冠心病的临床表现、诊断与治疗重庆医科大学附属第一医院心血管内科罗素新心脏和冠状动脉CoronaryArteries冠心病的
定义冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化病
变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧
或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。冠心病的临床分
型稳定型心绞痛（Stableangina）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊类型
冠心病（无症状性心肌缺血、X综合征、缺血性心肌病型等）冠心病患者病史的采集既往史心绞痛发作、心肌梗
死、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史（男性<65岁，女性<55岁）危险因素吸
烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，
冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不
能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐缓解方式休
息舌下含服硝酸甘油临床表现典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩
感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持
续数分钟，一般不超过10-20分钟缓解方式：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内
缓解，舌下含服硝酸甘油等也能几分钟内缓解。临床表现不典型症状
疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部劳力型心绞痛分级标准（加拿大）根据加拿大心血管病学会（CCS）分类分级：Ⅰ级：极强体力
活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛X综合征的特点（
微血管心绞痛）定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄
应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善无症状性心肌缺血12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV
；在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。缺血性心肌病型冠心病病理基础：心肌纤
维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血
UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：D
CM、心肌炎、高血压心脏病治疗效果：很差，需考虑血管再通手术或心脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗
。冠心病的辅助检查实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂心电图（12-18导联）动态心电图心电图运动负荷实验
超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影
--乳糜微粒----VLDL----IDL
----LDL----HDL急性冠状动脉综合征急性冠
状动脉综合征(AcuteCoranarysyndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块
破裂、表面破损或出现裂纹、继而血小板激活，血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。没有血小板激活就没有血栓！没有血栓就
没有ACS!心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定义：急性心肌梗死（A
cuteMyocardialInfarction，AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物
增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。促使斑块破裂及血栓形成的诱因1．交感
神经活动增加，冠状动脉张力增高。2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。
4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。AMI可发生在无心绞痛病史的患者临床表现先兆症状发病前可有
乏力、心悸、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁等表现。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出临床表现症状
1.疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨；疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重；持续时
间较长（30分以上），可达数小时或数天；休息和含用硝酸甘油片多不能缓解；患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感；部分患者疼
痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。临床表现症状2.全身症状:发热（低热）、心动过速（传导系统受累者无
）、白细胞增高和血沉增快等由坏死物质吸收所引起；一般在疼痛发生后24—48小时出现，程度与梗死
范围常呈正相关，持续约一周。症状：4、心律失常见于75％一95％的患者，多发生在起病1—2周内，而以24小时内最多
见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状；各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多见于前壁心梗；窦性心动过缓和房室传导阻滞也较多
见，一般见于下壁心梗，前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。症状：5.低血压和休克疼痛期中血压下
降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(＜20ml
/小时)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20%的患者；主要是心源性，为心肌广泛(
40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。症状：6.心力衰
竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为
32％一48％。出现呼吸困难、咳嗽、发组、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右
心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。体征心界轻至中度增大、心尖区S1减弱；可有S3或S4；起病2
～3天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂)血压:一般都降低，其他:可有
与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征急性ST段抬高性心肌梗死的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：
1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）
和不稳定性心绞痛（UA）的临床表现及诊断NSTEMI和UA的三大临床表现静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并
且时间通常在20min以上；新发性心绞痛：新发心绞痛，CCS分级3级以上；恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频
繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）。冠心
病的治疗一、冠心病危险因素的控制1.控制高血压目标：<140/90mmHg
老年患者收缩压<150mmHg糖尿病<140/85mmHg
24小时平均值<130/80mmHg动态血压白昼平均值<135/85
mmHg夜间平均值<125/75mmHg
措施治疗性生活方式的改变初始治疗药物：?受体阻滞剂ACEIARBCCB
噻嗪类利尿剂新型复方制剂（ARB+氢氯噻嗪等）2.控制高血脂改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标
准措施：饱和脂肪<总热量的7%胆固醇<200mg/天减少反式脂肪酸的摄入
增加多不饱和?-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平衡，保持健康体重
降脂药物治疗根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主
主要选择贝特类和烟酸类不同危险度冠心病降脂治疗目标冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病
，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事
件的风险极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素
（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征常用降脂药物他汀类：瑞苏伐他汀：可定，10~40mg
/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，10~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚洛伐他汀：40~80m
g/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，40~80mg/晚氟伐他汀：来适可，40~80mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日常用
降脂药物贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300~600mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200~400mg，3次/日非诺贝
特：力平之，200~300mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂
平，500~1200mg，2次/日3.控制高血糖目标：糖化血红蛋白：理想<6.
2%；尚可6.2~8.0%空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可?7.0餐后2小时血糖：理想4.4~8.0；尚可?10.0
措施：控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子4.戒烟目标：完全戒烟，并避免再次吸烟措施：
询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物
避免被动吸烟5.控制体重目标：体重指数<24腰围：男<85，女<80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行
指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动6.运动目标：每天?30分钟，每周至少5天措施：
病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在
监护条件下进行有计划的运动7.心理社会因素对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经
过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.2006WCC和ESC心血管疾病防控要点5个数字0（
戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平<5mmol/L）140（收缩压<140mmHg）90(舒张压<90m
mHg)二.冠心病的药物治疗1.抗凝/抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75~
150mg/天推荐剂量100mg/1次/天，怀疑ACS时300mg嚼服
花生四烯酸TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩1.抗凝/
抗血小板药物氯吡格雷：波立维、泰嘉用法：300~600mg/日，维持量75mg/日ADP+
信号转导血小板受体适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入
治疗术后1.抗凝/抗血小板药物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已几乎未再使用。2.溶栓
药物适应症：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、链激酶3、rt-PA4、瑞替普酶3.抗心绞痛药物（1）?受
体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人
的二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率
（1）?受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性?1受体阻滞剂，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡维
地洛：达利全，脂溶性、非选择性?1、?2受体和?1受体阻断剂，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛尔：脂溶性、选择性?1
受体阻滞剂，25～200mg/日，分2～3次服用；静脉5mg/次，间隔5min后可再给1～2次阿替洛尔：
氨酰心安，水溶性选择性?1受体阻滞剂，25～100mg/日，分1～2次口服治疗目标：用药后心率降至50～60次/分?受体阻滞
剂的禁忌症心率<60次/min收缩压<100mmHg中重度左心衰竭（?killipIII）II度、III度AVB或PR
间期>0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病（2）硝酸
酯类作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降
扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供硝酸甘油四种给药途径1.舌下含服
：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次,最大1.5mg，疗效持续1.5
~7分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.5~7分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.2~0.8mg/h，
共释放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10~100?g/min，每5~10min
增加5~10?g，直至症状控制、血压正常者收缩压下降10mmHg，
高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量，持续滴注24~48h。注意：耐药性的产生和预防
二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3
~4次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30?g/min，剂量范围2~7mg/h单硝酸异
山梨酯口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山苏，长
效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）
（3）钙拮抗剂非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽，合贝爽
30mg,3次/日90mg,1次/日
静脉：10mg，5~15?g/kg/min，滴注时间<48h2
.维拉帕米：异搏定，缓释异搏定
80~120mg，3次/日90mg，3次/日（4）ACEI或
ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普
利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦禁忌
症AMI急性期动脉收缩压<90mmHg严重肾功能衰竭（血肌酐>265?mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、
哺乳妇女冠脉造影是诊断冠心病的金指标冠状动脉造影冠心病的冠脉造影表现冠脉造影适应证（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，
临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象
者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，Ｔ
波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准
确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。冠脉造影适应证（二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行P
TCA和CABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：⑴发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时
以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。⑵急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治
疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。⑶梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者
。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为TIMI血流0～Ⅱ级，应进行
PCI治疗。冠脉造影适应证陈旧性心肌梗死⑴新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTC
A或CABG术。⑵陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。PTCA及CA
BG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应
进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。(PercutaneousCoronaryIntervention，P
CI)冠心病介入治疗的过程介入手术所用的支架药物洗脱支架CypherTaxusEndeavorXienceVre
soluteFirebird银艺ExcellPartner能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺
血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后。ST段
抬高MI：溶栓就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。
症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。转院直接PCI优于就
地溶栓研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42％（P<0.
001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68％（P<0.001），脑卒中显著降低56％（P=0.015）
，各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19％，P=0.08）。联合小剂量纤溶剂和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果可能
更优。经皮穿刺腔内冠状动脉成形术支架置入术旋磨术硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严
重主动脉瓣狭窄低血压(收缩压<90mmHg)西地那非等PDE5抑制剂24小时内通过特制的冠状动脉造影导管注
入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。冠状动脉造影和介入治疗将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影冠
心病介入治疗球囊扩张支架置入PCI术前与术后对比术前术后Anti-inflammationAnti-pr
oliferation血管介入治疗里程碑药物涂层支架（DES）ST段抬高MI：再灌注治疗时间就是心肌！时间就是
生命！使闭塞的冠脉迅速再通越早越好,应争分夺秒！溶栓治疗或急诊介入治疗＜3小时两者疗效无显著性差异
急诊介入治疗≥3小时急诊介入优于溶栓急诊介入治疗或转院急诊介入治疗3~12小时ACC/
AHA2004年急性心肌梗死治疗指南治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗合理膳食一、每天喝一袋奶
；二、主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼
虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。
注意：限盐，<6克/日；限酒；足量矿物质。“四低
、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；<70mg/dl(1.8mmol/L)<
100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：<70mg/dl(1.8mmol/L)LDL-C目标?70mg/dl
(1.8mmol/L)?100mg/dl(2.6mmol/L)开始生活方式治疗?70m
g/dl(1.8mmol/L)?100mg/dl(2.6mmol/L)考虑药物治疗CHD极高危
CHD或CHD等危症（10年风险>20%）风险类别Imdur-0007-5冠脉痉挛钙拮抗剂冠脉狭窄β受
体阻滞剂硝酸酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛RightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置血液ST段抬高ACS(STEMI)无ST段抬高ACS急性冠状动脉综合征（ACS）NSTEMI不稳定型心绞痛NQMIQ波MICK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation急性冠脉综合征（ACS）发生机制:斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成心肌梗死Triggersofplaquerupture心肌梗死(myocardialinfarction，MI）临床表现心肌梗死(myocardialinfarction，MI）心肌梗死(myocardialinfarction，MI）心肌梗死(myocardialinfarction，MI）症状3、胃肠道疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）心肌梗死(myocardialinfarction，MI）心肌梗死(myocardialinfarction，MI）心肌梗死(myocardialinfarction，MI）心肌梗死(myocardialinfarction，MI） |
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