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北北北北京京京京市市市市建设项目职业病危害放射防护评价建设项目职业病危害放射防护评价建设项目职业病危害放射防护评价建设项目职业病危害放射防护评价申申申申请请请请表表表表

(医用诊断X射线专用)

申请单位(盖章)

北京贝特莱博瑞技术检测有限公司

委托项北京贝特莱博技北京贝特莱博技北京贝特莱博技术检测有限公司术检测有限公司术检测有限公司目编号

建设项目职业病危害放射防护评价

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委托协议书委托方(甲方):承接方(乙方):北京贝特莱博瑞技术检测有限公司委托工作内容:甲方委托乙方对所申请的放射工作项目进行建设项目职业

危害放射防护预评价(委托评价内容及相关资料见附件)。甲方承诺:1.及时提供与放射防护评价相关的资料,并保证真实、有效;2.积极配合乙方评价工作,为乙方完成现场工作提供保障;3.按时支付乙方技术服务费用元。

乙方承诺:1.根据甲方要求,按照国家法律法规、标准在资料提供齐全之日起20个工作日内完成评价报告;2.为甲方的所有商业和技术机密保密,对报告的准确、客观、公正、有效性负责;

3.按协议收取技术服务费用。说明:1.评价报告完成后保留60天;本协议一式贰份,甲方壹份,乙方壹份,签字后生效。本协议未尽事宜,双方协商解决。2.本委托仅限于职业病危害因素(放射防护)评价,其它职业病危害因

素甲方将依法另行委托具有相应资质的技术服务机构进行评价。3.委托服务的正式受理时间为资料提供齐全之日。委托方代表签名:承接方代表签名:年月日年月日

受理流水号:评价报告号:

建设项目职业病危害放射防护评价

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受理流水号:评价报告号:委托协议书

委托方(甲方):承接方(乙方):北京贝特来博瑞技术检测有限公司委托工作内容:甲方委托乙方对所申请的放射工作进行建设项目职业危害放射防护预评价(委托评价内容及相关资料见附件)。甲方承诺:

1.及时提供与放射防护评价相关的资料,并保证真实、有效;2.积极配合乙方评价工作,为乙方完成现场工作提供保障;3.按时支付乙方技术服务费用元。乙方承诺:1.根据甲方要求,按照国家法律法规、标准在资料提供齐全之日起20

个工作日内完成评价报告;2.为甲方的所有商业和技术机密保密,对报告的准确、客观、公正、有效性负责;3.按协议收取技术服务费用。说明:

1.评价报告完成后保留60天;本协议一式贰份,甲方壹份,乙方壹份,签字后生效。本协议未尽事宜,双方协商解决。2.本委托仅限于职业病危害因素(放射防护)评价,其它职业病危害因素甲方将依法另行委托具有相应资质的技术服务机构进行评价。3.委托服务的正式受理时间为资料提供齐全之日。

委托方代表签名:承接方代表签名:年月日年月日

建设项目职业病危害放射防护评价

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附件:委托评价项目相关资料附件1、申请项目基本情况项目名称

该项目预计总投资金额简述项目原因与内容工作内容生产□使用□其它□联系人电话

申请单位单位性质上级行政管理部门邮政编码单位地址工程地址放射工程设计单位预计工程起止时间

放射工程承建单位申请项目涉及的机器台数台机房间数间控制室间数间暗室间数间其它

防护管理资料:(1)放射防护管理小组:?已设置(提交相关文字资料)待设置?不设置

(2)与评价项目相关的放射工作管理制度:?已设置:?放射卫生防护管理规章制度(提交相关文字资料)放射卫生防护安全管理保证书(提交相关文字资料)?其它:(提交相关文字资料)?

待设置不设置(3)评价项目所涉及设备的安全操作规程等:?已设置:?安全操作规程(提交相关文字资料)

其它(提交相关文字资料)待设置;?不设置;注:以上提供的资料需要加盖本单位公章(红色)

建设项目职业病危害放射防护评价

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附件2-1、机房及设备资料机器型号最大KVp最大mA高仟伏摄影管球个数机房个数开展检查项目仅用于健康体检是?否?是?否?

生产厂家设备供货商名称(合同另一方)影像采集方式屏片?;CR?;DR?;显示器?;影像增强器?;普通荧光屏?亮度自动控制功能,ABC有无自动摄影功能,AEC有无

机房所在建筑物名称该建筑物用途建筑物类型平房?;楼房?(地上共层);无地下室?;有地下室?(共层)放射项目类别新建改建?扩建续建放射场所位置平房/楼的一端;居中?;混合?;单独建筑物内?

设备安装位置固定位置使用?(房间号:名称:);移动使用机房毗邻场所名称东:西:上:机房层高(m)南:北:下:机房使用面积(m2)机房通风方式自然?;空调?;中央空调?;排风扇?;其他?

预计工作量透视人次/日;摄影人次/日机房屏蔽防护东墙南墙西墙北墙顶棚地板材料固有厚度

附加材料高度主射线照射方向透视:东南西北上下摄影:东南西北上下CT:旋转全景机头颅侧位片方向:东南西北上下

其他屏蔽防护机房门1机房门2机房门3控制室门其他门观察窗采光窗材料固有厚度折合铅当量————————————平开门?搭接对接?搭接对接?搭接对接?搭接对接?搭接对接?安装有门自闭器;?未安装门自闭器推拉门搭接

对接搭接对接?搭接对接?搭接对接?搭接对接观察窗位置采光窗位置患者机房内候诊是?;否?机房内候诊方式铅屏风?;其它?放射工作人员曝光时操作位置透视:摄影:

举例××砖+铅24cm1mm

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附件2-、机房及设备资料其它情况1.防护材料衔接方式:对接?;搭接?2.吊顶:是?否;吊顶高度及材料:3.采光窗外:距最近建筑物的距离米(机房在二楼以上的填写)

距室外人员活动区距离米(机房在一楼的填写)4.钡水泥的密度:g/cm3,每厘米钡水泥折合屏蔽厚度为mmPb,(屏蔽材料选用钡水泥的填写)5.控制室位于机房内角,控制室墙体屏蔽防护材料及厚度其它防护设施、设备、防护用品:(1)传片箱:不设置?;设置?:所用屏蔽材料屏蔽厚度位置:

(2)放射性警告标志牌:不设置;设置个数:将分别设置在:工作区入口处?;每个机房门外?其他?(3)工作状态指示灯:不设置?;设置?个数;将分别设置在:机房门外;控制室门外?

工作状态指示灯上文字警示语句:不设置;设置?文字内容为工作状态指示灯的供电线路拟连接方式为:拟与X射线机低压供电线路的控制开关连接;拟设独立控制开关;其他?工作状态指示灯的控制开关连接:与机房门连接;与控制室门连接?

其他?(4)工作人员防护用品:?不配置;配置:铅衣件mmPb;铅围脖?件mmPb;铅帽?件mmPb;铅围裙件mmPb;铅眼镜付mmPb;铅手套?双mmPb;

其它?,件mmPb;受检者防护用品:?不配置;配置;铅围脖件mmPb;铅帽?件mmPb;铅围裙?件mmPb;口腔科用铅围脖件mmPb;其它,件mmPb;

(5)其它防护设施、设备、防护用品:卧位铅防护屏:不配置?;配置?尺寸;铅当量mmPb立位铅防护屏:不配置;配置:尺寸;铅当量,照射野可调?尺寸;不可调?尺寸

铅屏风:不配置?;配置尺寸铅当量mmPb;其他;

附件3、医疗机构放射工作人员情况表与本项目相关的放射工作人员的总人数;其中:本单位员工,外聘兼职员工

(单位盖章/防护负责人签字)

序号姓名学历职称是否持有《医师执业证书》执业范围是否接受个人剂量检测放射工作职业健康体检时间《放射防护知识培训证》号放射工作人员证号所使用的设备是否为本单位职工1234

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附件4、申请项目所涉及的相关证明资料资料名称□1.单位法人执照正、副本全页复印件1套,加盖单位公章(红色)□

2.工商执照正、副本全页复印件1套,加盖单位公章(红色)□3.本单位辐射安全许可证或放射工作许可证正本、副本全页复印件1份,加盖单位公章(红色)□4.本单位放射诊疗许可证正本、副本全页复印件1份,加盖单位公章(红色)□5.申请评价项目场所合法使用文件(房产证或租赁协议)复印件1份,加盖单位公章(红色)□

6.设备生产单位有效资质证明文件(如辐射安全许可证或放射工作许可证副本全页等)复印件1份,加盖单位公章(红色)□7.设备销售单位有效资质证明文件(如辐射安全许可证或放射工作许可证副本全页等)复印件1份,加盖单位公章(红色)□

8.与源项相关的其它部门批准文件复印件1份,加盖单位公章(红色)□9.本单位平面图、放射工作场所及所在楼层平面图(标明室内尺寸、方向、门、窗)各1份加盖单位公章(红色)□10.大型医疗设备准予配置的批准文件正、副本复印件1份□

1.DSA设备须提供(①至少1名本科以上或中级职称以上的影像医师②至少1名影像技师③至少1名相关内、外科专业技术人员)证书复印件1份□12.国家医疗器械注册证明文件正、副本全页复印件1份,加盖单位公章(红色)□13.放射源项购货合同复印件1份,加盖单位公章(红色)□

14.医疗机构执业许可证正、副本全页复印件1份,加盖单位公章(红色)□15.医疗机构执业设置许可批件复印件1份□16.如有其他说明,请添加附页说明,并加盖单位公章□17.填写完整的建设项目职业危害放射防护评价申请表□18.

拟开展工作的目的、规模、设备调试方法等(生产单位填写):注:以上资料均需使用A4纸。

提交的文件材料真实、可靠,复印件与原件一致,提交材料的单位应对申请内容的真实性负责,对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。申请单位(盖章)

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