剂进行再灌注的患者需氯吡格雷联用低剂量阿司匹林至少1个月，并考虑继续用至12个月（新推荐）。[基于高到极低质量证据及GDG专家经验及意见]
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12个月以前发生心肌梗死的患者合并其他血管疾病或阿司匹林不耐受患者，可应用氯吡格雷代替阿司匹林。基于NICE关于氯吡格雷和改进释放型潘生丁预防闭塞型血管事件的技术评估（TA210）（更新推荐）。[基于NICE210号技术评估及GDG专家经验及意见]
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抗血小板治疗推荐方案如图1所示。
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β受体阻滞剂
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心肌梗死后若患者血流动力学稳定，尽早应用B受体阻滞剂（新推荐）。[基于中到极低质量证据及GDG专家经验及意见]
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制定计划（例如在出院小结中）滴定β受体阻滞剂至最大耐受剂量或靶剂量（新推荐）。[基于GDG专家经验及意见]
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无左室收缩功能障碍或心力衰竭的患者继续B受体阻滞剂治疗至少至心肌梗死后12个月（新推荐）。[基于中到极低质量证据及CDG专家经验及意见]
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左室收缩功能障碍的患者持续进行B受体阻滞剂治疗（新推荐）。[基于中到极低质量证据及CDG专家经验及意见]
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诊断和建议的交流
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为心肌梗死患者提供出院小结的复件
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保证下述内容在每份出院小结中体现：
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--确认急性心肌梗死诊断
--检查结果
--未完成的药物滴定
--进一步治疗计划
--二级预防建议（更新推荐）[基于GDG专家经验和意见及指南中其他推荐内容]
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需要克服困难
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推荐意见在健康保健体系的实施将充满挑战。心脏康复服务需要保证心肌梗死后患者在出院10天之内给予首次治疗，并对未参加者做好安排进一步预约。院内服务需要回顾用药策略——特别是抗血小板药物，为有独立抗凝指征患者处方的抗血小板药物，以及药物滴定。对出院小结进行最优利用以进行清晰和及时的治疗方案沟通非常关键。初级保健团队主要对心肌梗死后二级预防负责。全科医师需利用内部系统通过出院小结识别心肌梗死患者并在早期阶段对其随访，回顾患者的医疗方案，保证患者参加心脏康复及为患者处方药物，并提供合适的生活方式建议。
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关于指南的更多信息
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目前心肌梗死后急性处理措施的改变使现存指南更新十分必要，这些措施的改变潜在的影响了二级预防治疗方案。目前进行急诊介入治疗的患者的证据还十分有限。本指南回顾了目前可以应用的证据，尝试将其应用于目前急诊处理。
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为了推动心脏康复项目，我们提出了一些新的建议。生活方式干预与以前一样，包括饮食、戒烟、运动、限酒和控制体重。Omega3脂肪酸和鱼油不再推荐单独应用于预防再次心肌梗死。
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本指南亦提供在ST或非ST段抬高型心肌梗死患者抗血小板治疗方面新的和更新的推荐，包含新型药物（普拉格雷和替格瑞洛）和抗血小板持续时间的推荐。对已存在抗凝指征的患者，指南依据新的证据（框图1）推荐应用华法林加阿司匹林或氯吡格雷中的任意一种（依据目前给予的治疗）。
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心肌梗死后其他药物治疗的推荐基本没发生变化——包含ACEI、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、钾通道拈抗剂和醛固酮拮抗剂。然而，新推荐包括了ACEI及β受体阻滞剂治疗剂量滴定，反映了由于急诊直接冠状动脉介入治疗增多而带来的住院时间缩短。医院和全科服务机构希望稽查药物滴定和抗血小板药处方的改善。2013-2014质量和结果机构（UK奖励全科医师对患者高质量服务的激励项目）将峪测推荐药物的处方情况。正如NICE指南更新了包括出院小结的推荐，全科医生需要监测出院小结实施的及时性及准确性，并提供二级预防的反馈。
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进一步研究
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指南编写小组确认下列需进一步研究的领域：
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与早期起始心脏康复治疗依从性相关的因素是什么？
心肌梗死后未m运重建的患者，氯吡格雷加安慰剂好于氯吡格雷加阿司匹林吗？
有口服抗凝剂指征的心肌梗死患者进行直接冠状动脉介入治疗或CABG后，口服抗凝剂联合阿司匹林和氯吡格雷优于口服抗凝联合氯吡格雷吗？
ST段抬高心肌梗死行直接冠状动脉介入治疗置人裸金属支架，已行4周阿司匹林加氯吡格雷治疗，将治疗再延续11个月会有进一步收益吗？
急性心肌梗死左室收缩功能正常的患者，继续β受体阻滞剂治疗至一年以上能够改善预后吗？
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评论：心肌梗死后二级预防NIICE指南更新的新亮点
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以再灌注治疗（直接经皮冠状动脉介入治疗和溶栓）为主的急性心肌梗死(AMI)紧急处理，大大降低了患者病死率，缩短了住院时间，也为二级预防提出了新的问题。基于上述实际情况，英国国家医疗卫生与临床优选研究所(NICE)对2007年版心肌梗死二级预防指南进行了更新。更新版指南提出了一些新的推荐意见，这些新推荐也值得我们借鉴。更新版指南指出，紧急治疗的改变使住院时间缩短，因此，使二级预防中的初级保健变得更为重要，全科医师和护士要负责大部分工作。更新的指南强调，心脏康复应该用于所有心肌梗死患者，应邀请患者在出院后10天内开始心脏康复，并可在不同地点及一天内不同时间施行，以保证患者参加并完成项目。
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我国目前三级医疗网络虽已初步建成，但全科医师及初级保健机构在心肌梗死后二级预防中发挥的作用有限，应加强对全科医师及初级保健人员二级预防的培训，使他们逐步承担起心肌梗死后二级预防的工作。心肌梗死后康复治疗对减少死亡及再梗死、减少症状、促进患者回归社会有重要意义，但我国目前仅有极少数单位开展，应从学科发展、医院建设、人才培养等多方面大力促进心肌梗死后康复治疗的开展。更新的指南仍强调心肌梗死后生活方式改变，不推荐用Omega3脂肪酸胶囊预防再次心肌梗死。在推荐的用于降低再次心肌梗死风险的药物方面，无明显变化。但更新的指南为了适应住院期的缩短，强调写好出院小结，以便于与全科医生沟通。出院小结要包括未完成的药物滴定，如滴定ACEI、B阻滞剂的靶剂量或最大耐受量。在抗血小板药物应用方面，在有口服抗凝药物指征的患者（如心房颤动、机械瓣置换术后）需置入支架而应用抗血小板药物时，更新的指南根据新证据，推荐应用华法林加阿司匹林或氯吡格雷中任意一种。但由于证据有限，特别是缺乏国人的资料，临床应用仍应慎重权衡获益与出血风险。
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（高润霖?中国医学科学院阜外心血管病医院，BMJ中文版副总编）
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