在所有胰岛素促泌剂中，诺和龙小于8%经肾脏代谢，且代谢产物没有降糖作用，不易在体内蓄积发生低血糖。(注：由于本研究
较早，没有使用GFR，而使用肌酐清除率作为肾功能的指标。肌酐清除率与GFR都是肾功能指标）DiabetesCare.200
3Mar;26(3):886-91.Safetyandefficacyofrepaglinideintype2
diabeticpatientswithandwithoutimpairedrenalfunction.Hassl
acherC;MultinationalRepaglinideRenalStudyGroup.刚才跟大家介绍了，诺和
龙可以有效控制血糖、减少血糖波动，而有效地控制血糖及血糖波动又会减缓肾脏疾病的进展。那么由此我们会问，对于肾功能不全合并糖尿病的患
者诺和龙是否也安全有效呢？接下来我给大家介绍一个诺和龙在肾脏安全性方面的研究。这是一个多国参与的多中心（三个国家的32个中心参与
本研究）、开放性的研究，评估了诺和龙在治疗伴或者不伴肾功能不全的2型糖尿病患者的安全性及疗效的研究。本研究共入选了281名有不同
程度肾功能损害的2型糖尿病患者，按肾功能损害的程度(即肌酐清除率)分为五组。研究包括6周的导入期和3-4个月的诺和龙治疗期。在导入
期期间患者继续服用以前用的降糖药，而转入诺和龙治疗期后全部改为服用诺和龙。让我们看看研究结果。(1)这两条
曲线的纵坐标都是“低血糖发生率”，横坐标从左向右代表肾功能损害逐渐加重，红色曲线代表导入期，蓝色曲线代表诺和龙治疗期。趋势分析法表
明，在用其他降糖药的导入期期间(红色)，低血糖发生率随着肾功能的减退有逐渐上升的趋势；但在诺和龙治疗期间(蓝色)，低血糖发生率并不
随着肾功能的减退而上升。(2)在诺和龙治疗期间各组的血肌酐、内生肌酐清除率都未出现显著改变。因此研究结果表明：不同程度肾功能损
害的患者，使用诺和龙?并不显著增加低血糖的发生。Nefrologia.2012May14;32(3):367-73.D
iscrepanciesamongconsensusdocuments,guidelines,clinicalprac
ticeandthelegalframeworkforthetreatmentoftype2diabetes
mellituspatients.delPozo-FernándezC,Pardo-RuizC,Sánchez-B
otellaC,Blanes-Casta?erV,López-MencheroR,Gisbert-SellésC,
Sánchez-JodarC,Alvarez-AvellánL.AbstractInthispaperwea
nalysethediscrepanciesthatexistinthewidespreadprescriptio
nofmetformininpatientswithtype2diabetesandthelackofg
uidelinesconcerningitsprescriptioninthedifferentstagesof
renalfailure.Thiscross-sectionalstudyincludes304patientsw
ithtype2diabetestreatedwithoralantidiabeticdrugs(ADOs)a
ndaglomerularfiltrationrate(estimatedGFR)<60ml/min/1.73
m2.Patientswereattendedinconsecutivevisitstoprimaryhealt
hcentresorinhospitaldepartmentsofendocrinologyornephrolo
gyduring2010.WestudiedthefrequencyofmetforminandotherA
DOprescriptionsaccordingtorenalfunctionandthedepartmenti
nwhichthepatientwastreated.TheADOmostfrequentlyprescrib
edwasmetformin(54.9%),followedbyrepaglinide(47.7%),DPP4i
nhibitors(28.6%),andsulfonylureas(18.4%).However,innephrol
ogydepartments,repaglinidewasmorefrequentlyprescribedthan
metformin(P<.001),whereasinprimaryhealthcentres,thepre
scriptionofDPP4inhibitorsincreased.Inpatientswithanestim
atedGFRof15-29ml/min/1.73m2,metformin(13.3%)andsulfonylure
asweretheleastprescribed,whereasmetforminwasmuchmorefre
quentlyprescribed(70.0%)whenestimatedGFRwas45-59ml/min/1.7
3m2(P<.001).Incontrast,patientswithanestimatedGFRof1
5-29ml/min/1.73m2weremainlyprescribedrepaglinide(76.7%),as
opposedtopatientswithanestimatedGFRof45-59ml/min/1.73m2(
38.9%)(P<.001).Substantialevidencesuggeststhattherecomm
endationsfortheuseofADOshouldbemodified.Thiswouldlead
tosafelyprescribingADOinpatientswithanestimatedGFR<60
ml/min/1.73m2,andmoreimportantlyinmedicalpractice,accordin
gtothelaw.原文对于本图的说明：Asregardstheuseofthedifferentty
pesofADOaccordingtoseverityofGFR,metforminwastheleast
commonlyuseddrugwithaGFRof15-29ml/min/1.73m2(4/30patient
s,13.3%),alongwithsulfonylureas,butitwasthemostcommonly
prescribeddruginpatientswithaGFRof45-59ml/min/1.73m2(12
6/180patients,70.0%)(P<.001).Theoppositeoccurredintheca
seofrepaglinide,asthiswasthemostcommonlyprescribeddrug
inpatientswithaGFRof15-29ml/min/1.73m2(23/30patients,76.
7%),butwaslesscommonlyprescribedat45-59ml/min/1.73m2level
s(70/180patients,38.9%)(P<.001).DDP-4inhibitorswerelessf
requentlyprescribedatlowerGFRvalues,althoughthisdifferenc
edidnotreachstatisticalsignificance(P=.07),andGFRhadno
apparentcorrelationwiththeuseofsulfonylureas(Table3).
对于2型糖尿病合并CKD患者，诺和龙的应用剂量：在CKD1-3期患者，诺和龙剂量无需调整。在CKD4-5期患者，诺和龙
剂量也无需调整；如果起始用药，推荐从0.5mg/餐前开始使用。如无糖化血红蛋白值,推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4
mg/餐前通过对多项诺和龙的临床应用的研究分析，我们向心血管疾病合并糖尿病的患者推荐下列用药方案：对于新诊断为糖尿病的病
人，且HbA1c<8%时，诺和龙应该从小剂量开始，即0.5mg每餐前；对于以往用过口服降糖药且HbA1c<8%的患者，诺和龙应
用0.5-1mg每餐前；对于未用过或已用过药的患者，当HbA1c≥8%时，诺和龙应用1-2mg每餐前。此外，关于诺和龙的应
用我们再强调几点：诺和龙调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量
可不均一药物相互作用：i.诺和龙不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征ii.与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影
响诺和龙的吸收与分布或用药iii.下列药物可明显增强或延长诺和龙的降血糖作用：吉非贝齐，酮康唑，应避免与之联合应用1.Sc
hmitzO,etal.Diabetescar.2002:25(2):342-6.2.VanGaalLF,eta
l.DiabetResClinPract.2001:53(3):141-8.3.RosenstockJ,eta
l.DiabetesCare.2004:27(6):1265-70.4.JovanovicL,etal.JCl
inPharm.2000;40(1):49-57.主要不良反应都是药物对胰岛素分泌的刺激不能
符合生理需要的结果AMEDLINEsearchwasperformedtoidentifyallEngli
sh-languagereportsofunique,randomizedcontrolledclinicaltri
alsinvolvingrecentlyavailableoralagentsfortype2diabetes.
Equivalentefficacyisusuallydemonstratedwhendifferentagent
sarecomparedwithoneanotherinthesamestudypopulation.Whe
ntheyareusedincombination,thereareadditionalglycaemicbe
nefits.Long-termvascularriskreductionhasbeendemonstratedo
nlywithsulfonylureasandmetformin.Withfewexceptions,theav
ailableoralantidiabeticagentsareequallyeffectiveatlowerin
gglucoseconcentrations.Theirmechanismsofactionaredifferen
t,however,andasaresulttheyappeartohavedistinctmetaboli
ceffects.Thesearereflectedintheiradverseeffectprofilesa
ndtheireffectoncardiovascularrisk,whichmayinfluencedrug
choice.JAMA.2002;287:360-372InzucchiSE.JAMA2002;287:360–72.
先了解下在未经药物治疗的T2DM中联合方案与单药的比较－－3705研究，这个是研究的设计方案共433例患者，来自中国
17个sites.入组标准：此类患者特点：以胰岛素分泌不足为主要特点血糖异常以餐后血糖升高为主胰岛β细胞功能较之后为好，是
促泌剂使用的最佳人群Asubjectmustbewithdrawnifthefollowingapplies:
PregnancyorintentionofbeingpregnantRecurrentandunaccepta
blehypoglycaemiabythediscretionoftheInvestigatorCan’ttol
eratetheprotocol-specifiedminimaldosewhichisrepaglinide1m
gplusmetformin500mgTIDforthecombinationtherapyandrepagl
inide1mgTIDforthemonotherapy,duetosevereGIsideeffects
orclinicalreasons.Startingamedicationwhich,intheopinion
oftheinvestigator,mayconfoundtheresultsofthetrialafter
randomisation.Uncontrolledhyperglycaemia(asguidance,fasting
glucose＞15mmol/Lattwoconsecutivemeasurements)onthemaximal
doseofthetrialdrug(s)剂量调整的标准：Theoptimalglycaemiccontro
lisdefinedasfastingandpreprandialplasmaglucose:FPG4.4-6
.1mmol/l.研究结果显示诺和龙单药已经能够能好的控制血糖，联合用药组效果进一步加强。按ADA/EAS
D标准(HbA1c<7.0%),两组患者达标率为70%以上以上从理论基础看诺和龙联合二甲双胍的优势，我们再看看联合二甲双胍，诺和
龙与长效SU类格列美脲的头对头的研究BratislLekListy.2009;110(6):335-9.Evalu
ationoftherepaglinideefficiencyincomparisontotheglimepir
ideinthetype2diabetespatientspoorlyregulatedbythemetmo
rfineadministration.DimicD,VelojicGolubovicM,AnticS,Rade
nkovicS.SourceClinicalCenterNis,ClinicofEndocrinology,Dia
betesandMetabolicDisorders,Nis,Serbia.drdragand@bankerinter
.netAbstractOBJECTIVES:Animpairedearlyphaseofinsulinsec
retioninthetype2diabetesmellitus(DM)isveryimportantfor
thepostprandialhyperglycemia.Theaimofthestudywastocomp
aretheefficacyofmetformin/repaglinidandmetformin/glimepirid
regimesintype2diabeticsuncontrolledwithmetforminmonother
apy.METHODS:Totally,60type2diabeticswithhaemoglobinA1c
>or=7.5%and2000mgofmetforminmonotherapyforatleastthr
eemonthsweredividedinthefollowinggroups:A-30patientswit
hmetformin+repaglinid(2mgforeachmeal)andBmetformin+glime
pirid(3mginthemorning).Assessmentoftheregimesefficacyc
omprisedofhaemoglobinA1c,fastingbloodglucose(FBG)andpost
prandialbloodglucose(PBG).Assessmentofthesafetywasperfor
medonthebasisofrecordedhypoglycemia(<4.0mmol/l).RESULTS:
Inbothgroups,FBGwassignificantlylowerattheendofthes
tudy.InthegroupAitdecreasedfrom9.03+/-1.00to7.32+/-
0.65(p<0.001),inthegroupBfrom8.94+/-1.01to7.23+/-0
.70(p<0.001).Therewasnostatisticaldifferencebetweenthe
groups.PBGwassignificantlylowerafter12weeksinbothgroups
.CONCLUSION:Metformin/repaglinidisanefficientandsafether
apeuticregimeinthetreatmentofthetype2DMthatensureabe
ttercontrolofPBGlevels(Tab.4,Ref.18).PMID:19634573[Pub
Med-indexedforMEDLINE]诺和龙组的餐后血糖及糖化血红蛋白下降更显著两者低血糖发生次数相近
Efficacyandsafetyofrepaglinidevsnateglinidefortreatment
ofJapanesepatientswithtype2diabetesmellitus看完联合二甲
双胍，诺和龙与SU类的比较，那么接下来我们再看看诺和龙与同为格列奈类的那格列奈的比较病程3个月以上，BMI24-42kg/m2
，既往接受磺脲类药物（≥25％最大剂量）、二甲双胍(＞100mg/d)或低剂量格列本脲(≤2.5mg)+二甲双胍(≤500mg)固
定复方剂型（Glucovance）,7％＜HbA1c≤12％OBJECTIVE—Anopen-label,par
allel-group,randomized,multicentertrialwasconductedtocompa
reefficacyandsafetyofrepaglinideversusnateglinide,whenus
edinacombinationregimenwithmetforminfortreatmentoftype
2diabetes.RESEARCHDESIGNANDMETHODS—Enrolledpatients(n19
2)hadHbA1c7%and12%duringprevioustreatmentwithasulfonyl
urea,metformin,orlow-doseGlucovance(glyburide2.5mg,metfor
min500mg).Aftera4-weekmetforminrun-intherapyperiod(dose
sescalatedto1,000mgb.i.d.),patientswererandomizedtoaddi
tionofrepaglinide(n96)(1mg/meal,maximum4mg/meal)ornat
eglinide(n96)(120mg/meal,reducedto60mgifneeded)tothe
regimenfor16weeks.Glucose,insulin,andglucagonwereassess
edafteraliquidtestmealatbaselineandweek16.RESULTS—Fin
alHbA1cvalueswerelowerforrepaglinide/metformintreatmentth
anfornateglinide/metformin(7.1vs.7.5%).Repaglinide/metformi
ntherapyshowedsignificantlygreatermeanreductionsofHbA1c(
–1.28vs.–0.67%;P0.001)andoffastingplasmaglucose(FPG)(
–39vs.–21mg/dl;P0.002).Self-monitoringofbloodglucosepr
ofilesweresignificantlylowerforrepaglinide/metforminbefore
breakfast,beforelunch,andat2:00A.M.Changesintheareaund
erthecurveofpostprandialglucose,insulin,orglucagonpeaks
afteratestmealwerenotsignificantlydifferentforthetwotr
eatmentgroupsduringthisstudy.Medianfinaldoseswere5.0mg/
dayforrepaglinideand360mg/dayfornateglinide.Safetyassess
mentswerecomparableforthetworegimens.CONCLUSIONS—Theaddi
tionofrepaglinidetometformintherapyresultedinreductionso
fHbA1candFPGvaluesthatweresignificantlygreaterthanther
eductionsobservedforadditionofnateglinide研究目的开放性、多中心、随机平行对
照试验比较瑞格列奈和那格列奈分别与二甲双胍联合治疗2型糖尿病患者的疗效及安全性。研究设计和方法本研究对象为既往单用磺脲类药物、
二甲双胍或低剂量格列本脲和二甲双胍固定复方剂型Glucovance?（格列本脲≤2.5mg，二甲双胍≤500mg），治疗期间
HbA1c仍大于7％，但小于或等于12％的2型糖尿病患者（n=192）。调整二甲双胍剂量（剂量增至1,000mgb.i.
d.）4周后进行随机分组，分别加用瑞格列奈（n=96）（1mg/餐前，最大剂量为4mg/餐前）或那格列奈（n=96）（120
mg/餐前，如果需要可降至60mg）治疗16周.比较治疗前后的血糖、胰岛素和胰高血糖素水平。结果瑞格列奈/二甲双胍组治疗后的
HbA1c值较那格列奈/二甲双胍组低（7.1vs.7.5%）。瑞格列奈/二甲双胍组HbA1c（-1.28vs.-0.67％；
P＜0.001)和空腹血糖（FPG）（-39vs.-21mg/dl；P=0.002）的平均降低幅度更大，组间差异显著。瑞格列奈/二
甲双胍组自测血糖谱中的空腹、午餐前及凌晨2时的血糖值更低，组间差异显著。研究期间两组试验餐后血糖、胰岛素或胰高血糖素峰值曲线下
面积改变无显著差异。终末剂量中位数为瑞格列奈5.0mg/日，那格列奈360mg/日。两种治疗方案的安全性评价结果无差别。结论
二甲双胍治疗基础上加用瑞格列奈比加用那格列奈更显著降低HbA1c和FPG。12周时对HbA1c值产生稳定效应。两组的HbA1c降
低值相差约0.6％，差异具有临床和统计学意义（P＜0.001）。同样，瑞格列奈/二甲双胍组终末HbA1c值≤7％的患者比例更高（
59％vs.47%）。瑞格列奈/二甲双胍组治疗后的HbA1c值较那格列奈/二甲双胍组低（7.1vs.7.5%）。
瑞格列奈/二甲双胍组HbA1c（-1.28vs.-0.67％；P＜0.001)和空腹血糖（FPG）（-39vs.-21mg/dl
；P=0.002）的平均降低幅度更大，组间差异显著。瑞格列奈/二甲双胍组自测血糖谱中的空腹、午餐前及凌晨2时的血糖值更低，组间差异
显著研究目的开放性、多中心、随机平行对照试验比较瑞格列奈和那格列奈分别与二甲双胍联合治疗2型糖尿病患者的疗效及安全性。研究设
计和方法本研究对象为既往单用磺脲类药物、二甲双胍或低剂量格列本脲和二甲双胍固定复方剂型Glucovance?（格列本脲≤2.5m
g，二甲双胍≤500mg），治疗期间HbA1c仍大于7％，但小于或等于12％的2型糖尿病患者（n=192）。调整二甲双胍剂量（
剂量增至1,000mgb.i.d.）4周后进行随机分组，分别加用瑞格列奈（n=96）（1mg/餐前，最大剂量为4mg/餐前
）或那格列奈（n=96）（120mg/餐前，如果需要可降至60mg）治疗16周.比较治疗前后的血糖、胰岛素和胰高血糖素水平。结
果瑞格列奈/二甲双胍组治疗后的HbA1c值较那格列奈/二甲双胍组低（7.1vs.7.5%）。瑞格列奈/二甲双胍组HbA1c（-1
.28vs.-0.67％；P＜0.001)和空腹血糖（FPG）（-39vs.-21mg/dl；P=0.002）的平均降低幅度更大，
组间差异显著。瑞格列奈/二甲双胍组自测血糖谱中的空腹、午餐前及凌晨2时的血糖值更低，组间差异显著。研究期间两组试验餐后血糖、胰岛素
或胰高血糖素峰值曲线下面积改变无显著差异。终末剂量中位数为瑞格列奈5.0mg/日，那格列奈360mg/日。两种治疗方案的安全性评
价结果无差别。结论二甲双胍治疗基础上加用瑞格列奈比加用那格列奈更显著降低HbA1c和FPG。12周时对HbA1c值产生稳定效
应。两组的HbA1c降低值相差约0.6％，差异具有临床和统计学意义（P＜0.001）。同样，瑞格列奈/二甲双胍组终末HbA1c值
≤7％的患者比例更高（59％vs.47%）。基于临床上诺和龙的理想肾脏安全性，2007年美国肾脏协会指南明确指出，在
CKD3期、4期及肾移植患者，诺和龙剂量无需调整。NingGetal.ExpertOpin.P
harmacother.2011;12(18):2791-9.郭晓蕙等.中华糖尿病杂志.2012.4(8):474-47
8单药及联合组均有理想的降糖达标率HbA1c<7.0%诺和龙?+二甲双胍诺和龙?78.9%69.6%010
2030405060708090100达标率(%)35.3%目前的降糖达标率单药/联合治疗降低HbA
1c超过4％的同时均无重度低血糖事件发生02468101214161820总计重度轻度症状性日间
夜间低血糖事件发生率（次/患者年）诺和龙?+二甲双胍诺和龙?NingGetal.ExpertOpin.Phar
macother.2011;12(18):2791-9.2型糖尿病患者（n=60）接受饮食控制与二甲双胍2000mg/
d治疗三周以上,HbA1c≥7.5%n=30二甲双胍2000mg/d+诺和龙?2mgtid（三餐前）治疗12周n=
30二甲双胍2000mg/d+格列美脲3mgqd（早餐前）评估疗效与安全性排除标准：处于临床活跃期的心血管疾病
（心功能分级NYHAIII和IV），包括研究前6个月内发生过心肌梗死和卒中。肝功能（谷丙转氨酶大于2.5倍正常值上限），目前接受
影响糖代谢调节的药物治疗（糖皮质激素）。DimicD,etal.,BratislLekListy2009;110(6
):335-339.联合二甲双胍，诺和龙?与格列美脲的比较二甲双胍＋诺和龙?二甲双胍＋格列美脲01.02.03.0
4.0空腹血糖餐后血糖HbA1c血糖降幅(mmol/l)HbA1c降幅（%）基线8.6700.51.01
.52.08.63-1.04p<0.05基线9.038.9411.2111.16-1.71-1.84p<0
.05-1.54-1.71-3.5NSDimicD,etal.,BratislLekListy2009;11
0(6):335-339.诺和龙?联合二甲双胍：餐后血糖控制和HbA1c降低幅度显著优于格列美脲低血糖发生次数(次)00
57?DimicD,etal.,BratislLekListy2009;110(6):335-339.两组
低血糖无统计学差异日本人群研究：诺和龙?vs那格列奈的疗效及安全性那格列奈(66例)90mgtid诺和龙?(64例)
时间(周)2160日本的T2DM患者年龄:>20岁既往8周接受饮食和运动治疗HbA1c:6.9-9.
4%FPG>120mg/dl或PPG>200mg/dl为期16周、多中心、开放、平行随机对照研究主要入选标准
退出标准既往24周内接受过胰岛素，那格列奈或磺脲类治疗或12周内其他口服降糖药或类固醇治疗心脏病，糖尿病并发症AST
，ALT或ALP高于正常上限2.5倍肌酐>2mg/dl恶性肿瘤妊娠及哺乳期0.25mgtid0.5mgtid
随机入组RyuzoKawamori.,etal.JDiabetesInvest,2012，3(3):302–8
诺和龙?控制血糖显著优于那格列奈0204060HbA1c血糖降幅(mg/dl)HbA1C降幅（%）基线7.7
201.01.57.59-0.81p<0.001基线150.3147.9-18.3p<0.001
-1.17-26.00.5空腹血糖RyuzoKawamori.,etal.JDiabetesInvest,2
012，3(3):302–8诺和龙?那格列奈两组低血糖发生率相当，均无重度低血糖发生01020304050
60708090100重度轻度低血糖事件发生率（％）RyuzoKawamori.,etal.JDiab
etesInvest,2012，3(3):302–8诺和龙?那格列奈-4
-202周16(周)剂量维
持期筛查随机那格列奈（n=96）120mg餐前剂量调整期10
00mgbid诺和龙?(n=96)从1mg增至4mg/餐前二甲双胍导入16周开放、对比、随机的多中心临床试验(导入期
2周)16周结束时，餐时促泌剂给药剂量的中位数为：诺和龙?5.0mg/d,那格列奈360mg/d治疗全程二甲双胍剂量为
1000mgbid病程3个月以上，BMI24-42kg/m2，既往接受磺脲类药物、二甲双胍或低剂量格列本脲+二甲双胍固定
复方剂型（Glucovance）,7％＜HbA1c≤12％联合二甲双胍疗效：诺和龙?与那格列奈的比较RaskinP,e
tal.DiabetesCare2003;26(7):2063–2068既往SUMet/Glucovance
二甲双胍导入500mgbid2周1000mgbid1000mgbid2周两组之间比较p<0.05R
askinP.etal.,DIABETESCARE,2003:26(7):2063-2068治疗周FPG(mg/d
l）治疗周HbA1c(%)诺和龙?+二甲双胍那格列奈+二甲双胍诺和龙?+二甲双胍那格列奈+二甲双胍联合二甲双胍
的疗效：诺和龙?优于那格列奈59%47%010%20%30%40%50%60%总达标率基线
HbA1c>8%的患者达标率诺和龙?那格列奈HbA1c<7%的达标率联合二甲双胍的达标率：诺和龙?优于那格列奈Ras
kinP,etal.DiabetesCare2003;26(7):2063–206836%21%中国人群研究
的荟萃研究显示：与磺脲类相比，诺和龙?疗效及安全性更佳NVM,诺和龙?SU,磺脲类BMI,体重指数纪立农等.2013.中
国糖尿病杂志.待发表诺和龙?降HbA1C优于磺脲类诺和龙?低血糖发生率低于磺脲类诺和龙?体重降低优于磺脲类患者
数NVMSU23102147NVM占优SU占优-1-0.500.5
1HbA1c加权均数差值(95%可信区间)-0.23[-0.41,-0.06]
P=0.008患者数NVMSU936894NVM占优SU占优00.5
11.52低血糖优势比(95%可信区间)0.27[0.19,0.38]
P<0.05患者数NVMSU504456NVM占优SU占优-1-0.5
00.51BMI加权均数差值(95%可信区间)-0.71[-1.2,-0.23]
P<005小结口服降糖药在2型糖尿病的治疗中具有重要地位促泌剂的使用得到国内外指南的认可诺和
龙?相较磺脲类药物具有多种优势诺和龙?单药、联合双胍血糖控制均理想，无重度低血糖诺和龙?是胰岛素促泌剂的理想选择诺
和龙?具有理想的肾脏安全性内容提要肾糖异生作用减弱胰岛素半衰期延长低血糖风险增加KDOQI.AmJKid
neyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154合并慢性肾脏病需关注降糖药的肾脏安全性药物清除率降
低血糖控制目标个体化原则血糖达标值为HbA1C<7.0%1,2严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率临床
治疗上的挑战1肾功能不全是导致低血糖的最常见病因之一很多降糖药在CKD禁用部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据
1KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-1542Americ
anDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应慎选降糖药GFR<40时初始剂量0.5mg，GFR单位：mL/min/1.73m21.
AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.
MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69药物分类
名称推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)推荐剂量(透析)二代磺脲类格列吡嗪磺脲类中可选用,无需调整剂量磺脲类中可选
用,无需调整剂量格列齐特磺脲类中可选用,日本规定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始剂量低，1mg/天禁用格列
奈类瑞格列奈剂量无需调整剂量无需调整,初始剂量低那格列奈初始剂量低，每次餐前60mg禁用双胍类二甲双胍男性sC
r≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL肾功能损伤的患者禁用禁用α糖苷酶抑制剂阿卡波糖美国患者sCr>2mg
/dL不建议用此药美国不建议应用此药DDP-4抑制剂西格列汀30≤GFR<50时减量50%(50mg/天)
GFR<30时减量75%(25mg/天)减量75%(25mg/天)2007年美国肾脏协会指南1：在CKD患者瑞格列奈可全
程安全使用瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲双胍格列齐特维格列汀
格列本脲格列美脲表示用药经验有限阿卡波糖减量减量减量减量减
量减量CKD分期1-2期3a期3b期4期5期GFR(mL/min/1.73m2)>6045-
6030-4515-30透析ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epu
b2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南：在CKD患者瑞格列奈可全程安全使用减量2013年加拿大糖尿病学会指南：在C
KD患者瑞格列奈可全程安全使用2013加拿大糖尿病学会指南:Figure2.Antihyperglycemicmed
icationsandrenalfunction.Basedonproductmonographprecautio
ns.CKD,chronickidneydisease;GFR,glomerularfiltrationrate;T
ZD,thiazolidinedione.Designedbyandusedwiththepermission
ofJean-Fran?oisYaleMDCSPQFRCPC.阿卡波糖二甲双胍利格列汀沙格列汀西格列汀
格列齐特/格列美脲CKD分期GFR12345药物≥9089-6059-3029-15
＜15GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。格列苯脲瑞格列
奈噻唑烷二酮类2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则中国专家共识已于近期发表2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：患病率高
低血糖风险显著增加多种口服降糖药由于增加低血糖风险慎用或禁用瑞格列奈在慢性肾脏病可全程使用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服
降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013.21(10):865-870中国专家共识：诺和龙?是唯一在慢性肾脏病
全程使用的口服降糖药2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013.21(10):865
-870诺和龙?经肾脏排泄少参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)
批准的产品说明书诺和龙?只有＜8%经肾脏代谢诺和龙?代谢产物没有降糖活性诺和龙?是第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降
糖药诺和龙?格列本脲格列齐特那格列奈格列吡嗪＜8%50%60-70%85%90%2040
60800100（%）经尿液排出率格列美脲60%诺和龙?在慢性肾脏病患者体内无蓄积多中心、平行对照
组、I期临床试验，连续7天服用诺和龙?(第1天2mg；其余2mgTid)根据肌酐清除率分3组：肾功能正常组n=6；轻/
中度CKD组n=6；重度CKD组n=7研究结果：各组组内比较，第1天与第7天血药浓度无统计学差别肾功能正常组与轻中度CK
D组比较，血药浓度无统计学差别MarburyTC,etal.ClinPharmacolTher.2000;6
7(1):7-15血药浓度In(Cmax)(ng/mL)43210肾功能正常组2.82.7第1天第7天
轻/中度CKD组重度CKD组3.13.43.23.4p>0.05p>0.05p>0.05Hasslacher
C,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-8911-4周剂量调整期停用原药，改为诺和龙?
治疗。药物剂量调整标准：FPG4.4-6.1mmol/L，诺和龙?起始剂量0.5mg,最大至4mg每日3次继续入组前
降糖药治疗3个月维持治疗期诺和龙?治疗期肌酐清除率（ml?min-1?1.73m-2）正常
>80轻度60-80中度40-60重度30-
40极重度20-30导入期6周根据入组时肌酐清除率将患者按肾功能情况分成5组研究对象：N=2
81、年龄≥35岁的患者，平均年龄>60岁其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例研究终点事件：低血糖事件及
降糖疗效诺和龙?治疗2型糖尿病伴肾功能不全的安全性原降糖药治疗期诺和龙?未显著增加CKD糖尿病患者低血糖发生Has
slacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-891就诊于内分泌及肾内科的患者的
横断面研究研究人群在西班牙使用口服降糖药治疗的2型糖尿病患者n=304年龄74.2±9岁GFR<60ml
/min/1.73m22012年西班牙口服降糖药处方研究DelPozo-FernándezC,etal.N
efrologia.2012;32(3):367-73二甲双胍磺脲类诺和龙?DPP-4抑制剂(mL/min/
1.73m2)药物使用比例(%)0204060802型糖尿病合并慢性肾脏病患者中诺和龙?得到广泛应用
DelPozo-FernándezC,etal.Nefrologia.2012;32(3):367-732型糖尿
病合并慢性肾脏病患者，诺和龙?应用剂量推荐1.AmericanJournalofKidneyDiseases.20
07;49(2,sup2):S12-1542.ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012
epub3.诺和龙?药品说明书。2010年。CKD1-3期CKD4期或5期(透析患者)?无需调整剂量；
推荐起始剂量0.5mg/餐前,最大到4mg/餐前剂量无需调整调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最
大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一2型糖尿病患者，诺和龙?应用剂量推荐根据血糖调整剂量，最大到4m
g/餐前起始剂量起始剂量总结促泌剂广泛用于2型糖尿病的治疗，并得到国内外指南的认可诺和龙?较磺脲类药物具有多种优
势诺和龙?全面降糖，同时具理想的安全性诺和龙?具有理想的肾脏安全性，得到糖尿病学会和肾脏协会指南的认可和推荐。内
容提要诺和龙?是胰岛素促泌剂的理想选择诺和龙?在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的临床研究证据诺和龙?是胰岛素促泌剂的
理想选择诺和龙?具有理想的肾脏安全性内容提要我国糖尿病患病率已高达11.6%糖尿病患病率糖尿病前期患病率
总体男性女性NingG,etal.JAMA.2013;310(9):948-958促泌剂仍占较大口服降糖药市场
份额降糖药的使用比例口服降糖药的使用比例胰岛素51%口服降糖药49%15%双胍类6.5%TZD41.8%
AGI格列奈磺脲36.5%促泌剂Datasource:Aug2013ChinaIMSCHPAData
促泌剂始终是2型糖尿病治疗的重要选择β细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺1促泌剂强效的降糖能力
是血糖达标的有力保证2循证医学证明:以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症3ADA、EASD共识、ACE/A
ACE始终将促泌剂作为治疗的重要选择胰岛素促泌剂——2型糖尿病治疗核心用药促泌剂始终是各国糖尿病指南的重要选择中国指南将
促泌剂作为符合中国国情的一线用药中国2型糖尿病防治指南中华糖尿病杂志2010年11月第2卷增刊2:1-56注：HbA1
c:糖化血红蛋白;DPP-4:二肽基肽酶-4；GLP-1:胰高血糖素样肽-11、国外医学内分泌学分册2004年7月第
24卷第4期2、《Joslin糖尿病学》第14版缺陷磺脲类药物的特点与缺陷控释片在数天后稳定#控释片无半衰期9
2~4#6-121-210半衰期(h)1肾脏60%肾脏80%主要经肾脏肝脏肾脏、胆道各50%排泄途径11.
5-2%~42~31~3NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列喹酮格列齐特格列吡嗪格列苯脲
达峰时间(h)11.2-1.9%疗效(HbA1C)2格列美脲不能纠正早相胰岛素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰岛素分泌
低血糖的发生率高体重增加诺和龙?相较磺脲类药物的优势1有禁忌无禁忌症肾功能不全2-320mg/d0.5-4mgac
剂量较多小餐后血糖波动发生率较高严重低血糖罕见/比磺脲类低低血糖餐时服用方便灵活改善早相不能改善早相血糖控
制全面部分降FPG为主，部分降PPG为主体重增加不影响2–5kg每日1-2次给药方式诺和龙?(非磺脲类药物)磺脲
类药物符合生理性促泌1InzucchiSE.JAMA2002;287:360–72.瑞格列奈具有理想的降糖疗效S
heehanMT,etal.ClinicalMedicine&Research.2003;1(3):189-200
.二甲双胍瑞格列奈磺脲类噻唑烷二酮类α糖苷酶抑制剂那格列奈0.501.5122.5降低HbA1C
(%)1.5-2.01.5-2.01.5-2.01.50.5-0.80.6-1.0中国T2DM患者中诺和龙?的研究
诺和龙?+二甲双胍(218例)诺和龙?(215例)时间(周)2486101214160T2DM
年龄:18-75岁未接受过OAD治疗HbA1c＞8.5%BMI≤35kg/m2为期16周、多中心、
开放、平行随机对照研究主要入选标准退出标准不能耐受最小治疗剂量(诺和龙?+二甲双胍1mg/500mgTID或诺和
龙?1mgTID)无法控制的高血糖/低血糖药物剂量调整期药物剂量维持期随机入组筛查-2NingGe
tal.ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.单药及联合组均有理想的
降糖疗效0空腹血糖餐后血糖HbA1c诺和龙?＋二甲双胍诺和龙?血糖降幅(mmol/l)HbA1c降幅（%）基
线10.91010.73-4.05P=0.0017基线11.1710.7419.2118.71-3.78P
=0.0002-6.60P=0.0233-4.51-4.80-7.70NingGetal.ExpertOpin
.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.主要不良反应都是药物对胰岛
素分泌的刺激不能符合生理需要的结果AMEDLINEsearchwasperformedtoidentifya
llEnglish-languagereportsofunique,randomizedcontrolledclin
icaltrialsinvolvingrecentlyavailableoralagentsfortype2d
iabetes.Equivalentefficacyisusuallydemonstratedwhendiffere
ntagentsarecomparedwithoneanotherinthesamestudypopulat
ion.Whentheyareusedincombination,thereareadditionalglyc
aemicbenefits.Long-termvascularriskreductionhasbeendemons
tratedonlywithsulfonylureasandmetformin.Withfewexceptions
,theavailableoralantidiabeticagentsareequallyeffectiveat
loweringglucoseconcentrations.Theirmechanismsofactionare
different,however,andasaresulttheyappeartohavedistinct
metaboliceffects.Thesearereflectedintheiradverseeffectpr
ofilesandtheireffectoncardiovascularrisk,whichmayinfluen
cedrugchoice.JAMA.2002;287:360-372InzucchiSE.JAMA2002;287
:360–72.先了解下在未经药物治疗的T2DM中联合方案与单药的比较－－3705研究，这个是研究的设计方案共433
例患者，来自中国17个sites.入组标准：此类患者特点：以胰岛素分泌不足为主要特点血糖异常以餐后血糖升高为主胰岛β细胞功
能较之后为好，是促泌剂使用的最佳人群Asubjectmustbewithdrawnifthefollowing
applies:PregnancyorintentionofbeingpregnantRecurrentandu
nacceptablehypoglycaemiabythediscretionoftheInvestigatorC
an’ttoleratetheprotocol-specifiedminimaldosewhichisrepagl
inide1mgplusmetformin500mgTIDforthecombinationtherapyan
drepaglinide1mgTIDforthemonotherapy,duetosevereGIside
effectsorclinicalreasons.Startingamedicationwhich,inthe
opinionoftheinvestigator,mayconfoundtheresultsofthetria
lafterrandomisation.Uncontrolledhyperglycaemia(asguidance,
fastingglucose＞15mmol/Lattwoconsecutivemeasurements)onthe
maximaldoseofthetrialdrug(s)剂量调整的标准：Theoptimalglycaemi
ccontrolisdefinedasfastingandpreprandialplasmaglucose:F
PG4.4-6.1mmol/l.研究结果显示诺和龙单药已经能够能好的控制血糖，联合用药组效果进一步加强。
按ADA/EASD标准(HbA1c<7.0%),两组患者达标率为70%以上以上从理论基础看诺和龙联合二甲双胍的优势，我们再看看联
合二甲双胍，诺和龙与长效SU类格列美脲的头对头的研究BratislLekListy.2009;110(6):335-
9.Evaluationoftherepaglinideefficiencyincomparisontothe
glimepirideinthetype2diabetespatientspoorlyregulatedbyt
hemetmorfineadministration.DimicD,VelojicGolubovicM,Antic
S,RadenkovicS.SourceClinicalCenterNis,ClinicofEndocrinol
ogy,DiabetesandMetabolicDisorders,Nis,Serbia.drdragand@ban
kerinter.netAbstractOBJECTIVES:Animpairedearlyphaseofins
ulinsecretioninthetype2diabetesmellitus(DM)isveryimpor
tantforthepostprandialhyperglycemia.Theaimofthestudywas
tocomparetheefficacyofmetformin/repaglinidandmetformin/gl
imepiridregimesintype2diabeticsuncontrolledwithmetformin
monotherapy.METHODS:Totally,60type2diabeticswithhaemoglo
binA1c>or=7.5%and2000mgofmetforminmonotherapyforatl
eastthreemonthsweredividedinthefollowinggroups:A-30pati
entswithmetformin+repaglinid(2mgforeachmeal)andBmetform
in+glimepirid(3mginthemorning).Assessmentoftheregimesef
ficacycomprisedofhaemoglobinA1c,fastingbloodglucose(FBG)
andpostprandialbloodglucose(PBG).Assessmentofthesafetywa
sperformedonthebasisofrecordedhypoglycemia(<4.0mmol/l).
RESULTS:Inbothgroups,FBGwassignificantlylowerattheend
ofthestudy.InthegroupAitdecreasedfrom9.03+/-1.00to7
.32+/-0.65(p<0.001),inthegroupBfrom8.94+/-1.01to7.
23+/-0.70(p<0.001).Therewasnostatisticaldifferencebetw
eenthegroups.PBGwassignificantlylowerafter12weeksinbot
hgroups.CONCLUSION:Metformin/repaglinidisanefficientands
afetherapeuticregimeinthetreatmentofthetype2DMthatens
ureabettercontrolofPBGlevels(Tab.4,Ref.18).PMID:19634
573[PubMed-indexedforMEDLINE]诺和龙组的餐后血糖及糖化血红蛋白下降更显著两者低血
糖发生次数相近Efficacyandsafetyofrepaglinidevsnateglinidefort
reatmentofJapanesepatientswithtype2diabetesmellitus
看完联合二甲双胍，诺和龙与SU类的比较，那么接下来我们再看看诺和龙与同为格列奈类的那格列奈的比较病程3个月以上，BMI24
-42kg/m2，既往接受磺脲类药物（≥25％最大剂量）、二甲双胍(＞100mg/d)或低剂量格列本脲(≤2.5mg)+二甲双胍(
≤500mg)固定复方剂型（Glucovance）,7％＜HbA1c≤12％OBJECTIVE—Anopen-la
bel,parallel-group,randomized,multicentertrialwasconducted
tocompareefficacyandsafetyofrepaglinideversusnateglinide,
whenusedinacombinationregimenwithmetforminfortreatment
oftype2diabetes.RESEARCHDESIGNANDMETHODS—Enrolledpatient
s(n192)hadHbA1c7%and12%duringprevioustreatmentwitha
sulfonylurea,metformin,orlow-doseGlucovance(glyburide2.5mg
,metformin500mg).Aftera4-weekmetforminrun-intherapyperi
od(dosesescalatedto1,000mgb.i.d.),patientswererandomized
toadditionofrepaglinide(n96)(1mg/meal,maximum4mg/meal
)ornateglinide(n96)(120mg/meal,reducedto60mgifneeded
)totheregimenfor16weeks.Glucose,insulin,andglucagonwer
eassessedafteraliquidtestmealatbaselineandweek16.RESU
LTS—FinalHbA1cvalueswerelowerforrepaglinide/metformintrea
tmentthanfornateglinide/metformin(7.1vs.7.5%).Repaglinide/
metformintherapyshowedsignificantlygreatermeanreductionsof
HbA1c(–1.28vs.–0.67%;P0.001)andoffastingplasmaglucose
(FPG)(–39vs.–21mg/dl;P0.002).Self-monitoringofbloodgl
ucoseprofilesweresignificantlylowerforrepaglinide/metformin
beforebreakfast,beforelunch,andat2:00A.M.Changesinthe
areaunderthecurveofpostprandialglucose,insulin,orglucago
npeaksafteratestmealwerenotsignificantlydifferentforth
etwotreatmentgroupsduringthisstudy.Medianfinaldoseswere
5.0mg/dayforrepaglinideand360mg/dayfornateglinide.Safet
yassessmentswerecomparableforthetworegimens.CONCLUSIONS—
Theadditionofrepaglinidetometformintherapyresultedinredu
ctionsofHbA1candFPGvaluesthatweresignificantlygreaterth
anthereductionsobservedforadditionofnateglinide研究目的开放性、多
中心、随机平行对照试验比较瑞格列奈和那格列奈分别与二甲双胍联合治疗2型糖尿病患者的疗效及安全性。研究设计和方法本研究对象为既往
单用磺脲类药物、二甲双胍或低剂量格列本脲和二甲双胍固定复方剂型Glucovance?（格列本脲≤2.5mg，二甲双胍≤500
mg），治疗期间HbA1c仍大于7％，但小于或等于12％的2型糖尿病患者（n=192）。调整二甲双胍剂量（剂量增至1,000
mgb.i.d.）4周后进行随机分组，分别加用瑞格列奈（n=96）（1mg/餐前，最大剂量为4mg/餐前）或那格列奈（n=
96）（120mg/餐前，如果需要可降至60mg）治疗16周.比较治疗前后的血糖、胰岛素和胰高血糖素水平。结果瑞格列奈/二
甲双胍组治疗后的HbA1c值较那格列奈/二甲双胍组低（7.1vs.7.5%）。瑞格列奈/二甲双胍组HbA1c（-1.28vs.
-0.67％；P＜0.001)和空腹血糖（FPG）（-39vs.-21mg/dl；P=0.002）的平均降低幅度更大，组间差异显
著。瑞格列奈/二甲双胍组自测血糖谱中的空腹、午餐前及凌晨2时的血糖值更低，组间差异显著。研究期间两组试验餐后血糖、胰岛素或胰高血
糖素峰值曲线下面积改变无显著差异。终末剂量中位数为瑞格列奈5.0mg/日，那格列奈360mg/日。两种治疗方案的安全性评价结果
无差别。结论二甲双胍治疗基础上加用瑞格列奈比加用那格列奈更显著降低HbA1c和FPG。12周时对HbA1c值产生稳定效应。两
组的HbA1c降低值相差约0.6％，差异具有临床和统计学意义（P＜0.001）。同样，瑞格列奈/二甲双胍组终末HbA1c值≤7％
的患者比例更高（59％vs.47%）。瑞格列奈/二甲双胍组治疗后的HbA1c值较那格列奈/二甲双胍组低（7.1v
s.7.5%）。瑞格列奈/二甲双胍组HbA1c（-1.28vs.-0.67％；P＜0.001)和空腹血糖（FPG）（-39vs.
-21mg/dl；P=0.002）的平均降低幅度更大，组间差异显著。瑞格列奈/二甲双胍组自测血糖谱中的空腹、午餐前及凌晨2时的血糖
值更低，组间差异显著研究目的开放性、多中心、随机平行对照试验比较瑞格列奈和那格列奈分别与二甲双胍联合治疗2型糖尿病患者的疗效及
安全性。研究设计和方法本研究对象为既往单用磺脲类药物、二甲双胍或低剂量格列本脲和二甲双胍固定复方剂型Glucovance?（格
列本脲≤2.5mg，二甲双胍≤500mg），治疗期间HbA1c仍大于7％，但小于或等于12％的2型糖尿病患者（n=192）。调
整二甲双胍剂量（剂量增至1,000mgb.i.d.）4周后进行随机分组，分别加用瑞格列奈（n=96）（1mg/餐前，最大剂
量为4mg/餐前）或那格列奈（n=96）（120mg/餐前，如果需要可降至60mg）治疗16周.比较治疗前后的血糖、胰岛素和胰高
血糖素水平。结果瑞格列奈/二甲双胍组治疗后的HbA1c值较那格列奈/二甲双胍组低（7.1vs.7.5%）。瑞格列奈/二甲双胍组
HbA1c（-1.28vs.-0.67％；P＜0.001)和空腹血糖（FPG）（-39vs.-21mg/dl；P=0.002）的平
均降低幅度更大，组间差异显著。瑞格列奈/二甲双胍组自测血糖谱中的空腹、午餐前及凌晨2时的血糖值更低，组间差异显著。研究期间两组试验
餐后血糖、胰岛素或胰高血糖素峰值曲线下面积改变无显著差异。终末剂量中位数为瑞格列奈5.0mg/日，那格列奈360mg/日。两种治
疗方案的安全性评价结果无差别。结论二甲双胍治疗基础上加用瑞格列奈比加用那格列奈更显著降低HbA1c和FPG。12周时对HbA
1c值产生稳定效应。两组的HbA1c降低值相差约0.6％，差异具有临床和统计学意义（P＜0.001）。同样，瑞格列奈/二甲双胍组
终末HbA1c值≤7％的患者比例更高（59％vs.47%）。基于临床上诺和龙的理想肾脏安全性，2007年美国肾脏协会
指南明确指出，在CKD3期、4期及肾移植患者，诺和龙剂量无需调整。在所有胰岛素促泌剂中，诺和龙小于8
%经肾脏代谢，且代谢产物没有降糖作用，不易在体内蓄积发生低血糖。(注：由于本研究较早，没有使用GFR，而使用
肌酐清除率作为肾功能的指标。肌酐清除率与GFR都是肾功能指标）DiabetesCare.2003Mar;26(3):88
6-91.Safetyandefficacyofrepaglinideintype2diabeticpatie
ntswithandwithoutimpairedrenalfunction.HasslacherC;Multi
nationalRepaglinideRenalStudyGroup.刚才跟大家介绍了，诺和龙可以有效控制血糖、减少血糖
波动，而有效地控制血糖及血糖波动又会减缓肾脏疾病的进展。那么由此我们会问，对于肾功能不全合并糖尿病的患者诺和龙是否也安全有效呢？接
下来我给大家介绍一个诺和龙在肾脏安全性方面的研究。这是一个多国参与的多中心（三个国家的32个中心参与本研究）、开放性的研究，评估
了诺和龙在治疗伴或者不伴肾功能不全的2型糖尿病患者的安全性及疗效的研究。本研究共入选了281名有不同程度肾功能损害的2型糖尿病患
者，按肾功能损害的程度(即肌酐清除率)分为五组。研究包括6周的导入期和3-4个月的诺和龙治疗期。在导入期期间患者继续服用以前用的降
糖药，而转入诺和龙治疗期后全部改为服用诺和龙。让我们看看研究结果。(1)这两条曲线的纵坐标都是“低血糖发生
率”，横坐标从左向右代表肾功能损害逐渐加重，红色曲线代表导入期，蓝色曲线代表诺和龙治疗期。趋势分析法表明，在用其他降糖药的导入期期
间(红色)，低血糖发生率随着肾功能的减退有逐渐上升的趋势；但在诺和龙治疗期间(蓝色)，低血糖发生率并不随着肾功能的减退而上升。(
2)在诺和龙治疗期间各组的血肌酐、内生肌酐清除率都未出现显著改变。因此研究结果表明：不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙?并不显
著增加低血糖的发生。Nefrologia.2012May14;32(3):367-73.Discrepanciesa
mongconsensusdocuments,guidelines,clinicalpracticeandthel
egalframeworkforthetreatmentoftype2diabetesmellituspati
ents.delPozo-FernándezC,Pardo-RuizC,Sánchez-BotellaC,Blan
es-Casta?erV,López-MencheroR,Gisbert-SellésC,Sánchez-Jodar
C,Alvarez-AvellánL.AbstractInthispaperweanalysethedis
crepanciesthatexistinthewidespreadprescriptionofmetformin
inpatientswithtype2diabetesandthelackofguidelinesconc
erningitsprescriptioninthedifferentstagesofrenalfailure.
Thiscross-sectionalstudyincludes304patientswithtype2dia
betestreatedwithoralantidiabeticdrugs(ADOs)andaglomerula
rfiltrationrate(estimatedGFR)<60ml/min/1.73m2.Patientsw
ereattendedinconsecutivevisitstoprimaryhealthcentresori
nhospitaldepartmentsofendocrinologyornephrologyduring2010
.WestudiedthefrequencyofmetforminandotherADOprescriptio
nsaccordingtorenalfunctionandthedepartmentinwhichthepa
tientwastreated.TheADOmostfrequentlyprescribedwasmetform
in(54.9%),followedbyrepaglinide(47.7%),DPP4inhibitors(28.
6%),andsulfonylureas(18.4%).However,innephrologydepartment
s,repaglinidewasmorefrequentlyprescribedthanmetformin(P&l
t;.001),whereasinprimaryhealthcentres,theprescriptionofDPP4inhibitorsincreased.InpatientswithanestimatedGFRof15-29ml/min/1.73m2,metformin(13.3%)andsulfonylureasweretheleastprescribed,whereasmetforminwasmuchmorefrequentlyprescribed(70.0%)whenestimatedGFRwas45-59ml/min/1.73m2(P<.001).Incontrast,patientswithanestimatedGFRof15-29ml/min/1.73m2weremainlyprescribedrepaglinide(76.7%),asopposedtopatientswithanestimatedGFRof45-59ml/min/1.73m2(38.9%)(P<.001).SubstantialevidencesuggeststhattherecommendationsfortheuseofADOshouldbemodified.ThiswouldleadtosafelyprescribingADOinpatientswithanestimatedGFR<60ml/min/1.73m2,andmoreimportantlyinmedicalpractice,accordingtothelaw.原文对于本图的说明：AsregardstheuseofthedifferenttypesofADOaccordingtoseverityofGFR,metforminwastheleastcommonlyuseddrugwithaGFRof15-29ml/min/1.73m2(4/30patients,13.3%),alongwithsulfonylureas,butitwasthemostcommonlyprescribeddruginpatientswithaGFRof45-59ml/min/1.73m2(126/180patients,70.0%)(P<.001).Theoppositeoccurredinthecaseofrepaglinide,asthiswasthemostcommonlyprescribeddruginpatientswithaGFRof15-29ml/min/1.73m2(23/30patients,76.7%),butwaslesscommonlyprescribedat45-59ml/min/1.73m2levels(70/180patients,38.9%)(P<.001).DDP-4inhibitorswerelessfrequentlyprescribedatlowerGFRvalues,althoughthisdifferencedidnotreachstatisticalsignificance(P=.07),andGFRhadnoapparentcorrelationwiththeuseofsulfonylureas(Table3).对于2型糖尿病合并CKD患者，诺和龙的应用剂量：在CKD1-3期患者，诺和龙剂量无需调整。在CKD4-5期患者，诺和龙剂量也无需调整；如果起始用药，推荐从0.5mg/餐前开始使用。如无糖化血红蛋白值,推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前通过对多项诺和龙的临床应用的研究分析，我们向心血管疾病合并糖尿病的患者推荐下列用药方案：对于新诊断为糖尿病的病人，且HbA1c<8%时，诺和龙应该从小剂量开始，即0.5mg每餐前；对于以往用过口服降糖药且HbA1c<8%的患者，诺和龙应用0.5-1mg每餐前；对于未用过或已用过药的患者，当HbA1c≥8%时，诺和龙应用1-2mg每餐前。此外，关于诺和龙的应用我们再强调几点：诺和龙调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一药物相互作用：i.诺和龙不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征ii.与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响诺和龙的吸收与分布或用药iii.下列药物可明显增强或延长诺和龙的降血糖作用：吉非贝齐，酮康唑，应避免与之联合应用1.SchmitzO,etal.Diabetescar.2002:25(2):342-6.2.VanGaalLF,etal.DiabetResClinPract.2001:53(3):141-8.3.RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2004:27(6):1265-70.4.JovanovicL,etal.JClinPharm.2000;40(1):49-57. |
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