脑耗盐综合征的研究进展中枢神经系统疾病患者常出现低钠血症,除大量补液、使用激素和脱水利尿剂等医源性原因以外,以往人们将此多归于抗利尿
激素分泌不当综合征(SIADH)。但近30年来,一种与SIADH病因不全相同,同样可以导致低钠血症的临床综合征逐渐被
人们所认识,这就是脑耗盐综合征(Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)。1定义及诊断要点
1.1定义1950年Peter首次报道了CSWS,它是指在颅内病变的进程中,由于钠盐经下丘脑-肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血
症、低血容量为临床表现的综合征。在SIADH的概念提出后,因CSWS患者的大部分实验室检查指标符合SIADH,尤其是CSWS患
者血浆ADH水平也可出现升高,从而一度将CSWS患者误归为SIADH的范畴。1981年Nelson报告12例神经系统疾病引起的低
钠血症,发现其中10例患者有明显的血容量下降,不符合SIADH的特征,因此,重新提出CSWS这一概念。在中枢神经系统疾病中,C
SWS引起的低钠血症主要与蛛网膜下腔出血(SAH)、结核性或癌性脑膜炎、头部创伤、神经胶质瘤儿科的中枢神经系统疾病
等相关;多在上述疾病起病后10天内出现.1.2诊断要点1996年,Uygun等提出CSWS的诊断标准,即:①有中枢神
经系统疾病存在;②低钠血症(<130mmol/L);③尿钠排出增加(>20mmol/L或>80mmol/2
4h);④血浆渗透压<270mmol/L,尿渗透压:血渗透压>1;⑤尿量>1800ml/d;⑥低血容量
;⑦全身脱水表现(皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等)。目前,CSWS尚无统一诊断标准,下列情况有助于诊断:①低
血钠伴多尿;②尿钠升高,尿量增加而尿比重正常;③低血容量,中心静脉压下降(常<6cmH2O)、脱
水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高;④补水、补钠后病情好转;⑤肾脏、甲状腺
、肾上腺功能正常;⑥排除其它原因引起的低钠血症,如水肿和利尿治疗。1.3容量不足的证据SIADH是指中枢神经
系统损伤后,刺激下丘脑-神经垂体轴兴奋,引起抗利尿激素(ADH/AVP)过度释放,水潴留,导致高血容量型稀释性低钠血症。由Sc
hwartz于1957年在肺燕麦细胞癌的患者中首次报道。1967年Schwartz和Batter提出诊断SIADH的标准;199
6年Harrigan重新总结了SIADH的诊断标准:血钠<135mmol/L;血浆渗透压<280mmol/kg;尿钠>
18mmol/L;尿渗透压>血渗透压;甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常;无外周性水肿或脱水表现。CSWS与SIADH有许
多相似之处,两个理论的提出相隔数年,但都是用来解释中枢神经系统疾病和低钠血症的关系。低血容量是SIADH无法解释的,也是两者
鉴别的要点.SIADH主要表现为高血容量和总钠含量正常,而CSWS则表现为不成比例的低血容量和总钠含量下降。SIADH水
的重吸收增多,水钠的排泌下降,尿量减少或正常。CSWS水的重吸收正常,水钠的排泌增多,尿量增多。此外,可予限水试验和补液试验辅
助鉴别。限水试验:在病情许可情况下,可限制液体至700～1000ml/d,如血浆渗透压增加,尿钠排出减少,则为SIADH;
如患者症状加重,则为CSWS。补液试验:即在密切观察病情下采用等渗盐水静脉滴注,如患者症状出现改善,考虑为CSWS;如无改善,考
虑为SIADH。但需注意有少数患者CSWS和SIADH混合存在。曾有学者认为,ADH是区别诊断SIADH和CSWS的重
要依据,但ADH受应激、颅内压的增高、疼痛、药物(抗精神病药、吗啡、胃复安、卡马西平等)等因素影响,且CSWS的患者可因有效血
容量的下降引起ADH继发性增高,故ADH不足以作为两者鉴别诊断的关键因素。虽然SIADH患者尿量大多减少或正常,但是也发现部
分患者尿量增多。从ADH作用机制无法解释多尿,推测可能原因是ADH持续异常分泌增多,引起水潴留、血容量增加、心脏后负荷增加,心房
壁受到牵扯拉,引起心钠素释放增加,导致排水排钠增多。这些都增加了两者鉴别的难度。3发病机制3.1水盐平衡与低钠血症Na
+是细胞外液中最主要的阳离子,它在维持渗透压方面起着重要的作用。细胞内外Na+的浓度梯度主要通过细胞膜上的Na-K-ATP酶来维
持,机体总钠则由肾脏排泄来调节。Na+主要通过肾脏的近区小管重吸收并且受到交感神经、心房利纳肽(ANP)、脑钠肽(BNP)的影
响,C型利钠肽(CNP)和树眼镜蛇属利钠肽(DNP)可能也参与钠的调节。水钠平衡的变化对中枢神经系统有着重要的影响。脑细胞会对
变化的血浆渗透压产生反应,如急性高渗状态会引起的细胞的内液丢失、细胞皱缩。国外学者报道急性中枢神经系统疾病中有10%～34%发
生低钠血症,除大量补液、使用激素和脱水利尿剂等医源性原因以外,CSWS和SIADH是引起上述低钠血症的的主要原因。严重低钠血症可
引起意识障碍、嗜睡、癫痫、昏迷等神经系统症状。因此,及早的诊断和治疗尤其重要。3.2CSWS的发病机制颅脑疾病导致肾失盐的
确切机制不明,中枢可以通过体液或神经机制影响肾脏对钠的重吸收。其中一个或多个紊乱都有可能导致CSWS发生。任何原因所致尿钠的增
多都会引起有效动脉血容量的下降,从而刺激ADH的分泌增加,神经系统对肾脏的直接作用:颅内疾病后下丘脑病变交感神经张力减低,
肾脏交感神经兴奋性下降,导致肾血流增加,肾小球滤过率增加及肾素分泌减少,肾小管对钠重吸收减少。最终导致血容量下降、血钠减少、尿钠增
多。体液调节:考虑与ANP、BNP及其它利钠因子,如内源性洋地黄样物质等有关。ANP和BNP可直接作用于肾髓质集合管并可抑制肾
素-醛固酮的分泌从而增加尿钠的排泄,同时,可以从脑干水平直接抑制自主冲动的传出从而参与神经系统对肾脏的调节。但关于ANP、BNP
在CSWS发病机制中的作用尚存在争议,ANP、BNP水平在CSWS中是否增高目前研究结果不一。Lu等观察了创伤性脑损害(Tra
umaticbraininjury,TBI)所致CSWS的患者中BNP的水平,发现尽管在出现低钠血症后已予高张溶液积极治疗
,但BNP仍然增高。Byeon等也发现因颅缝早闭行颅骨改造术发生CSWS的患者术后1dANP和BNP水平较手术前呈3～6倍增
高,术后5d恢复到正常水平。尽管有学者指出ANP水平与低钠血症呈负相关,但仍有报道术后的SAH患者ANP水平正常。2005
年Kojima等首次对表现为CSWS的SAH小鼠模型进行研究,发现ANP水平在SAH小鼠明显下降,而脑钠肽(BNP)水平没有改变
,由此推断引起CSWS的原因即不是ANP也非BNP。ANP、BNP在CSWS中的作用仍有待进一步探索。内源性洋地黄样物质一种较
弱的利钠因子,其在CSWS发病机制中不起主要作用。4治疗CSWS大多是一过性的,多可在3～4周后逐渐恢复,其治疗关键是适时
的水钠补充。因根据患者低钠血症的严重程度予静脉和(或)口服补盐治疗。早期可运用生理盐水,低张的情况下可予3%的钠盐溶液输注;
出现高张情况下必要时可予呋塞米配合治疗。在运用3%的钠盐溶液时需进行中心静脉压的监测,相对而言,予1.5%的盐溶液可仅予外周血
监测,应该是一个更合适的选择。部分患者即使予液体疗法也很难纠正水盐失衡,氟氢可的松可通过增加钠从肾小管的重吸收辅助纠正钠盐的负
平衡,推荐口服氟氢可的松的剂量为0.1～0.4mg·d但需警惕继发性低钾血症的出现Papadimitriou等报道了在颅脑手
术后予氟氢可的松0.1mg/d有助于减少尿钠排出和纠正水盐平衡,从而防止低钠血症引起的危及生命的并发症。Celik等也报道了结核
性脑膜炎引起的CSWS患者予氟氢可的松治疗可利于内环境的稳定。在纠正低钠血症的过程中需控制血钠的纠正速度,防止渗透性脱髓鞘综合征
(Osmoticdemyelinationsyndrome,ODS)。有学者建议,纠正早期每天补钠不超过8～10mmo
l/L。5小结CSWS是在颅内疾病的过程中出现的钠从尿中大量流失、并过多带走水分,从而导致的低钠血症和细胞外容量的丢失。诸多证据表明,CSWS是引起中枢神经系统疾病,尤其是神经外科病人术后低钠血症的重要原因。临床上要及早的与SIADH做出鉴别,因其治疗和SIADH恰恰相反,是以钠盐和容量的补充为主。尽管CSWS在临床工作中并不罕见,但其诊断缺乏特异性指标,且极易和SIADH相混淆,故应增加对该病的认识和重视。关于其发病机制仍有待进一步研究。 |
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