以喘息为主要表现的疾病的诊断及鉴别诊断思路

2HOANTlBITAN}专题笔谈

并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状

态下于海平面高度吸入空气时的动脉血氧分压(PaO，)<

60mmHg(1mmHg=0．133kPa)，伴或不伴动脉血二氧化恍(PaCO，)增高>50

mmHg。④其他实验室检查：

低氧血症，IipPaO，<55mmHg时，血红蛋白及红细胞可

增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发

感染时，痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各

种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩

拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

以喘息为主要表现的疾病的诊断

及鉴别诊断思路

向平超

(北京大学首钢医院呼吸科，l00144)

关键词；喘息

中图分类号：R56

文献标识码：A

文章编号：1672-7185(2009)05-0003-03

doi：10．3969／j．issn．1672．7185．2009．05．003

1诊断中需要注意的问题

首先应全面采集病史，包括症状、既往史和系统回

顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系

统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘或变

态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史，

哮喘、慢性阻塞性肺疾病和呼吸系统疾病家族史，哮喘

急性发作，慢性阻塞性肺疾病急性加重和住院治疗病

史t有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血

管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；其他非特异

性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；要注意吸烟史及

职业、环境有害物质接触电等。

其次要抓住鉴别诊断要点：慢性阻塞性肺疾病多于

中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病。慢性

阻塞性肺疾病症状缓慢进展、逐渐加重，哮喘则症状

起伏大，慢性阻塞性肺疾病多有长期吸烟史和(或)有

害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻

炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史·从临床症状

看，支气管哮喘一般没有慢性的咳嗽、咯痰等病史，而

以喘息为主要特征。伴发的咯痰较轻。而慢性阻塞性

肺疾病则多在咳嗽、咯痰若干年之后才伴发喘息，而

且咯痰较重。多半在上呼吸道感染后加剧。从体征上

看，支气管哮喘以双肺布满哮鸣音为主，而慢性阻塞

3

性肺疾病肺部除了哮鸣音外，常有湿性眵音。慢性心力

衰竭患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、

凤湿性瓣膜病等病史和体征。听诊肺基底部可闻细湿

哆音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。有

条件的地区，在病情许可的情况下作胸部x线检查时，

可见心脏增大、肺瘀血征，有助于鉴别。若一时难以鉴

别，可雾化吸入D，受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解

症状后，进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成

危险。

2诊断和鉴别诊断思路

2．1哮喘的诊断

2．1．1诊断标准①反复发作的喘息、气急、胸闷或咳

嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病

毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时，在双肺可闻

及散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延

长。③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。④除

外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤临床表

现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下l

项试验阳性．a．支气管激发试验或运动激发试验阳性，b．

支气管舒张试验阳性，一秒最大呼气量(FEV．)增加≥

12％，I；tFEV。增加绝对值≥200mLlc．最大呼气流量

(PEF)日内变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以

诊断为支气管哮喘。

2．1．1分期根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、

慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同

频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳

嗽等)；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗，症状、体

征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

2．1．5分级①病情严重程度的分级：主要用于治疗

前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其

应用价值(见表1)。②哮喘控制水平的分级：见表2。这种

分级方法更容易被临床医师掌握，有助干指导临床治

疗，以取得更好的哮喘控制。③哮喘急性发作时的分级：

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发

生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降

低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱

发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出

现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正

确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作

时病情严重程度的分级见表3。

2．1．4相关诊断试验肺功能测定有助于确诊支气管

哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于

有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和

中国实用乡村l玉生杂志Z009年弟5期(第f6卷)

万方数据

专题笔谈?ZHUANTlBITAN

表1病情严重程度分级

分级间歇状态

间歇状态

(第一级)

轻度持续

(第二级)

中度持续

(第三级)

重度持续

(第四级)

症状<1次／周

短暂出现

夜间哮喘症状《2次／月

FEV．≥80％预计值或PEF：≥80％个人最佳值，FEV。或PEF变异率<20％

症状≥1次／周，但<1次／d

可能影响活动和睡眠

夜间哮喘症状>2次／月，但<1次／周

FEV，≥80％预计值或PEF80％个人最佳值，FEV，或PEF变异率20％～30％

每日有症状

影响活动和鼷眠

夜间哮喘症状≥1次／周

FEV，60％～79％预计值或PEF60％一79％个人最佳值，FEV．或PEF变异率>30％

每日有症状

频繁出现

经常出现夜间哮喘症状

体力活动受限

表2控制水平分级

临床特点轻度中度重度危重

气短步行上楼梯时

体位可平卧

讲话方式连续成句

精神状态可有焦虑尚安静

出汗无

呼吸频率轻度增加

辅助呼吸肌活动及三凹征常无

哮鸣音散在，呼吸末期

脉率(次／min)<100

奇脉无，<10mmHg

最初支气管扩张剂治疗后PEF占>80％

预计值或个人最佳值％

PaO，(吸空气，Ill_rnHg)正常

PaC02(mmHg)<45

SaO，(吸空气，％)>95

pH

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦躁

有

增加

可有

响亮弥漫

100～120

可有，10-25mmHg

60％-80％

≥60

≥45

91～95

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑烦躁

大汗淋漓

常>30次／rain

常有

响亮弥漫

>120

常有，>25millHg(成人)

<60％或<100L／rain

或作用持续时间<2h

<60

≥45

≤90

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱乃至无

脉率变慢或不规则

无，提示呼吸肌疲劳

<60

>45

<90

降低

往：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。

ZHOIVGGUOSHIYOIqGXINAGCtlNYlSttflqGzAzHI2009．，6(5)

4

万方数据

ZI"tUANT|BITANf专题笔谈

最大呼气流量(PEF)日内变异率有助于确诊哮喘。可

通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者

的变态反应状态，以帮助了解导致个体发生和加重哮

喘的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗的患

者。

2．2慢性阻塞性肺疾病的诊断

2．2．1诊断标准应根据临床表现、危险因素接触史、

体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑慢性阻

塞性肺疾病的主要症状为慢性咳嗽、咯痰和(或)呼吸

困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限

是诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件。肺功能测定指

标是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准。用支气管舒张

剂后，一秒最大呼气量／用力肺活量(FEV．／FVC)<70％

可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史，及(

或)环境职业污染接触史，及(或)咳嗽、咯痰或呼吸困

难史者，均应进行肺功能检查。慢性阻塞性肺疾病早

期轻度气流受限时，可有或无临床症状。胸部X线检

查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病

鉴别。

2．2．2分期慢性阻塞性肺疾病的病程可分为急性加

重期与稳定期。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是指患

者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢性

阻塞性肺疾病的常规用药者，通常在疾病过程中，患

者短期内咳嗽、咯痰、气短和(或)喘息加重，痰量增

多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表

现。稳定期则指患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或症

状轻微。

2．2．5严重程度分级慢性阻塞性肺疾病严重程度评

估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼

吸衰竭、心力衰竭)等确定，其中反映气流受限程度的一

秒最大呼气量(FEV．)下降有重要的参考意义。根据肺

功能的变化，慢性阻塞性肺疾病的严重性可分为4级：①

I级(轻度慢性阻塞性肺疾病)。其特征为轻度气流受限

(FEV，／FVC<70％，但FEV．≥80％预计值)，通常可伴有

或不伴有咳嗽、咯痰。此时，患者本人可能还没认识到自

己的肺功能是异常的。②Ⅱ级(中度慢性阻塞性肺疾病)。

其特征为气流受限进一步恶化(50％≤FEV．<80％预计

值)，并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，

由于呼吸困难或疾病加重，患者常去医院就诊。③Ⅲ级(

重度慢性阻塞性肺疾病)。其特征为气流受限进一步恶化

(30％FEV．<50％预计值)，气短加剧，并且反复出现急

性加重，影响患者的生活质量。④Ⅳ级(极重度慢性阻塞

性肺疾病)。为严重的气流受I辗：(FEV．<30％预计值)或者

合并有慢性呼吸衰竭。

5

以喘息为主要表现的疾病的治疗原则

向平超

(北京大学首钢医院呼吸科，100144)

关键词：喘息

中图分类号：R56

文献标识码：A

文章编号：1672-7185(2009)05—0005—03

doi：10．3969／j．issn．1672—7185。2009．05．004

1支气管哮喘的治疗原则

哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治

疗能够控制哮喘临床症状。

1．1哮喘长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者

的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当

的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其

安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地

的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，

定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变

化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，

见表4。

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级

治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方

案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制

药物可供选择。而在每一级中，缓解药物都应按需使用，

以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈

德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控释和缓释药

物应用。

如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治

疗方案应该升级，直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制

并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方

案：①单独吸入中、高剂量吸入激素的患者，将吸入激素

剂量减少50％；②单独吸入低剂量吸入激素的患者，可

改为1次／d用药；③吸入激素和长效D，受体激动剂联合

用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继续使用长

效p，受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，

可选择改为1次／d联合用药或停用长效D，受体激动剂，

单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到

哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药

物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，

患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出

现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～1个月内进

行回访。

中国实用乡村l玉生杂志z009年弟5期(第f6卷)

万方数据

以喘息为主要表现的疾病的诊断及鉴别诊断思路

作者：向平超

作者单位：北京大学首钢医院呼吸科,100144

刊名：中国实用乡村医生杂志

英文刊名：CHINESEPRACTICALJOURNALOFRURALDOCTOR

年，卷(期)：2009,16(5)





本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsyxcyszz200905003.aspx